Secreción Ácida

Tipos células: Células mucosas: Producen moco y bicarbonato. Células parietales: Secretan KCl y factor intrínseco en glándula oxíntica. EL KCl mediante la ATPasa se intercambia por H. Células principales o pépticas: Secretan pepsinógeno. Células G del antro: Secretan gastrina. Células D (fundus y antro): Secretan somatostatina. Células enterocromafines: Secretan histamina. Control: Estímulos secreción ácida: Gastrina, Acetilcolina (estimulación vagal) e Histamina (más potente). Inhibidores secreción ácida: Pg. Somatostatina, Secretina y Péptidos YY. Patologías relacionadas con hipersecreción: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Úlcera péptica (gástrica o duodenal), Gastropatía por AINEs. Sdme Zollinger-Ellison (tumor páncreas hipersecreción gastrina). Helicobacter pylori

Tto hipersecreción ácida

Objetivos: Reducción síntomas molestos (ardor, pirosis). Prevención formación úlceras y corrección de las presentes.

Inhibidores de la secreción ácida

Antihistamínicos H2: Ranitidina, famotidina, cimetidina. Disminuyen histamina, estímulo más potente secreción ácida. Mecanismo acción: Bloqueo receptor H2 histamina en células parietales (inhibidores competitivos), también disminuye estímulo gastrina y ACh (mediados por histamina).

Aplicaciones terapéuticas: Úlcera duodenal y gástrica. Esofagitis por reflujo. Sdme de Zollinger-Ellison (dosis altas y largo periodo).

Fármaco de elección inhibidores de la bomba de H+

De Elección en EMBARAZADAS (categoría B)

ACTUALMENTE DESPLAZADOS POR LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

Inhibidores de la bomba de protones

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol.

Estructura de benzimidazol  bases débiles.

Mecanismo de acción

Bloqueo IRREVERSIBLE de la bomba de protones

Son profármacos  no interaccionan directamente con la bomba de protones, deben protonarse previamente

Transposición de Smiles: conversión de su forma protonada en compuesto tetracíclico activo (derivado sulfonamido) por el medio ácido del canalículo secretor de la célula parietal. Este compuesto reacciona con los residuos cisteína de la ATPasa.

H+/k+ * formación COMPLEJO INHIBITORIO

Protonación cuando la bomba se externaliza y segrega ácido

Por eso son más potentes cuando se administran en ayunas: la inhibición es pH dependiente (máx pH

Inhibición específica e irreversible de la ATP asa H+/K+  inhibición de la secreción de ácido dependiente (máx pH

Fenómeno de atrapamiento+ inhibición irreversible  la acción de una sola dosis se prolonga durante 2-3 días, independientemente de los niveles plasmáticos de fármaco.

Reducen la secreción gástrica provocada por CUALQUIER estímulo (paso final)

Acción prolongada, incluso mucho tiempo después de haberse eliminado de la circulación

Farmacocinética

Omeprazol, pantoprazol: lábiles en medio ácido  preparados orales con cubierta entérica.

Esomeprazol: único para administración por SNG

Vía oral o parenteral. ORAL: tomar 30 minutos antes del desayuno para máxima efectividad.

Interacciones: omeprazol inhibe el citocromo CYP450. Pantoprazol menos interacciones.

INHIBIDORES BOMBA H+ + FÁRMACOS QUE NECESITAN UN PH ÁCIDO PARA SU ABSORCIÓN

INHIBIDORES BOMBA H+ + ATAZANAVIR

> 50% de las concentraciones de atazanavir

Reacciones adversas

Escasas, leves y reversibles

GI: alteraciones digestivas inespecíficas (diarrea, dolor abdominal, nauseas, vómitos, flatulencia)

Hepáticas:  transaminas

Neurológicas: cefalea

Dermatológicas: erupciones exantémicas, urticaria, prurito

Estudios a largo plazo: infecciones y riesgo de fracturas

Aplicaciones terapéuticas

Tratamiento y profilaxis úlcera gástrica y duodenal

Esofagitis por reflujo

Prevención de lesiones gastroduodenales por AINE

Síndrome de Zollinger-Ellison

Infección por Helicobacter pylori

PROBLEMA: uso generalizado y excesivo aunque no haya motivo para prescribirlo, sobre todo en el caso de la profilaxis

Antagonista muscarínico (M1)

No se usan.

Neutralizantes=antiácidos

Son sustancias básicas que reaccionan con el ácido del estómago y lo neutralizan mediante la formación de sales

Se recomienda la utilización de los antiácidos no sistémicos (menor desequilibrio hidroelectrolítico)

Alivio rápido de molestias, favorecen la cicatrización de las úlceras

Inconveniente: corta duración del efecto. Si se administran después de la comida el efecto dura 3-4 horas.

Es más eficaz administrar dosis pequeñas a intervalos posológicos cortos

Pueden interferir la absorción intestinal de algunos fármacos, reduciendo su biodisponibilidad

IMPORTANTE: Todos los antiácidos orales pueden reducir la absorción de algunos fármacos

ESPACIAR LA ADMINISTRACIÓN DE 2 A 3 HORAS

(Fármacos que pueden interferir la absorción intestinal: resinas de intercambio iónico, carbón activo, antiácidos)

Antiácidos sistémicos: BICARBONATO SÓDICO

En presencia del HCL del jugo gástrico  formación de sales SOLUBLES  las sales pueden ser reabsorbidas influyendo en el equilibrio ácido-base.

Intenso y rápido poder neutralizante, aunque debe ser administrado a dosis altas y repetidas.

Reacciones adversas

Alcalosis Hipernatremia Alcalinización urinaria o riesgo de litiasis renal

Antiácidos NO sistémicos: SALES DE MAGNESIO (HIDRÓXIDO DE MAGNESIO)

LECHE DE MAGNESIA

Antiácido potente y de acción rápida. Propiedades laxