**ANEMIAS ASOCIADAS A OTRAS ENFERMEDADES/ANEMIAS SECUNDARIAS/ANEMIA DE PROCESO CRÓNICO

1.CarácterÍSTICAS CLÍNICAS:1. FRECUENCIA:

la más alta junto con la anemia ferropénica (muy imp dx diferencial). 

2. ANEMIA MODERADA: Hb entre 8gr/dl y 11gr/dl

(por debajo de 8gr/dl es muy difícil que se trate de una anemia de proceso crónico). 

3. ANALÍTICA:

No hay alteraciones específicas para el diagnóstico.Vemos la Hb y el resto de datos están dentro de los rangos de normalidad (VCM normal, leucocitos normales, plaquetas normales). 

4. SÍNTOMAS CLÍNICOS ANÉMICOS:

mínimos y bien tolerados. El organismo se ha adaptado a la anemia y por tanto las manifestaciones clínicas son mínimas. 

5. ENFERMEDAD CRÓNICA ASOCIADA:

(a veces sin diagnosticar). Se trata de anemia que no sabemos filiar muy bien, su carácterística más importante es la asociación a otras enfermedades de proceso crónico.

2.ENFERMEDADES ASOCIADAS: 1

INFECCIONES:

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS:

Autoinmunes (Reumáticas), Enteropatías y Hepatopatías.

3

NEOPLASIAS: Invasión de MÉDULA ÓSEA, no es necesaria la metástasis en la médula para tener anemia. El GRADO DE ANEMIA NO ESTÁ EN RELACIÓN con la INVASIÓN DE MÉDULA.

Puede ser que la anemia venga producida por la neoplasia, pero tb puede ser una anemia secundaria al tto del tumor (secundaria a quimioterapia).

4.OTRAS:

 Insuficiencia cardiaca, Diabetes y Trombosis.

3.PATOGENIA

1.ATRAPAMIENTO DE HIERRO:

En los depósitos se debe a la acción de la HEPCIDINA (que aumenta), cuya producción es estimulada por la sobrecarga de hierro y por CITOCINAS INFLAMATORIAS (IL-6), que impide la salida de hierro almacenado en los macrófagos titulares actuando sobre la FERROPORTINA. La HEPCIDINA actúa INACTIVANDO la FERROPORTINA de la Mb Basolateral del Eritrocito. Y así, el Hierro NO pasa a la circulación y se Elimina con el recambio de la mucosa intestinal. La HEPCIDINA REGULA (la ABSORCIÓN DE HIERRO y la LIBERACIÓN DE HIERRO ALMACENADO sobretodo en los Macrófagos, este hierro se libera a la circulación también a través de la Ferroportina, proceso que también será bloqueado). 

2.DISMINUCIÓN ERITROPOYESIS: Citoquinas como (IL-1, IL6,

IFN-α / ϒ, TNF) son inflamatorias y en muchas enfermedades están aumentadas y actúan sobre la EPO no dejándola actuar. Otra forma de actuación de estas citoquinas inflamatorias es afectando a las Unidades Formadoras de Colonias Eritroblásticas, bloqueándolas para que la EPO no pueda actuar sobre ellas y por tanto tpoco se producen células sanguíneas.

3.HEMÓLISIS:

Eritrofagocitosis. Se produce rotura de eritroblastos en la médula ósea y por tanto hay un cuadro de destrucción de hematíes.

4.DIAGNÓSTICO

-Hb MAYOR de 8gr/dl, si es menor se descarta. -Sideremia Baja. -Transferrina Normal o Baja. -Ferritina Elevada (IMPORTANTE). -Receptores de Transferrina Normales o Bajos. -Saturación de Transferrina Alta, puesto que si la Transferrina es Baja y la Ferritina Alta, esto causa una gran saturación de la primera. -VCM y EPO Normales o algo Disminuidas pero SIN valor Dx.  || 

*DIAGNÓSITCO DIFERENCIAL

1.La ferritina será el valor más importante para hacer el dx diferencial con la anemia ferropénica. En anemia ferropénica estará baja!!. Si vemos ferritina alta, tendremos que estudiar la saturación de la transferrina, en anemia ferropénica será baja y en la anemia de proceso crónico estará normal o alta!!

|| 2. La anemia de proceso crónico también puede encontrarse unida a Ferropenia!!! Y en estos casos encontraremos una Saturación de transferrina disminuida!!!!. Aquí la ferritina no nos servirá para hacer dx ya que estará aumentada por el proceso crónico y por infecciones o procesos agudos que sufra elpte. Es el único caso de anemia de proceso crónico en el que el primer tto será Fe.
|| 3.Si hay duda entre Anemia Proceso Crónico y Síndrome Mielodisplásico, hacemos una extensión de M.O. Y hacemos tinción con Fe, vemos la médula con depósitos de Fe. 5.TRATAMIENTO:
 

1

Tto de la enfermedad asociada

Sobretodo en las Infecciosas. 

2

Ninguno

Cuando clínica/ la anemia está bien tolerada y  no hay ningún dato de que vaya a mejorar el proceso patológico.

3

Administración deEPO rH

En pacientes con EPO baja o Normal.Tto de prueba durante dos semanas y determinar Hb a las 2 semanas. Si el tto es efectivo continuamos con él, sino, lo retiramos.

4

Administración de Hierro

SÓLO cuando PRESENTE FERROPENIA o con EPO. Como norma general nunca pondremos Fe en tto de anemias de proceso crónico. 

5

Transfusión

Su indicación queda estrictamente reducida a cuando clínicamente sea necesaria. ||

**ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

1.CONCEPTO:1

Síntesis

DNA:

 En las anemias megaloblásticas hay un déficit de síntesis de DNA y por tanto afectará a todas las células. Aparece anemia porque las células hematológicas son las que tienen mayor velocidad de regeneración.

2.Asincronía núcleo – citoplasma:

 Cuando la síntesis de DNA es deficitaria, se produce un núcleo muy pequeño pq no hay división celular, mientras que el citoplasma tendrá un desarrollo normal e irá madurando. Esto se traduce una diferencia en la etapa de maduración entre núcleo y citoplasma.

3.Macrocitosis:

 Las células, al no dividirse, irán aumentando su tamaño y por ello aparecerá. Macrocitosis de células de la serie roja. 

4.Leucopenia:

 Todas las series se verán afectadas y aparecerá leucopenia.

5.Trombocitopenia:

 También aparecerá trombocitopenia, pero será menos llamativa que la anemia.  

6.Todas las serie

2.FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA B12 / ÁCIDO FÓLICO:

1.Vitamina B12:

es de origen exógeno (ANIMAL)
Exclusivamente, los requerimientos diarios son muy pequeños y desde que dejamos de ingerirla hasta que se agotan todos los depósitos y aparece la anemia pasan alrededor de 3 AÑOS.

2

Ácido Fólico:

de origen VEGETAL exógeno, sus requerimientos también son pequeños pero mayores que los de vitamina B12. Sus depósitos se agotan en 3 MESES.

*METABOLISMO VIT.B12 Y ÁCIDO FÓLICO

La vit. B12 es imprescindible para el metabolismo del ácido fólico, por lo que un déficit de B12 puede condicionar un déficit de Ác. Fólico. La B12 interviene en el metabolismo de la homocisteína que intervienen con la metionina y si este metabolismo no es correcto pueden aparecer fenómenos trombóticos. B12 y Fólico pasan  a tubo digestivo, en la saliva hay prot R que ya interviene en su desintegración. El Factor Intrínseco será imprescindible para la absorción de la vitamina B12, la vitamina unida al FI llega a la porción final del íleón donde hay unos receptores específicos que contienen Cubulina y aquí es donde se absorben. Ojo!!!! Si hay una resección intestinal a nivel de íleón habrá déficit de V. B12.
  El Ácido fólico se absorbe a nivel de duodeno – Yeyuno (igual que el Fe). 

*DÉFICIT DE B12 Y FÓLICO: CAUSAS: *VITAMINA B12:

Anemia perniciosa (causa más frecuente). – Gastrectomía. -Dieta vegetariana. -Déficit de transcobalamina (muy raro).

* ÁC.FÓLICO:

Dieta (ojo!!

Vegetales excesivamente cocinados

. – Hiperconsumo.- Pérdida excesiva (hemodiálisis, ICC).

* VIT B12 y ÁC. FÓLICO:

Malabsorción: * Sprue / enfermedad inflamatoria. *Resección / Parásitos. *Fármacos. – Embarazo. – Hipertiroidismo. – Hemólisis. 

1.ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE VIT B12 (POR DEBAJO DE 100pg/ml) (ANEMIA PERNICIOSA):

(No todas las anemias por déficit de vitamina B12 son perniciosas, pero  sí todas las anemias por déficit de vit. B12 son megaloblásticas)
. Se trata de una enfermedad de etiología autoinmune.
  En las enfermedades autoinmunes, los autoanticuerpos nunca se producen frente a un solo tipo de células, sino que afectan a más de una especie celular. Existen Ac anti F.I. En el 50-70% de los casos y Ac anti Cél. Parietales en el 80% de los casos.

MUY IMP!!!

Los Ac anti cél. Parietales aparecen más frecuentemente que los Ac anti F.I, pero éstos son mucho más específicos

!!! Siempre que veamos Ac anti-FI + siempre será una anemia perniciosa, mientras que los Ac anti-Cél Parietales pueden aparecer en otras patologías. *CLÍNICA:–
Edad (60años).  –
Sexo (femenino). –
Síndrome anémico con Tolerancia (Astenia, Palidez, Hipotensión, Taquicardia…). – En PIEL y MUCOSAS:

A) Subictericia (Fundamental para el Dx):

coloración amarillenta-verdosa de las mucosas por aumento de la Bilirrubina (directa o indirecta) debido a un aumento de la ruptura de hematíes.

GRADO LEVE DE ICTERICIA

Mirar conjuntiva y esclerótica.

B) Glositis

lengua depapilada, lisa, inflamada. –

ALTERACIONES DIGESTIVAS

A) Digestiones pesadas, estreñimiento o cuadros diarreicos, hinchazón de tripa (muy inespecífico)

B) Gastritis atrófica.-ALTERACIONES NEUROLÓGICAS:

(fundamental para el diagnóstico):

 hay una desmielinización de cordones posteriores y laterales. Y aparecen Mielosis Funicular y Locura Megaloblástica (fluctuaciones de comportamiento causadas por el déficit de vitamina B12).

*DIAGNÓSTICO

1.HEMOGRAMA: -HB (Muy Baja- 6-7gr/dL). –

VCM:

(Muy Elevado, hay Macrocitosis (Mayor de 100fL). –

ADE (curva de distribución):

ALTA. .RETICULOCITOS:

 
Bajos, por la falta de B12 que causa Anemia Arregenerativa, puesto que hay fallos en la síntesis de ADN. -LEUCOPENIA: Baja (hipersegmentación). Como se sintetiza poco DNA habrá pocas mitosis, los neutrófilos se hacen “muy viejos” y estarán hipersegmentados. **Si ves 4/5 neutrófilos con muchos núcleos (hipersegmentados), sospecha anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. –
TROMBOPENIA: Baja. – LDH(lactasadeshidrogenasa) indica daño celular inespecífico. No siempre que esté alta indicará anemia perniciosa. – Si hay anemia perniciosa estará elevada. -BILIRRUBINA: Alta. -HAPTOGLOBINA
Capta la hemoglobina libre y la lleva al macrófago para que no produzca daño celular.  Siempre que exista una destrucción de hematíes, la haptoglobina estará disminuida porque tiene que transportar la Hb de los hematíes rotos hasta los macrófagos.

2

ASPIRADO DE M.O:

Serie Roja Aumentada, Macrocitosis y Anomalías Morfológicas de Maduración (células inmaduras).
3.GASTROSCOPIA Y BIOPSIA(atrofia gástrica).
4.Ac ANTI FI(muy específicos)
.
5.Ac ANTI CÉLULAS PARIETALES(inespecíficos).

*TRATAMIENTO

-VITB12 IM (INICIO:
1000 gammas IM/Día/1Semana) (MANTENIMIENTO:
1000 gammas IM/2-3 Meses). Si el déficit de vitamina B12 es por una anemia perniciosa, el tto será crónico (esto ocurrirá en un déficit de Vit B12 tras gastrectomía). Si el déficit es por una dieta insuficiente, cuando se normalice la alimentación, se normalizarán los valores y podrá retirarse el tto.

2.ANEMIA POR DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO (DX: MENOR DE 3mg/ml) PUEDEN APRECER AMBAS: *CLÍNICA / ANALÍTICA(diferencias con la vitamina B12).

– Signos de la enfermedad causal:

La causa más frecuente es la afectación intestinal.

– Anemia y analítica:

Menor alteración que en el déficit de Vit. B12.

– Neurológicos:

NUNCA aparecen en déficit de Ác. Fólico.

*

TRATAMIENTO

-5mg Oral/Día/4meses.

-Ác.Fólico IM

*TTO PROFILÁCTICO

-Hemólisis: 5mg/día. -Embarazo: 0,5-1mg/Día.

**ANEMIAS HEMOLÍTICAS

1.CONCEPTOS PREVIOS:

1.HEMÓLISIS:

 Disminución de la vida media de los eritrocitos. 

En condiciones normales

Vida media hematíes 120 días.
 

Entre 60-120 días

Hemólisis MODERADA.

Menor de 20 días

Hemólisis GRAVE.
La presencia de hemólisis no siempre es diagnóstica de anemia. Si la médula es capaz de producir hematíes como para compensar dicha hemólisis, no habrá anemia. La médula tiene capacidad para sintentizar hasta 8-10 veces más hematíes de los necesarios, en este caso lo que aumentarán serán los reticulocitos, y por tanto, el VCM. En la clínica, la vida media la medimos con el Cromo51. Sacamos hematíes, los marcamos con el cromo, los introducimos de nuevo con el pte y observamos lo que tardan en desaparecer.

La vida media estará alrededor de 30 días

Esta vida media.

2.CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS:

1.CORPUSCULARES (NO SE CURAN):

(hematíe mal formado, en Mb, Enzimas, Hb).

Son CONGÉNITAS, EXCEPTO

Hemoglobinuria paroxística nocturna, es corpuscular y ADQUIRIDA.

2.EXTRACORPUSCULARES (SE CURAN)

(existe un factor externo que destruye el hematíe). Son las INMUNES, INFECCIOSAS, TÓXICAS, MECÁNICAS. Todas son ADQUIRIDAS.

3.INTRAVASCULAR:

 Presenta CLÍNICA AGUDA (ej: transfundir sangre de un grupo equivocado: fiebre, dolor, shock….). Cuando el hematíe se rompe, se queda por un lado la mb del hematíe y por otro la hemoglobina libre (ésta es tóxica y ha de ser fagocitada). Los restos de mb son destruidos por el sistema mononuclear fagocítico, pero si la rotura es masiva, los restos de mb pueden taponar los glomérulos y producir una IRenal Aguda. Para destruir la Hb, la hemoglobina libre es captada por la Haptoglobina (alfa-proteína hepática con 48h de vida media)
, esta uníón es capatada por sistema mononuclear fagocítico para destruirlo.
En una hemólisis, veremos que la Haptoglobina (que normalmente circula libre por la sangre) está disminuida.
Si sigue quedando Hb libre, se transforma en Metahemoglobina que a su vez se separa en Globina y Ferrihem (Protoporfirina con Hiero). La globina va al sist. Mononuclear fagocítico directamente y allí se bloquea. El Ferrihem se une a Hempexina o a la Methemalbúmina y así es destruido. Si la sangre está llena de hemoglobina libre (en situaciones graves como una reacción transfusional) y se rebasan todos los filtros, la Hb irá por orina, aparecerá Hemoglobinuria y Hemosiderinuria, encontraremos una orina en “agua de lavar carne” (ojo!!Imp se elimina hemoglobina, no hematíes!
)

4.EXTRAVASCULAR (SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO

): El primer lugar donde se produce hemólisis es la Médula y en segundo lugar en Bazo. Presenta CLÍNICA CRÓNICA.
El sistema mononuclear fagocítico rompe la Hb en Protoporfirina, Fe y Globina.  La Protoporfirina se transforma en Biliverdina, ésta en bilirrubina Indirecta, luego directa y por úlitmo en Estercobilinógno y Urobilinógeno. Ante hemólisis extravascular encontraremos aumento de la Bb Directa ppalmente pero tb puede aumentar la indirecta. 3.VALORACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO:
 

1.HISTORIA CLÍNICA: 1

EDAD:

 La anemia hemolítica en edad temprana nos lleva a pensar a una anemia congénita (corpuscular)
, mientras que si es un adulto, lo normal es que sea adquirirda (extracorpuscular, especialmente las inmunes!
).

2

ETNIA:

 Las personas de raza blanca padecen con más frecuencia talasemia minor.  Las personas de raza negra sufren más drepanocitosis. 

3.ANTECEDENTES

2.HEMÓLISIS AGUDA:

 Accidente grave con hemólisis masiva.  Fiebre, escalofríos, dolor lumbar, shock, Insuficiencia renal. Cuadro intravascular con repercusiones clíncias graves.

3

HEMÓLISIS CRÓNICA:

Cuadro larvado que puede pasar desapercibido, bien tolerado.  

Solo hay 2 signos (que pueden no aparecer

: ICTERICIA (se observa ppalmente en la esclerótica). Habrá aumento de la Bilirrubina. Y ESPLENOMEGALIA.

4

DATOS DE LABORATORIO: a)Morfología Eritrocítica:

Muy imp mirar la sangre en el microscopio. Vemos hematíes troceados (esquistocitos), Microesferocitos. En la M.O. Veremos una hiperplasia de la serie roja (nunca hacemos punción de M.O!!).

B)Reticulocitos

AUMENTADOS.

C)LDH

Ante ruptura de cualquier célula está aumentada. Indica Citolisis. Es muy inespecífica!!!!. Si está normal, descarta la hemólisis!!!!

D)INTRAVASCULAR

DISMINUYE la Haptoglobina. Puede haber Hemosiderinuria y Siderocitos (células con Hierro).

E)EXTRAVASCULAR

Habrá Bilirrubina Indirecta Aumentada y  se eliminará por Orina en forma de Urobilinógeno.

1.ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES:   El cuerpo desarrollo Ac frente a Ag propios de los eritrocitos

Isoanticuerpo:

Ac que son comunes a una especie (ej: sistema AB0). 

Aloanticuerpo:

Ac variantes dentro de la misma especie, dentro de los isoanticuerpos (ej: Ac anti-A).

Autoanticuerpo:

Ac que fabrica un individuo frente a sus propios Ag. Lo normal es que no existan!! Pero su presencia no indica obligatoriamente enfermedad. 

– Autoanticuerpos calientes:

  Los podemos detectar porque reaccionan a 37º C, que es la temperatura normal. Tb recibe el nombre de Incompleto,se une al Ag pero no fija al complemento, por lo tanto no destruye la céula.  En este caso la célula se romperá en el Sistema Mononuclear Fagocítico y por tanto dará lugar a una Anemia Hemolítica Extravascular. Estos Ac son mayoritariamente IgG (atraviesan la placenta y por tanto pueden dañar al feto).

– Auntoanticuerpos fríos o Crioaglutininas (no siempre que haya habrá A.Hemolítica):

 Los que reaccionan a temeraturas inferiores a 37º C. Entre 4 y 20ºC. A temperatura corporal normal no producirá reacción. Tb reciben el nombre de Completos, ya que se unen al Ag y fijan el complemento, por lo tanto destruyen la célula. Como la célula se rompe en el momento de la uníón, dará lugar a una Anemia Hemolítica Intravascular. Son mayoritariamente IgM (no atraviesan la placenta y por tanto no pueden dañar al feto).

**

TEST DE COOMBS: 1-

DIRECTO:

Se hace sólo con eritrocitos del paciente. Buscamos si hay AutoAc pegados a los hematíes. Del tubo de analítica sanguínea extraemos los hematíes, añadimos suero de coombs (contiene Ac frente Ac), los mantenemos a 37ºC y lo que vemos en microscopio es una aglutinación.

Esto significa TEST DE COOMS DIRECTO +. 2.INDIRECTO:

  Se hace sólo con plasma del pte. Buscamos si hay AutoAc en el plasma. Centrifugamos la sangre y obtenemos el plasma. Añadimos hematíes normales (Rh+), si los autoAc que están en el plasma son frente a los hematíes se fijarán a ellos. A partir de aquí procedemos como en el Coombs indirecto. Si aglutinan significará TEST DE COOMBS INDIRECTO +. 1.1.ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES:
 

*ETIOLOGÍA:

Idiopática 20-30%,Síndromes Linfoproliferativos, Autoinmunes, Conecivopatías, Neoplasias, Viriasis.  

*CLÍNICA:

Mujeres >40 años. -Extravascular. – Aguda / Crónica (hepatomegalia 50%). Sdme de Evans (asocia anemia hemolítica + trombopenia).

*

DIAGNÓSTICO:

Paciente presenta carácterística de un Síndrome Hemolítico, para saber si es Autoinmune hacer TEST DE COOMS: DIRECTO (95%+) e INDIRECTO (AntI IgG/anti C3). Si sale POSITIVO A.H.AUTOINMUNE.
 

*TRATAMIENTO:

1. CORTICOIDES (PREDNISONA):

1-2mg/Kg/día (ojo!!! Producen inmunosupresión, por lo que habrá que hacer controles).Durante máximo 3 semanas. – valorar tto (CON TEST DE COOMBS) a las 3semanas y lo retiramos.

-TIPO DE RESPUESTA

*A los 10 días, Test de Coombs negativo:

disminuir la dosis de corticoide (ojo!! El tto con corticoides no se puede retirar bruscamente, hay que disminuirla progresivamente).

*Coombs +:

no hay respuesta. 

*Respuesta dosis dependiente

Ponemos tto, hacemos coombs a los 10 días, disminuimos la dosis y en el siguiente control vemos que el test de coombs se positiviza de nuevo. En este caso, aumentamos de nuevo la dosis y pasamos a la segunda opción de tratamiento.

2. ESPLENECTOMÍA:

Suele hacerse en la mayoría de los casos. Se realiza en cuanto se puede. Está indicada siempre, excepto en menores de 6 años. Previamente a la esplenectomía hay que administrar una vacuna para profilaxis antineumocócica. 

3. INMUNOGLOBULINAS:

Si administramos Ig, bloquea el Sistema Mononuclear Fagocíto y evitamos la formación de AutoAc.  Ig IV 1gr/Kg/2 días ó 0,4gr/Kg/5 días. ES UN TTO CARO.

4. TTOS. PARA PTES RESISTENTES:

Azatioprina, Ciclofosfamida, Rituximab.

1.2.ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES POR FÁRMACOS:

1.ADSORCIÓN (HAPTENO)

Sobre el Hematíe se deposita el Fármaco (Penicilina, Eritromicina o Cefalosporinas)
Se desencadena reacción Autoinmune (mediada por IgG)
Y esto produce la Hemolisis (CLÍNICA EXTRAVASCULAR)
.

2.FÁRMACO/ ANTIFÁRMACO/COMPLEJO INMUNE/ESPECTADOR INOCENTE:

El Fármaco (Paracetamol, Antidiabéticos y AAS)
Se une activamente a proteínas plasma´ticas y a las proteínas de mb del hematíe,  y funciona como un Ag generando respuesta autoinmue y Hemólisis (mediada por IgM)
, se activa el complemento (Clínica INTRAVASCULAR)
.

3.AUTOANTICUERPO:

 El sistema inmune crea Autoanticuerpos contra los Ag del Hematíe y el Fármaco (Alfa-Metildopa, Hidontoinas o Cimetidina)
Estimula al S.Inmune para que produzca estos Autoanticuerpos.

**APLASIA MEDULAR (AGRANULOCITOSIS

:

*CONCEPTO APLASIA/INSUFICIENCIA MEDULAR

Se caracteriza por la desaparición total (aplasia grave) o parcial (aplasia moderada) de los precursores hematopoyéticos en la médula ósea, lo que da lugar a una pancitopenia en la sangre periférica (con la triada clásica de sdme anémico, infeccioso y hemorrágico). En la M.O. Se produce una desaparición de tejido hematopoyético, que es sustituido por grasa, dando lugar a pancitopenia periférica (anemia, leucopenia y trombocitopenia). 

*I.MEDULAR CUANTITATIVA

Hay déficit celular.

*I.MEDULAR CUALITATIVA

Hay déficit en la Maduración Celular.  

1

APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA(siempre cuantitativa. Vemos médula llena de grasa, sin elementoes hematopoyéticos)
.

1

ETIOLOGÍA:

50% Idiopáticas (son las más importantes y frecuentes). Radiaciones, Inmunológicas (lupus, timoma), Infecciosas (Parvovirus B19, VHC), Fármacos (AINES,Corticoides, Atb), Tóxicos Ambientales (Benzol, Insecticidas), Metabólicas (Pancreatitis, Embarazo).

2

PREVALENCIA:

Su incidencia anual se sitúa en 2-5 casos por millón de habitantes. Existen dos picos, a los 30 y a los 60 años. 3.CLÍNICA: *CRÓNICA:
Aparece en meses e incluso años. Da síntomas de anemia crónica (Pancitopenia, Leucopenia). *AGUDA:
Se desarrolla en pocos días. Acude con anemia muy Grave, Infección muy grave y/o Hemorragias muy graves.

*

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Exploración del bazo (búsqueda de esplenomegalia)
, cuando hay esplenomegalia el bazo sobresale por debajo de la arcada costal, (el bazo normal no se palpa). Si hay esplenomegalia, hay que sospechar que no existe aplasia medular, sino que el bazo está destruyendo todas las células sanguíneas. 4.DIAGNÓSTICO:

-ANÁLISIS DE SANGRE PERIFÉRICA:

 1.PANCITOPENIA: Anemia (Hb Baja o muy baja), Leucopenia, Trombocitopenia, Reticulocitos (MUY BAJOS), VCM (Normal), Hematocrito Bajo

– MÉDULA ÓSEA:

– BIOPSIA (para saber si es APLASIA)

(vemos la estructura de la médula).  Con el aspirado medular podemos ver células sueltas o no, pero no sabemos cuál es la estructura real de la médula. Vemos trabéculas de hueso y la médula llena de grasa, algunas células sueltas, la mayoría de las cuales serán linfocitos (casi siempre hay un componente autoinmune que ha ayudado a la destrucción de las células sanguíneas).

– RESONANCIA:

 Se utiliza en los inicios, para evitar la biopsia.

5

CRITERIOS DE GRAVEDAD: 1.APLASIA GRAVE (Cuando se dan 2 Criterios + MO) : Menos de 500 Granulocitos/mm3 (Agranulocitosis), Plaquetas por debajo de 20 mil/mm3, Reticulocitos Inferiores al 1% + Anemia y en Médula Ósea Celularidad Global Inferior al 25%. 2.APLASIA MUY GRAVE: Granulocitos Menor de 200 + 1 Criterio. 6.

TRATAMIENTO:

En función del grado de gravedad. 

-ETIOLÓGICO:

 Suprimir la causa siempre que se pueda (ya que el 50% esidiopática). Si es por causa de un fármaco, radiaciones, infección… 

-TTO DE SOPORTE:

Consiste en corregir los efectos de la anemia, lecupenia y trombocitopenia.  En caso de infección no esperaremos al resultado del hemocultivo, iniciaremos la antibioterapia lo más precozmente posible. Tratar una anemia que sea grave, una infección…… 

-TTO ESPECÍFICO: 1.APLASIA GRAVE:

1. Trasplante de médula ósea:

Menor de 45 años. * HLA: pariente compatible. 

2. Si no se cumplen criterios de trasplante:

Globulina antitimocítica (ATG). * Globulina antileucocítica (ALG). *Ciclosprina A. Actúan afectando al sistema inmune impidiendo que destruya sus células sanguíneas.
2.

APLASIA MODERADA:

1. Soporte

2. Factores estimulantes de crecimiento (CSF). 2.NEUTROPENIA:

*Lecopenia:

dsiminución del recuento leucocitario (Normal 5.000-10.000 totales). 

*Granulocitopenia:

hay una fracción de los leucocitos que están por debajo de lo normal. Serán los Granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos). 

*Neutropenia:

dentro de los granulocitos, existe disminución de los neutrófilos. 

En la práctica, estos tres nombres se utilizan como sinónimos. Lo que nos interesa clínicamente es la neutropenia, ya que es lo que nos dará infección.

-LEVE:

1500-1000. 

-MODERADA:

1000-500.

-GRAVE:

Agranulocitosis<500.>500.>
1.

CLASIFICACIÓN: 1-

ADQUIRIDAS:

 
1.1. DIAGNÓSTICO SENCILLO(secundarias):-

Fármacos

Infecciones (BACTERIANA:
 Fiebre Tifoidea, durante la infección o inmediata/ después.

VÍRICA

Por producción de AutoAc, aparecerá semanas después de la infección vírica). –

Hiperesplenismo. – Conectivopatías. – Endocrino/Carenciales. – Alteración del pool marginal

Los neutrófilos en la sangre circulan en dos flujos, uno pegado a las paredes, y otro circulando por el centro. En el sujeto normal, un 50% serán pool circulante (por el centro del vaso) y un 50% pool marginal (pegado a las paredes). Cuando hacemos una extracción de sangre, estudiamos el pool circulante.Si existe una alteración de los porcentajes (ej: pool circulante 20% y pool marginal 80%), nos aparecerá una neutropenia. Para conocer si la neutropenia es debida a una alteración del pool marginal, inyectamos corticoides a altas dosis, éstos hacen que se despeguen todos los neutrófilos de la pared, repetimos la analítica a las 5 horas y vemos que los neutrófilos se han normalizado.

1.2.IDIOPÁTICAS:

Neutropenia crónica idiopática.
– Neutropenia autoinmune. 2-

CONGÉNITAS (muy raras

: –
Neutropenia cíclica (ej: asociada al ciclo menstrual).  –
Agranulocitosis infantil (sdme de Kostman.

3.AGRANULOCITOSIS POR FÁRMACOS:

1

CLÍNICA:

Fiebre/ infección grave,
-Úlceras mucosas (paladar, encías…): necróticas, sin pus. Son úlceras en sacabocados (en otras infecciones están hiperémicas, con pus….). Aparecen así porque hay leucopenia. –

Neutropenia. 2.DIAGNÓSTICO: -Hemograma:

Neutropenia (<500>500>^3). 

– M.O.:

serie granulocítica disminuida. Se hace Aspirado de M.O, vemos toda la médula normal excepto la serie granulocítica. 

– SIGNOS DE BUEN PRONÓSTICO:

Monocitos en Sangre Periférica. * Promielocitos en MO. 

3.CAUSAS:

Antitioideos, Antibióticos, Aminosalicilatos, Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Antagonistas –H2 (aines), Antirreumáticos y Citostáticos.

4

TRATAMIENTO:

1. Suspensión de tratamientos previos. 
2.Aislamiento (gran riesgo de infección. Respiratorio y Lavado de manos!!).  
3.Antibióticos (cefalosporina de 3ª generación + Aminoglucósido).
4.Antifúngicos. 
5.CSF (Factores estimulantes de células granulocíticas).

**SÍNDROME MIELODISPLÁSICOS (SMD

:

1

CONCEPTO:

Anemia refractaria (no responde a tto). –
Prelucemia(muchos de estos casos terminan desarrollando una leucemia)
. –
Dishemopoyesis (la hematopoyesis funciona mal, anomalías morfológicas y de maduración). –
Aplasia con médula rica (vemos la médula llena de células pero en la sangre periférica observamos pancitopenia. Existe Mielopoyesis ineficaz con incremento de apoptosis). –
Alteración a nivel de la célula stem, de carácter clonal adquirido. Hay alteraciones del ADN: mutación clonal, por lo que hay un aumento de proliferación, pero también un aumento de apoptosis.  Aumento de proliferación. Aumento de apoptosis.

Médula rica /dishematopoyesis+citopenia periférica + crónica/acelerada + resistencia al tto+ Alteraciones citogenéticas

2.CLÍNICA:–
Edad >60 años  (en ptes más jóvenes peor pronóstico!!). Anemia (Síntoma Guía), Infección y Hemorragia. 

3.MORFOLOGÍA Y CITOGENÉTICA:

En sangre periférica se observa una anemia normocrómica con VCM normal o alto (dd con anemia megaloblástica), descenso de reticulocitos, leucocitos y plaquetas o cualquier combinación de estas citopenias. 

En M.O

Hay dismielopoyesis. || Lo fundamental para el desarrollo es el estudio morfológico de la sangre y de la médula ósea (mediante aspirado que informe del porcentaje de blastos) y un Estudio citogenético. De forma complementaria se hará una Biopsia.|| Hay alteración en la forma de todas las series:

-Disgranulopoyesis:

Leucocitos Anómalos, en el que los Neutrófilos aparecen sin segmentarse ya maduros.

-Distrombopoyesis

Alteración en el Tamaño o Megatrombocitos o bien Plaquetas Anormales en Forma. –

Diseritriopoyesis

Eritrocitos Anormales, Aumentados de Tamaño o Macrocitos o bien Hematíes con Restos Nucleares. 

-ALIP (distribución anormal de los progenitories hematopoyéticos

Cuando miramos la médula, en condiciones normales, si hacemos un corte la veremos con algunas vacuolas grasas y el resto lleno de células formadoras pegadas al hueso, paratrabeculares,mientras que  cuando hay un ALIP vemos las células progenitoras por el centro distribuidas irregularmente). Se trata de agrupacioens de blastos mieloides en la regioenintratrabecular.

-CFU (Unidades formadoras de colonias

Si las cultivamos, darán patrones de crecimiento irregulares. || Se realizan estudios moleculares para saber si el pronóstico es favorable o desfavorable:

-Favorables

Y, Del (5q), del (20q).  

-Desfavorables

>3 anomalías, anomalías Cr 7.

-Intermedias

Otras anomalías.

4.TRATAMIENTO:1.BAJO RIESGO:

 Tto poco agresivo, intentar que responda a factores del organismo. -EPO. -CSF-G ( factor estimulante de colonias granulocíticas). -En la delección 5q: macrocitosis y trombocitosis. Damos Lenalidomida. Además, haremos siempre tto de soporte–
Hematíes- Plaquetas.- Atb. 

2

ALTO RIESGO(escasa esperanza de vida, máximo 2 años) – Transplante MO (TMO): HLA compatible y pte<65 años.=””>65> -Azacitidina (está dando muy buenos resultados).  -Decitabina.

**LEUCEMIAS LINFOIDES CRÓNICAS/SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO: 1.CONCEPTO:

El Sistema Linfoide son los LINFOCTIOS y todos sus añadidos y se encuentra mayoritariamente en:

1.SANGRE PERIFÉRICA:

Linfocitos T: 80% – Linfocitos B: 15% -Linfocitos NK: 5%.

2.M.O: Hay un 10 % de linfocitos y son casi todos tipo B

3

CONDUCTO TORÁCICO:

T: 90% (aquí están casi todos los linfocitos de tipo T)
. 

4

GANGLIOS Y BAZO

B: 50%. – T: 40%.

*LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA:

(cáncer linfático), se acumulan muchos linfocitos que se van produciendo y no se mueren, se quedan almacenados en la fase celular G0 porque hay alt de las protapoptóticas y antiapoptóticas BCL-2 (+) y BCL-X (-).
En la superficie de los linfocitos veremos los receptores S Ig (inmunoglobulinas de superficie)
monoclonales (todos los receptores son del mismo tipo). Se trata de neoplasias linfoides B, se forma por linfocitos B.
Es B crónica, se trata de linfocitos B maduros, de células maduras y totalmente normales. Si miramos los marcadores celulares veremos la alteración, además de los marcadores normales (CD19, CD20,CD21, CD23)
Marcará tb CD5 (típico de Linfocitos T).
En cuanto a las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas de superficie (sIg) expresa débilmente Kappa o Lambda (pero nunca las dos), éste se trata de un Marcador de Monoclonalidad.
La expresión de Ag de superficie ZAP-70 y CD38 se ha asociado a formas no mutadas de la enfermedad y por tanto, a un peor pronóstico. 

*MARCADORES NORMALES: B (CD19, CD20, CD21, CD23, CD24); T(CD3, CD5, CD4, CD8); NK (CD16, CD56)

2.CLÍNICA:

*MÉDICO GENERAL: 1. ASINTOMÁTICO(70%).

2. SINTOMÁTICO:

Astenia, Adenopatías (múltiples, distribuidas por todo el cuerpo de forma simétrica, de pequeño tamaño, Infecciones (inespecíficas).

*EXPLORACIÓN FÍSICA:

Adenopatías (muy frecuente). –
Esplenomegalia (en estadíos avanzados) 20% de los casos.

3.DIAGNÓSTICO

*CRITERIOS

:

1

LINFOCITOSIS MANTENIDA:

MAYOR DE  5.000 /mm³ de forma mantenida

. 2

INMUNOFENOTIPO B(CD19, CD20)
+ CD5(típico de Linfocitos T) (IMPRESCINDIBLE) 

3

M.O.> 30% linfocitos

B (normal 10%)y/o BIOPSIA compatible.

4.Linfocitosis B monoclonal sin adenopatías. 5.Linfoma linfocítico bien diferenciado con adenopatías. ||

-1.LEUCOCITOSIS

Muy elevada!!!! 

2.LINFOCITOSIS

Linfocitos muy Grandes y Maduros (aparente/ Normales). Se ven SOMBRAS DE GUMPRECHT (vemos gran cantidad de manchas en los linfocitos y son los núcleos que se han roto, ya que estos linfocitos son mucho más frágiles. Vemos manchas teñidas con el mismo color que los núcleos pero que no tienen forma de nada. Son carácterísticas del frotis de las leucemias linfoides.

3.ESTUDIO M.O. (BIOPSIA):

En condiciones normales Linf B 10%, aquí habrá >30%.
  Hay 3 patrones (de Mejor a Peor Pronóstico): 

-Nodular:

vemos grupos muy delimitados de linfocitos.

-Intersticial:

mezclados con el resto de células.

-Difuso:

toda la médula llena de Linfocitos B.

4.HIPOGAMMAGLOBULINEMIA

Se producirán linfoticitos de un mismo tipo y además, desaparecerán las otras variedades porque se anulan las demás.
5.MUTACIONES IgV_H (50%: Pronóstico +).
6.AUMENTO DE LDH (no nos sirve para hacer diagnóstico).

7.AUMENTO DE BETA-2-MICROGLOBULINA

Útil para la evolución, en todas las enfermedades linfoides la miraremos porque nos dice el nivel de proliferación celular. Cuanto más alta, más proliferación.

8.CITOGENÉTICA

Delección del 13, 11, 17 y Trisomía 12).

9.GAMMAPATÍA MONOCLONAL

Habrá Kappa o Lambda. || 4.COMPLICACIONES: 1.INFECCIONES:
Son la primera causa de morbimortalidad.
Suelen ser infecciones recurrentes favorecidas por la hipogammaglobulinemia y por otras alteraciones inmunitarias.
Las más frecuentes son las neumonías bacterianas, aunque tb es frecuente la infección por virus de herpes zóster. 
Infecciones que pueden aparecer en cualquier sujeto, pero que tienen unas carácterísticas especiales:
* Son muy frecuentes (a pesar de tener tantos linfocitos, tienen una alteración del sistema linfático, las Ig están bajas. Sistema inmune deprimido).  *Son infecciones bacterianas o víricas que progresan rápidamente. *Hay que instaurar antibioterapia precozmente, sin esperar a saber si el cuadro es vírico o bacteriano.

2.AHA (ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE):

Ante la sospecha (anemia, ictericia, Bb elevada), habrá que enviarle al hematólogo. Se tratará igual que la Anemia Hemolítica Autoinmune en ptes sin sdmelinfoproliferativo crónico, CON PREDNISONA. 3.AHA + TA (TROMBOPENIA AUTOINMUNE) = SÍNDROME DE EVANS. 4.TRANSFORMACIOÓN A SÍNDROME DE RICHTER:
linfoma linfoblástico. Linfoma B de células grandes, 5- 10%.  Desaparecen los linfocitos de la sangre periférica y veremos un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos. || 5.ESTADÍOS:

1.CLASIFICACIÓN Raí

0.LINFOCITOSIS.

I:

+ ADENOPATÍAS.

II

+VISCEROMEGALIAS.

III:

+ANEMIA.

IV

+TROMBOPENIA.

2.CLASIFICACIÓN BINET

Estadio A

2 o Menos áreas Ganglionares afectadas.

Estadio B

3 o más Áreas Ganglionares afectadas.

Estadio C

Anemia y/o Trombocitopenia.

6.TRATAMIENTO:

1.ABSTENCIÓN:

En personas mayores y asintomáticas (en estadío A o 0), lo más correcto es no hacer nada (representan el 80% de los casos).
2. FLUDARABINA /CICLOFOSFAMIDA(las dos juntas)
: En mayores de 70 años se dará Clorambucilo (menos agresivo).
3.En todos los ttos estarán presentes los corticoides (PREDNISONA).
Efecto potente inmunosupresor y mata a los linfocitos. 

4.Ac MONOCLONALES ANTILINFOCÍTICOS:

Rituximab (anti-CD-20)
.
-Campath 1H (anti-CD52)
. Útil en las formas no adenopáticas y en la LLC con alteraciones del gen P53.
 -CHOP (en investigación hay sistemas de Transplante de factores hematopoyéticos)
.

6. SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS (SMPC)

CONCEPTO: CarácterÍSTICAS COMUNES (NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS)

            Bajo este nombre se incluyen cuatro enfermedades que tienen en común el origen en la célulaStem, la proliferación de las líneas hematopoyéticas mieloides (mieloproliferación), los límites imprecisos entre una enfermedad y otra y  su posible evolución hacia una leucemia aguda.

LMC:

Leucemia mieloide crónica (la serie predominantemente afectada es la granulocítica)

P.V.:

Policitemia vera. (Se afecta ppalmente la serie eritroide)

M.M.:

Mielofibrosis primaria (metaplasia mieloide angiogénica) (Predomina la fibrosis medular)

T.E.:

Trombocitemia esencial. (La serie afectada será la plaquetar)

            Signos y síntomas comunes que se presentan juntos y se dan en diferentes entidades. Constituyen el síndrome mieloproliferativo crónico

            *síndrome: descripción de un grupo de señales que están presentes en diferentes localizaciones (conjunto de signos y síntomas) y pueden estar en distintas enfermedades

            * enfermedad: entidad concreta en la que se encuentran englobados diferentes síndromes (ej: el síndrome febril está incluido en diferentes enfermedades)

CarácterÍSTICAS COMUNES

– Clínica común:

clínicainespecífica: molestias digestivas, esplenomegalia, astenia, anemia….

– Proliferación clonal:

crecimiento tipo neoplásico

– Mielofibrosis:

crecimiento de las fibras de colágeno mucho más elevado de lo normal que se centra ppalmente en la M.O.

– Transición:

son enfermedades que pueden pasar de una a otra.(ej: Lo que empezó siendo una trombocitemia esencia pasa a ser una policitemia vera). También pueden transformarse en una leucemia aguda

CLÍNICA COMÚN

                        – Afecta a todas las series: Panmielosis (esto es debido a la proliferación clonal) todas las series van a proliferar más de lo normal, en cada uno de los síndromes proliferará más una serie distinta

                        – Evolución crónica                   

                        – Fibrosis medular

                        – Hematopoyesis extramedular (bazo, hígado… en cualquier localización)

                        – Esplenomegalia (son las esplenomegalias más grandes que hay)

                        – Aumento de ácido úrico, LDH, B₁₂ (como consecuencia de la proliferación y del turnover que existe)

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA OMS

ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS

                        – LMC cromosoma Ph+

                        – Policitemia Vera

                        – Mielofibrosis primaria

                        – Trombocitemia esencial

                        – Leucemia neutrofílica crónica

                        – Leucemia eosinofílica crónica

                        – Mastocitosis

                        – Enfermedad mieloproliferativa no clasificable

ENFERMEDADES MIELODISPLÁSICAS / MIELOPROLIFERATIVAS

                        – Leucemia mielomonocítica crónica

                        – LMC atípica BCR-ABL negativa

                        – Leucemia mielomonocítica juvenil

                        – Neoplasia mieloproliferativa / mielodisplásica no clasificable

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

PREVALENCIA

                        * 1-2  casos por cada 100.000 habitantes al año

                        (relativamente frecuente)

                        * representan casi un 25% de todas las leucemias

CLÍNICA

                        – enfermedad que aparece alrededor de los 50 años (30-60 años)

                        – crónico (evoluciona durante años, suele ser muy bien tolerada y con los nuevos ttos tiene muy buenas perspectivas)

– CLÍNICA INICIAL

                                   * Asintomático (lo más frecuente)

                                               El 40% de los casos se diagnostican de forma casual en la fase asintomática

                                   * Afectación del estado general (clínica muy inespecífica)

                                   * Afectación abdominal (molestias abdominales, replección                                                       postprandial, son molestias inespecíficas causadas por la                                                         esplenomegalia)

                                   * ESPLENOMEGALIA (60%)

                                   * Síntomas raros (otros síntomas: sdme anémico, diátesis hemorrágica, dolores óseos…, crisis blástica…)

                                   * En ocasiones puede debutar con una mieloide aguda (crisis blástica)

DIAGNÓSTICO

Hemograma

                                   – Leucocitosis muy marcada (30.000-300.000). Los más elevados son los neutrófilos!!!

                                               * Mielocitos (leucocitos más jóvenes)

                                               * Eosinofilia

                                               * Basofilia

                                               * FAG       (fosfatasa alcalina granulocítica) (IMP para dx ya que siempre que hay una infecc. Suele estar elevada)

                                               Son células aumentadas cuantitativamente pero completamente normales

                                   – Poliglobulia / Anemia (esta última en fases muy avanzadas)

                                   – Trombocitosis (sobre todo al ppio, luego disminuye el nº de plaquetas por la insuficiencia medular y por la esplenomegalia)

                                   – B12

                                   – LDH

                                   – Ac. Úrico                   

                        M.O.

                                   Haremos BIOPSIA para conocer la estructura de la M.O., las células que hay, su concentración y su morfología. La biopsia no es suficiente para hacer el dx. Vemos muy aumentadas todas las series celulares, vemos fibrosis, pero estos datos pueden aparecer en otras enfermedades. La M.O. Será hiperplásica con todos los estadíos madurativos mieloides, si bien hay predominio de mielocitos y neutrófilos, además de bsofilia

                                   – Celularidad + (destacará una relación mieloeritroide en torno a 25:1, cuando lo normal es 3:1)

                                   – Fibrosis

                                   – Cromosoma Ph (90-95% +).

                                               Dato específico de la leucemia mieloide crónica!!!

                                               El cromosoma philadelphia se estudiará en sangre periférica y en M.O.

* CROMOSOMA PHILADELPHIA

                                   Se observó que al cromosoma 22 tenía el brazo largo más corto de lo normal

                                   Se produce una traslocación de información entre los cromosomas 9 y 22

                                                           En condiciones normales el cromosoma 9 (ABL) produce la proteína p145 y el cromosoma 22 (BCR) produce la proteína p160,  cuando el fragmento del cromosoma 9 se fusiona con el cromosoma 22, se forma un protooncogen (BCR/ABL) que dará lugar a la formación de la proteína P210 que es una Tirosíncinasa, encargada de controlar el crecimiento y la proliferación celular. La actividad de esta proteína está incrementada. Esto tiene implicaciones en la transformación tumoral responsable de la enfermedad.

EVOLUCIÓN

                        Supervivencia media a los 5 años>90%

1. Fase crónica

2-6años

2. Fase acelerada(meses)

                                   Síntomas (inespecíficos: fiebre, sudoración, dolores óseos….)

                                   Hemograma (anemia, trombopenia o trombocitosis, desviación izda)

                                   Citogenética (trisomía del cromosoma 8, doble Ph…)

                                   Esta fase se sospecha cuando un sujeto que estaba en fase crónica y que respondía bien al tto comienza con síntomas inespecíficos (fiebre, sudoración nocturna, esplenomegalia, dolores óseos…), se desestabiliza el hemograma (anemia, trombopenia o trombocitosis…)

                        3. Crisis blástica(20-30% LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS) semanas. Se comporta como una leucemia aguda pero mucho más resistente al tto

                                   La leucemia mieloide crónica casi siempre se transforma en leucemia mieloblástica aguda, pero en un 20-30% de los casos se transforma en leucemia linfoblástica aguda

                                   El paciente sufre un grave y rápido deterioro (fiebre, sudoración, dolores óseos, molestias abdominales por la esplenomegalia, anorexia, astenia, pérdida de peso, palidez, hemorragias, infecciones…)

                                   CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CRISIS BLÁSTICA (cualquiera de ellos)

                                                * Blastos>20% en MO/SP

                                                * Blastos + Promielocitos>50% en M.O (en este caso sí podemos hacer aspirado de M.O en lugar de biopsia) o Blastos + Promielocitos>30% en S.P

                                               * Blastosextramedulares (signo de hematopoyesis extramedular. Infiltración blástica en SNC, hueso, ganglios linfáticos, piel, tejidos blandos…)

Formas especiales

                                   * Philadelphia negativo

                                   * LMC infantojuvenil

                                   * Neutrofílica

TRATAMIENTO

– FASE CRÓNICA

                                  
* Imatinib(400mg/día)

                                               Actúa frente a la proteína P210

                                               Consigue remisión completa, que incluye remisión molecular

                                               Efectiva en el 90% de los casos

*Hidroxiurea

                                               Se utiliza cuando inicialmente vemos cifras muy elevadas de leucocitos (>300.000). Busca una citorreducción inicial

– FASE ACELERADA

* Trasplante de factores hematopoyéticos

                                               Queda relegado a los casos de fallo tras los ttos con Imatinib e Hidroxiurea y cuando el sujeto sea menor de 50 años y exista un donante HLA compatible

– FASE BLÁSTICA

                                   Tto como una L.A.

PRONÓSTICO DESFABORABLE

                        – Edad avanzada

                        – Esplenomegalia

                        – Tombocitosis muy marcada

                        – Blastos

POLIGLOBULIAS: POLICITEMIA VERA y OTRAS

            Poliglobulia: aumento de la masa eritrocitaria. En el Hb encontraremos todos los marcadores de la serie roja elevados

                        Eritrocitos > 6.6 x 10⁶

                        Hto> 55%

                        Hb> 18 gr

                                   Podemos encontrarnos una falsa poliglobulia por un aumento del hematocrito sin aumento de los glóbulos rojos. Esto ocurrirá en casos de deshidratación (los glóbulos rojos son normales, pero hay menos plasma del que debería). POLIGLOBULIA RELATIVA o SDME DE GAISBÖCK

                                   Para que haya poliglobulia es necesario un aumento de la masa eritrocitaria. POLIGLOBULIA ABSOLUTA

            Poliglobulia SECUNDARIA: ha a umentaDO el nº de gl. Rojos en respuesta a algo: alturas, tabaquismo…… no existe alteración de la serie roja

            Policitemia Vera: las células eritrocitarias se convierten en neoplásicas

            La diferencia esencial entre ambas: en las secundarias, la EPO estará aumentada, mientras que en la policitemia vera estará disminuida!!!!

CLÍNICA

– Sangre más espesa: HIPERVISCOSIDAD

                                   * HTA

                                   * Lentitud de flujo sanguíneo. >>riesgo de trombosis

                                   * SNC (primer sistema afectado clínicamente), escotomas centellantes, vértigos, inestabilidad, alteración de la fx de los pares craneales

–  Aumento de histamina (gran vasodilatación)

                                   * Plétora (pte muy rojo, HTA)

                                   * Inyección conjuntival

                                   * Esplenomegalia (en los primeros años de evolución no se ve)

                                   * Hepatomegalia (30%)

                                   * Trombosis

                                   * Hemorragias (están afectadas todas las series, ppalmente serie roja, pero tb todas las demás (plaquetas y leucocitos))

                                   * Prurito (exacerbado con el agua)

                                   * Ulcus

                                   * Eritromelalgia (la plétora afecta a todos los sistemas)

DIAGNÓSTICO

– HEMOGRAMA TÍPICO

                                   * Hb 20gr/dl

                                   *Hematíes 6×10⁶ mm3

                                   * Hto 60%

                                   * Leucocitos 12-20.000 mm3

                                   * Plaquetas 400-600.000 mm3

                        – FERRITINA

                        – EPO normal /

                        – B12

                        – FAG

                        – LDH

                        – Ácido úrico

– MÉDULA ÓSEA

                                   Biopsia (hay que ver si existe fibrosis de médula y alteracióncelular)

                                   – Hiperplasia trilineal

                                   – Alteraciones ciogenéticas (20%

– ESTUDIO MOLECULAR

                                   Mutación V617F en el exón 14, recibe el nombre de JAK2 y aparece en más del 90% de los casos de Policitemia Vera

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (OMS 2008)

* CRITERIOS MAYORES

1. Hb> 18,5gr/dl en varones ;> 16,5 gr/dl en mujeres

2. Mutaciones JAK 2 (V617F) U otras alteraciones en el exón 12

* CRITERIOS MENORES

1. Biopsia M.O: Hiperplasia trilineal

2. EPObaja

                                   3. CFU(céls formadoras de colonias) endógeno (si añadimos CD34 a medio de cultivo, sin factores proliferativos y ya hay crecimiento)

* DIAGNÓSTICO

                                   – 2 CRITERIOS MAYORES + 1 CRITERIO MENOR

                                   – 1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES

EVOLUCIÓN

                        Enfermedad crónica (supervivencia media de 15 años)

                        * PV estable

                        * PV spent (mielofibrosis 30%): produce una insuficiencia medular, vemos la médula llena de fibras. Es una fase final

                        * LA 10% (un 10% se transforma en Leucemia Aguda) esta transformación puede aparecer en cualquier momento de la enfermedad

TRATAMIENTO

FASE ESTABLE

1. Flebotomías:

se realizarán en cuanto se revasen  los 18gr de Hb, le sacaremos 450ml cada 3 días (el ritmo y el intervalo de extracción de sangre estará determinado por la estabilidad hemodinámica del sujeto). El control se hará mediante hemoglobinemia. En ocasiones, puede separarse los hematíes del plasma y éste se vuelve a infundir, pero esto no suele hacerse, ya que la cantidad de plasma que podemos inyectar es muy pequeña. Lo más importante de la flebotomía es la extracción de Fe, el sujeto se queda ferropénico y disminuye la formación de sangre, ésto es lo que le mantiene estable (IMP!!! Aunque detectemos ferropenia no debemos dar tto con Fe)

2. Citostáticos: Hydroxiurea

                                               En ptes jóvenes es el tto base de elección. Dosis de 15mg/kg/día.

3. Fósforo 32

                                               Será el tto para ptes>70 años

4. Interferón α

                                               Se reserva para aquellos casos en los que no hay respuesta a la hidroxiurea

Tto sintomatológico

                                               – Alopurinol: para disminuir el ácido úrico

                                               – Antihistamínicos: para disminuir el prurito

                                               – AAS a dosis bajas, para la eritromelalgia y prevención de enfermedadestrombóticas

**GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Y MIELOMAS

1.CONCEPTO DE MONOCLONALIDAD

La Ig es una proteína q tiene dos cadenas pesadas (α, β,ϒ, µ,) que son siempre las dos iguales, estas cadenas pesadas tiene dos cadenas ligeras (κ-kapa, λ-Lambda)
que tb serán las dos iguales. Cuando vemos que en una Ig sólo hay un tipo de cadenas ligeras, diremos que esa Ig será Monoclonal (esto indica que sólo existe un tipo de célula plasmática que produzca Ig y probablemente sea neoplásica). 

**

Proteinograma:

la monoclonalidad se sospecha cuando vemos que uno de los picos (habitualmente la gamma) es excesivamente alto y muy picudo, nos indica que sólo hay un tipo de cadena ligera.

**

Inmunoelectroforesis:

Diagnóstico de certeza

Consiste en una Electroforesis frente a Ac Específicos (Kapa y Landa). Si toda la Migración del Suero va hacia KAPA o hacia LAMBDA se confirma la Monoclonalidad.

2.MIELOMA MÚLTIPLE/ E.KAHLER

Tipo de Cáncer de M.O, en el que existe una Proliferación Anormal de Células Plásmáticas.
Dichas Céllas de la sangre producen los Ac (Ig) que nos defienden de Infecciones y otras sustan extrañas (Ag). Se engloba dentro de los cuadros llamados Gammapatías Monoclonales. Se produce de FORMA CONTINUA y en CANTIDAD ELEVADA, un Ac o Componente Monoclonal (COMPONENTE M), que se puede detectar en Suero o en Orina, (gneralmente>3g/dl en suero y/o >1g en orina de 24horas).

*CLÍNICA

1.ASINTOMÁTICA

Más Frecuente.

2.SINTOMÁTICA

HiperCalcemia,  InsufienciaRenal, Anemia, Bonelessions. – La infiltración afecta a la mayoría de los huesos (habitualmente >10% de células plasmáticas), desplazando a las otras series hematopoyéticas. Produce un gran dolor (Osteolisis, Osteoporosis). –
Anemia (25% poseen Hb<9g l).=””>9g>
-Hiperviscosidad sérica por aumento de Ig monoclonales (sobre todo si es IgG o IgA). *Componente M (secundarios a la hiperviscosidad): – IRC (insuficiencia renal crónica por la hiperviscosidad) – Neurológica (tb por la hiperviscosidad). – Infecciones (inmunosupresión). -Amiloidosis.

*DIAGNÓSTICO

Se sospecha ante un pte de 60-70 años que consulta por dolores óseos, que suelen aumentar con los movimientos y con la presión.

1.Las pruebasque deberemos solicitar

* Hemograma, VSG y Estudio Bioquímico (Calcio, Función renal (creatinina), PCR y β-2-Microglobulina. *Una electroforesis de suero y orina de 24 horas (mostrará el componente monoclonal). *Aspirado de MO (mostrará infiltración por células plasmáticas). *Serie ósea radiológica (para observar lesiones óseas). Encontraremos osteolisis (fracturas patológicas). *Biopsia en caso de plasmocitoma solitario. *PAAF de grasa abdominal para descartar la presencia de sustancia amieloide.

2.Hallazgos:

Lo más común es que el componente monoclonal sea IgG (50-60% de los casos), seguido de IgA (30%) e IgD (2%). En un 15% de los casos aparecen sólo cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones). -Anemia, Aumento de VSG, Rouleaux (hematíes apilados como monedas).  – Inmunoglobulina > 3g/dl. – Proteína de Bence – Jones >1gr/24horas. – IEF de suero y Orina. – En MO encontraremos infiltrado de Células plásmáticas>10.

**CRITERIOS DIAGNÓSITCOS

1.Componenente M en suero y / u orina

Si no se detecta, se requiere una infiltración plasmática ≥ 30% en MO o plasmocitoma confirmado mediante biopsia.
 2.Presencia de células plasmáticas clonales  en MO o presencia de plasmocitoma probado por biopsia 3.Síntomas CRAB.|| 3.CASOS ESPECIALES DE MIELOMAS:  1.MIELOMA QUIESCENTE: *
El componente monoclonal sérico es >3g/dl y/o la infiltración medular es >10% . *No existe ningún otro signo o síntoma.

2.PLASMOCITOMA SOLITARIO:

No hay infiltración difusa de la MO. *Puede ser Óseo o Extramedular. *Se tratan mediante RT local.

3.MIELOMA NO SECRETOR:

No se detecta banda monoclonal en suero ni en orina, pero si se detecta la paraproteína monoclonal en el citoplasma de las células tumorales y se comprueba infiltración de la médula por células plasmáticas patológicas. Para su seguimiento siempre hay que hacer aspirado de MO.

4.MIELOMA OSTEOSCLERÓTICO:

Predomina la osteosclerosis sobre la osteólisis y suele haber polineuropatía periférica con afectación motora. Puede aparecer el Sdme POEMS (Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, Gammapatía monoclonal y Lesiones de la piel).

5.LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS:

 Hay células plasmáticas en sangre periférica, o bien de novo o bien de forma secundaria en el curso de un Mieloma Múltiple. Muy mal pronóstico.

6.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON GMSI (Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto):

Componente M <3g l.=””>3g>-Infiltración medular por células plasmáticas <>  -No lesiones óseas   Hb, Fx renal, Calcio, Ig monoclonales normales. – Asintomática (De todos modos, requiere controles cada 6-12 meses por la posibilidad de evolucionar hacia MM).

**TROMBOPENIAS

1.VALORACIÓN CLÍNICA

1.

CONCEPTO:

Cifras normales

150.000- 300.000 plaquetas/mm^3.

*

100.000>3. 1.Entre 100.000–50.000

TROMBOPENIA LEVE (no hay riesgo hemorrágico).

2.Entre 50.000–20.000

TROMBOPENIA MODERADA (hay que tenerla en cuenta sobre todo si se realiza cualquier IQ. Riesgo hemorrágico aumentado)

3.Menos de 20.000

TROMBOPENIA SEVERA (es necesario estudiarla y poner tto).
2.EXPRESIÓN CLÍNICA: 1.Petequia (lo más típico de las plaquetopenias, pero tb puede existir cualquier otro tipo de hemorragia)
**Ojo!! No confundir con eritema, la forma de diferenciarlos es presionando la piel, en una petequia, al dejar de presionar, las manchas rojas permanecen igual, mientras que en un eritema, al dejar de presionar lo veremos blanco. Además las petequias son indoloras mientras que el eritema produce dolor y prurito.

2.Hemorragias. 3.Esplenomegalia

Para diagnosticar un déficit de plaquetas deberemos descartar un hiperesplenismo, ya que estos casos la plaquetopenia sería causada por el hiperesplenismo y no por alteración de las plaquetas.

2.CLASIFICACIÓN:

1.PSEUDOTROMBOPENIAS:

Las más frecuentes. -Los sistemas de medición confunden los acúmulos de plaquetas como si sólo fuesen una plaqueta. Habrá que realizar un recuento con extensión de plaquetas. -Asociada a EDTA, Anticoagulante (quelante del Calcio), se encuentra en los tubos de extracción y evita la coagulación de la sangre para poder hacer recuento de plaquetas. Existen sujetos en los que se evita la coagulación, pero se producen acúmulos de plaquetas. Habrá que repetir la medición.

2.ASOCIADAS A FÁRMACOS:

Antiinflamatorios, ATB, Citostáticos…Tb muy frecuentes.

3.ASOCIADAS A ENFERMEDADES: *Hematológicoas (“centrales”):

 Son consecuencia de una débil actividad de la médula .Ej: Leucemias.
 *Otras (hepatopatías, Lupus, IR..)

4.PÚRPURA TROMBOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI):

 Trombopenia producida por disfunción de las plaquetas producida por destrucción de las plaquetas por autoAc.

*CarácterÍSTICAS

-Trombopenia aislada (no hay anemia ni leucopenia). -De origen Autoinmune. -No suele haber esplenomegalia, aunque  el bazo contribuye a captar complejos plaqueta-anticuerpo a través de los receptores Fc de sus macrófagos. Por este motivo la esplenectomía puede emplearse como tto.

1.CLÍNICA

*Más frecuente en mujeres.*
Edad Media de la vida 20-50 años.
*
Aguda (Nºde Plaquetas:Menor de 20 mil), típica de niños, suelen aparecer uno o dos cuadros y se cura, no suele tratarse y es Autolimitada (1-2 meses) 
*Crónica (Nº de Plaquetas: Menor de 100 mil), típica de adultos, aparecen recidivas cada 2-3 años, siempre se trata, pronóstico malo. *

Buen estado general

*El único síntoma son cuadros petequiales de cualquier localización. *Puede aparecer equimosis, pero es excepcional. Son más típicas alteraciones del resto de la coagulación.
*Hemorragias, son poco frecuentes, de cualquier localización, aunque las más típicas son las cutáneo-mucosas.

2.DIAGNÓSTICO

*CLÍNICA:

 Ver si es aguda o crónica. *EXPLORACIÓN FÍSICA:
Muy importante revisar que no exista esplenomegalia. Si la hay, pasaremos a otra causa.

*ANALÍTICA: –

Trombopenia

-Antes se hacía aspirado de médula ósea (megacariocitos normales o aumentados)
Ya no se hace. Si la clínica es compatible y todo lo demás es normal, no se realiza. –

Ac Antiplaquetarios  IgG

Técnica muy compleja, además es muy difícil saber si esas IgG encontradas son las que destruyen las plaquetas, por lo tanto no sirve para Dx definitivo. Tampoco se hace.

3.TRATAMIENTO (HEMORRAGIA SE TRATA SIEMPRE, AUNQUE SEA PLAQUETOPENIA LEVE)

1.

PRIMERA LÍNEA:

* PREDNISONA (3 SEMANAS):

1-2mg / kg / día. A todos los pacientes!! En torno al 80% de los pacientes responde bien!

*ESPLENECTOMÍA:

 Si no hay respuesta a prednisona, se hace esplenectomía.  Aunque no exista esplenomegalia, el bazo es la zona donde más destrucción de plaquetas existe. En los niños habrá que retrasarla lo máximo posible. No hacer antes de los 6 años. 15 días antes a la intervención, habrá que administrar vacuna antineumocócica. 

2

SEGUNDA LÍNEA: *INMUNOGLOBULINAS:

 1gr / kg/ día / 2 días. Plasmas de donantes de sangre, manipulados en laboratorio en los que se separan las Ig.

Complicaciones

Mínimas, en algunos casos cefaleas. Se administran como mecanismo de sofocar todo el sistema inmune y se evita la producción de Ac frente a las plaquetas. Este resultado es perecedero. 

*CITOSTÁTICOS:

 Cuando no hay respuesta a las dos líneas anteriores: –

AZATIOPRINA

3.TERCERA LÍNEA:

EN EVALUACIÓN:

Agonistas de los receptores de la Tromboyetina

–

Romiplostin / Trombopag

CONDUCTA EN EL EMBARAZO:

Los corticoides están contraindicados por riesgo de efectos teratógenos. Si es posible, están indicadas las Ig.

**LINFOMAS:*CONCEPTOS PREVIOS:

 *

LEUCEMIA (en Sangre Circulante

) — LINFOMA (

Localizado en Gagnlios

)

*

FOLICULAR-NODULAR (los linfocitos neoplásicos se localizan formando acúmulos en la estructura del ganglio
)–DIFUSO (ganglio lleno de linfocitos neoplásicos (peor pronóstico)).

*CÉLULA PEQUEÑA/CÉLULA GRANDE:

Clasificar los linfomas en función del tamaño de las células neoplásicas: -Los linfomas de células pequeñas son de células maduras (similares a los linfocitos sanguíneos), clínicamente son poco agresivos. -Los linfomas de células grandes son de células inmaduras y por tanto son mucho más agresivos. 

*CÉLULA HENDIDA / CÉLULA NO HENDIDA:

 Las células grandes a su vez se dividen en hendidas y no hendidas. Las células que presentan una hendidura poseen una morfología que corresponde a los centrocitos o centroblastos. Son células que proceden del centro germinal del ganglio.

*PATRONES DE MALIGNIDAD: 1.Bajo grado de malignidad:

 Formados por células pequeñas. Evolucionan a lo largo de muchos años, pero no se curan.

2.Alto grado de malignidad:

Formados por células grandes. Con tto pueden llegar a una remisión completa de la enfermedad.  Es importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

*CLASIFICACIÓN

B (80%)

* Precursoras:

linfoma linfoblástico

* Maduras

                                   – Linfoma linfocítico de células pequeñas

                                   – Linfoma folicular

                                   – Linfoma difuso de células B grandes

                                   – Linfoma de células del manto

                                   – Linfoma marginal: MALT (linfomas asociados a mucosas) y nodales

                                   – L. Linfoplasmocitario

                                   – L. Esplénico de la zona marginal

                                   – L. B inclasificables

T y NK

* Precursoras:

Linfoma linfoblástico T

                       
* Maduras(con gran frecuencia afectan a la piel, en ocasiones sólo afectan a la piel)

                                   – Micosis fungoide / S. Sezary

                                   – L.T cutáneos: CD30+  y  otros

                                   – L. De células T periférico

                                   – L. Angioinmunoblástico

                                   – L. Anaplásico de células grandes

LINFOMA DE HODGKIN

            Los B y T se clasifican todos como NO HODGKIN

CLÍNICA DE LINFOMA NO HODGKIN

           
– ADENOPATÍAS(90%) varios ganglios, localización por todo el organismo y no tiene que ser bilateral.

                        Puede tener carácterísticas inflamatorias o no: pueden ser no dolorosos, sin adherencias en la piel, en cambio, otras veces pueden tener rasgos inflamatorios, sobre todos los de alto grado de malignidad, crecen tan rápido que no da tiempo a que se vascularice y se necrosa

           
– HEPATO/ESPLENOMEGALIA(50%)

– INFILTRACIÓN DE M.O

(30%)

                        Está más infiltrada la M.O. En los de bajo grado de malignidad

           
– EXTRAGANGLIONAR(30%)

                        Un ganglio que aparece la piel superficial inflamada y enrojecida

           
– SÍNTOMAS B(60%) (indicadores de enfermedad más avanzadas)

                        * Fiebre (mantenida >38ºC)

                        * Sudoración nocturna

                        * Pérdida de peso (>10% en los últimos 6 meses)

                        Clasificamos el linfoma de síntomas B cuando presenta cualquiera de estos síntomas (uno solo ya es suficiente)

                        *** PRURITO: es un síntoma muy típico de los linfomas pero no es síntoma B

ENFERMEDAD DE HODGKIN

            – Descrito por Thomas Hodgkin en 1832

            – Aparecen 2 casos por cada 100.000 habitantes al año

            – Posee carácterísticas especiales

                        * Es un linfoma

                        * LNH/ contigüidad: los linfomas no hodgkin no se extienden por contigüidad, sin embargo, el L.H. Aparece en un ganglio y a partir de ahí se extiende por contigüidad, se extiende por el organismo por contigüidad. Un Hodgkin, si afecta a un solo ganglio puede ser suficiente con tratar dicho ganglio (los Hodgkin se curan en un 80% de los casos con radio o con quimio+radioterapia)

                        * Virus/Genética: desconocemos la etilología del L.H. Pero hay familias que presentan mayor incidencia que la población general. En cuanto a los virus, se relaciona con Epstein Barr pero no hay nada que justiifique que es el agente causal

                        * 1ª Curación

            – Aparece la Célula de Reed-Stermberg (exclusivas de L.H.) y variantes (CD30+, CD15+)

                        Las células de Reed-Stermberg son de gran tamaño, se trata de un linfocito B procedente de los centros germinales del ganglio y que ha sufrido mutaciones

                        Esta célula además es CD30+ y CD15+

                        Puede aparecer con distintas morfologías

CLÍNICA

                        El patrón típio de LNH

                                   Consulta por astenia, anorexia, pérdida de peso y/o adenopatía no dolorosa

                        LH

                                   – Individuo joven 15-30 años, o un pico en >50 años

                                   – Consulta por ganglio único de más de 2cm, no doloroso y de mucho tiempo de evolución. Asintomático

                                   – En casos más agresivos, puede aparecer afectación del estado general, adenopatías simétricas, Signos B, prurito, Signo de Hoster (dolor ganglionar desencadenado por la ingesta de alcohol)

ANALÍTICA

                                   – Aumento de LDH, VSG

                                   – β-2 Microglobulina Aumentada: se aumenta cuando hay proliferación linfoide

                                   – Inmunidad Celular disminuida (mayor sensibilidad a infecciones, tumores…)

TIPOS HISTOLÓGICOS

Ordenados de mejor a peor pronóstico

PREDOMINIO LINFOCÍTICO DIFUSO:

vmeos células de Reed steemberg en palomitas de maíz pero predominan los linfocitos. Suelen aparecer varias adenopatías

ESCLEROSIS NODULAR:

la célula de reed-steemberg es de tipo lacunar (no se ve el citoplasma), hay fibras de colágeno. Suele dar una afectación mediastínica (se diagnostica muchas veces por una Rx de tórax)

CELULARIDAD MIXTA:

hay células de steemberg típicas, macrófagos y linfocitos. Su localización se da típicamente en abdomen

DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA:

el peor pronóstico, forma sarcomatosa, en el que vemos alguna célula Reed-steemberg y afecta a MO y abdomen

PREDOMINIO LINFOCTÍTICO NODULAR:

es igual que el primero pero con CD 15-. Aparece adenopatía periférica única

DIAGNÓSITO /EXTENSIÓN

            – Hª clínica / Exploración

            – Biopsia ganglionar

            – Rx Tórax

            – TAC (torácico y abdominal)

            – Gammagrafía

            – PET o TC/PET

            – Laparotomía?? (hoy día en desuso, antes buscaba la afectación de bazo)

            – Biopsia M.O (imprescindible)

            ESTADÍO (Ann Árbor 1971, Costwolds 1989)

                        I: 1 área (tiene los ganglios que sea afectados, pero sólo en un área)

                        II: 2 o más áreas a un lado del diafragma (por arriba o por abajo del diafragma)

                        III: a los dos lados del diafragma

                        IV: extranodal

                        ** el bazo no consideramos como un ganglio más!!!

                        A /B :  en función de la presencia de síntomas B

                        X: masa mediastínica muy grande

                        E: afectación extralinfática por contigüidad

                        S: afectación esplénica

                        CS / PS: estadiaje por clínica o por Anatomía Patológica

                        III1 / III2: Según nivel de los ganglios pélvicos afectados

11. LEUCEMIAS AGUDAS

1. CONCEPTO

Las Leucemias Agudas son siempre competencia del especialista en Hematología. Nunca las tratará un médico general, pero el médico de atención primaria debe conocer algunas carácterísticas básicas.

Las leucemias agudas se caracterizan por la proliferación clonal incontrolada de células inmaduras , los blastos. Se habla de leucemia aguda cuando existe en la médula ósea un porcentaje de células inmaduras (blastos) que supera el 20% de la celularidad medular (criterio OMS). Además se trata de una invasión masiva tanto de médula ósea como de sangre y su evolución es aguda. No puede haber leucemia aguda sin blastos. Por eso, aunque sea la terminología empleada, es una redundancia hablar de ¨aguda¨ y ¨blástica¨. Se distingue entre  Leucemia Aguda Mieloblástica y Leucemia Aguda Linfoblástica.

1. TIPOS DE LEUCEMIA

1. Leucemia Aguda primaria, de novo o idiopáticas: La gran mayoría. Mal pronóstico.

1. Leucemia Aguda  secundaria: Las leucemias agudas secundarias no entran en remisión nunca se haga lo que se haga y tienen muy mal pronóstico, peor aun que las primarias.
2. Por evolución de otras hemopatías como un Síndrome Mielodisplásico o un síndrome Mieloproliferativo.
3. Por acción de carcinógenos como quimioterapia, radioterapia (paciente que ya presentó otro tumor) accidentes nucleares, benzol…

1. Se dividen en:
2. 
   

   Leucemia Mieloblástica Aguda

   El clon proliferante es de origen mieloide.
3. 
   

   Leucemia Linfoblástica Aguda

   El clon proliferante es de origen linfoide.
4. 
   Leucemias Agudas bifenotípicas (menos de un 5% de casos): el clon proliferante expresa antígenos tanto mieloides como linfoides  (cluster de diferenciación mieloide más cluster de diferenciación linfoide, es un híbrido).
5. 
   

   Bilineales

   2 tipos de blastos, cada uno expresa una línea celular,  (estirpe mieloide por un lado y  estirpe linfoide por otro).
6. 
   

   Indiferenciadas

   Difícil definir la estirpe celular porque no expresan nada en su membrana. Ese hecho complica mucho su tratamiento ya que éste depende de si son mieloides o linfoides.

1. EPIDEMIOLOGÍA

   
   
2. Se dan de 1-3 casos por cada 100.000 habitantes al año
3. Ligero predominio masculino
4. Predominio en:
   • Niños: Leucemia Aguda Linfoblástica, descendiendo la prevalencia hasta los 30 años, luego hay un repunte en edades más avanzadas.
   • Adultos: Leucemia Aguda Mieloblástica, aumentando con la edad. Este predominio con la edad seguramente se debe a que los síndromes mielodisplásicos también aumentan con la edad.
5. Incidencia aumentando en los últimos años, al igual que los síndromes mielodisplásicos. Hay algún factor desconocido que está favoreciendo el aumento de ambas hemopatías.

1. CLASIFICACIÓN

Clasificación de la FAB (Comité Franco-Americano-Británico): Es la más utilizada pese a que la OMS hizo otra clasificación. Consideran los siguientes subgrupos morfológicos :

Leucemia Aguda Mieloblástica: Mo / M₁ / M₂ / M₃ / M₄ / M₅ / M₆ / M₇.

Leucemia Aguda Linfoblástica: L₁ / L₂ / L₃.

1. LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS

1. NOMENCLATURA DE LOS TIPOS DE LEUCEMIA MIELOIBLÁSTICA AGUDA (FAB): [SABER EXAMEN]
2. Mo : Indiferenciada. En el blasto no hay casi signos de diferenciación
3. M₁ : Sin maduración, mínima diferenciación.
4. M₂ : Con maduración, diferenciada.
5. M₃ : Promielocítica. Después del mieloblasto (primera célula algo más diferenciada a partir de la inmadura Unidad Formadora de Colonias-Granulocíticas   CFU-G) viene el promielocito. Cuanto se para la serie de proliferación en promielocitos se denomina M_3. Los promielocitos tienen muchos gránulos que pueden favorecer la aparición de una Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
6. M₃­ _variante o microgranular(difícil de diagnosticar).
7. M₄ : Mielomonocítica (o granulomonocíticas)– Infiltración de piel y SNC.
8. M₅ : Monocítica – Infiltración de piel y SNC.
9. M_5a  poco diferenciada, la mayoría son monoblastos inmaduros.
10. M_5b diferenciada_, hay promonocitos y monocitos.
11. M₆ : Eritroleucemia. (El clon proliferante es de la estirpe eritrocitaria, leucemia de la serie roja)
12. M₇. : Megacariocítica. (El clon proliferante es de la estirpe plaquetaria. Cursa con fibrosis.)

De forma simplificada: M₀ es la indiferenciada, de la M₁ a la M₃ van las leucemias de granulocitos siempre de mayor a menor inmadurez. Las M₅ son las leucemias de monocitos, y por lo tanto las M₄ ocupan un lugar intermedio, siendo las granulomonocíticas. Finalmente vienen el resto de las células mieloides, los eritroblastos (M₆) y los megacariocitos (M₇).

1. CLASIFICACIÓN DE LA O.M.S. DE LAS LAM

La OMS realizó una nueva clasificación que se solapa bastante con la de la FAB:

1. LMA con alteraciones genéticas recurrentes
2. Displasia múltiple
3. Secundarias a tratamiento
4. No categorizadas (el resto de entidades que se incluían en las variedades M₀ a M₇ del grupo FAB) además de algunas variedades excepcionales como la Panmielosis Aguda con Mielofibrosis que se parece un poco a la M₇)_.

1. ALTERACIONES CITOGENÉTICAS
2. M₂ : t (8; 21) (traslocación 8; 21).
3. M₃ : t (15; 17).
4. M₄ (con eosinófilos): inv 16 (inversión del cromosoma 16).
5. M₅ : 11q23 – Responderá mal al tratamiento, pronóstico adverso.

M₂, M₃ y M₄ responderán mejor al tratamiento.

5.4  CLÍNICA DE LAS LAM.(Similar a una clínica de aplasia o de síndrome mielodisplásico)

• Síntomas constitucionales

  
  Astenia, debilidad, pérdida de peso, sudoración nocturna.
• 
  

  Síntomas por infiltración de médula ósea

  Anemia (por desplazamiento de serie roja), infecciones (por desplazamiento de serie blanca, los blastos no tienen capacidad fagocítica, muchas veces hay infecciones sin imagen radiológica porque los blastos desplazan a los macrófagos maduros), trombopenia -diátesis hemorrágica- (por desplazamiento  de serie plaquetaria).
• 
  

  Síntomas específicos por infiltración multiorgánica

  SNC, piel, mucosas.
• 
  

  M3

  Blastos con contenido lisosómico que induce CID (Coagulación Intravascular Diseminada). Los gránulos de los promielocitos tienen mucho contenido lisosómico que induce la formación de trombina y microcoágulos. Automáticamente se induce la fibrinólisis (disolución de esos microcoágulos) y en este proceso se agotan los factores de la coagulación y las plaquetas por lo que el paciente sufrirá hemorragias.
• 
  

  M5

  Infiltración piel, encías, conjuntiva.
• 
  

  M7:

  A veces se necesita la microscopía electrónica por ser tan indferenciada. Cursa con mielofibrosis, es la única Leucemia Aguda que cursa con mielofibrosis.
• 
  

  Manifestaciones oculares:

  hipopion (nivel de células blásticas en cámara anterior), hemorragias retinianas y trombos.

5.5  DIAGNÓSTICO DE LAM

• Leucocitosis con blastos. Los leucocitos están muy aumentados(con presencia de blastos) aunque puede haber formas aleucémicas.
• Anemia: Hemoglobina menor de 8gr/dl.
• Trombopenia: Plaquetas menores de 20 x 10⁹/l.
• Bastones de Aüer: Acúmulos de gránulos, cuando son my gruesos se denominan astillas (en M₃ son más evidentes por ser promielocitos (+ gránulos) y múltiples.
• Aspirado de médula ósea: Necesaria una infiltración por blastos superior al 20%. En las células del aspirado se examinan las carácterísticas morfológicas, citoquímicas, inmunolófenotípicas, citogenéticas y las alteraciones moleculares.

5.6  FACTORES PRONÓSTICO DE LAM. El pronóstico siempre se debe individualizar. [SABER EXAMEN]

Pronóstico adverso:

• Edad superior a 60 años. (La quimioterapia no se tolera bien a partir de los 60 años).
• Leucocitosis en sangre periférica superior a 50-100 x 10⁹/l.
• Subtipos M₄ y M_5.
• Mielodisplsia previa o alteraciones citogenéticas de SMD (-5, -7, alt 3).
• Alteración molecular 11q23, FLT3.
• Tratamientos previos con alquilantes.
• Ausencia de remisión completa en 1ª línea.
• Enfermedad mínima residual alta.

Pronóstico favorable:

• Alteraciones citogenéticas:
  • t (15; 17) M_{3 ,}
  • t (8;21) M₂
  • inv 16 M₄ con eosinófilos
• Alteraciones moleculares: Citogenética normal con alteraciones en NPM1 o con alteraciones en CEBPA.

1. LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS

6.1 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA LAL (GRUPO FAB)

L₁ :
Células pequeñas, tamaño homogéneo, núcleo redondo y regular, sin núcleolo y citoplasma escaso.

L₂ :
Células grandes, tamaño heterogéneo, núcleoirregular con escotaduras y citoplasma abundante.

L₃ :
Células grandes , de tamaño homogéneo, núcleo redondo u ovalado, nucléolo prominente, citoplasma abundante con intensa basofilia y vacuolas.

La clasificación de la FAB se basa en el tamaño y en que en L₃ hay vacuolas.

6.2 CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS DE LA O.M.S

Leucemias linfoblásticas agudas de células precursoras B –

Varios estadios de maduración

Leucemias linfoblásticas agudas de células precursoras T  (15-20 % de todas las LAL) – Varios estadios de maduración.

En condiciones normales el 80% de los linfocitos circulantes son T, cuando se da una LAL la mayor parte son de estirpe B.

La diferencia entre leucemia y linfoma puede ser difícil de establecer. Depende de la cantidad de blastos en sangre y médula ósea.

6.3 CLÍNICA DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS

Síntomas constitucionales

Cansancio, debilidad, pérdida de peso, sudoración nocturna, etc.

Síntomas por infiltración de Médula ósea

Anemia, hemorragias (trombopenia), infecciones.

Síntomas por infiltración de órganos–
Más específicos de Leucemias Linfoblásticas:

• Dolor ósteo-articular espontáneo o a la presión del hueso (tenderness) por infiltración medular.
• Adenopatías y esplenomegalia moderadas.
• Infiltración de la piel y el mediastino (mediastino en chimenea) en variedades T.
• Santuarios (tanto en variedades B como en T). Zonas del organismo en las que las células tumorales se encuentra a salvo porque la quimioterapia llega con dificultad. Los más típicos son el SNC (protegido por la barrera hematoencefálica) y el testículo (protegido por la barrera hematotesticular). A partir de estos dos santuarios aparecen las recidivas. A veces hay que tratar con quimioterapia intratecal.
• Niños (mayor frecuencia)- También se producen hematomas.
• Adultos (menos frecuentes)- Las complicaciones son muy agresivas.

Hallazgos biológicos de la clínica de las Leucemias linfoblásticas agudas

• Aumento de leucocitos (leucocitosis) con blastos de estirpe linfoide en sangre periférica
• Infiltración de blastos en MO (>20%)
• Anemia (<10g l)=”” entre=”” moderadas=”” y=””>10g>
• Trombopenia que da lugar a hemorragias (< 100=”” x=””>⁹/l plaquetas)
• Aumento de LDH, ácido úrico … (indican el aumento del turn over celular)

A veces en la leucemia linfoblásticas la MO está tan llena de células que vemos un empaquetamiento o compactación de células (blastos y fibras). En la aspiración no salen y ésta sale blanca, en estos casos en los que la aspiración sale blanca habrá que hacer una biopsia debido al empaquetamiento. Hay otra enfermedad mieloproliferativa crónica que es la mielofibrosis idiopática que también da punción blanca por la fibrosis medular.

6.4 FACTORES PRONÓSTICOS DE LAL

Buen pronóstico

• Edad: marca el pronóstico, las leucemias  infantiles tienen mejor pronóstico, sobre todo entre 1-9 años. El 60-80% de los niños con leucemias están libres de la enfermedad a los 5 años.

Mal Pronóstico

• Leucocitosis >50×10⁹/L al diagnóstico. Cuantos más leucocitos mas lisis tumoral: síndrome de lisis tumoral.
• Infiltración de SNC.
• Cromosoma philadelfia positivo (en la mieloide crónica cuando aparece es un signo de mal pronóstico) y el reordenamiento del gen MLL (en la leucemia monocítica, es un gen embrionario que activa la multiplicación celular pero cuando aparece en una leucemia aumenta la multiplicación celular y por lo tanto aumenta la leucemia).

Pronóstico Favorable

• Leucocitosis <25 x=””>25>⁹/l al diagnóstico
• Fenotipo B común (CD10+)
• Hiperdiploidía (de 47 a 50 cromosomas)
• <5% blastos=”” en=”” médula=”” ósea=”” en=”” el=”” día=”” 14=”” de=”” tratamiento=”” o=”” alcanza=”” una=”” remisión=”” completa=”” de=”” forma=””>5%>

FIN de la SERIE BLANCA

ANEMIA (TEMA 1)

POR DETRÁS (EN LA PARTE 8): TEMAS 13 Y 14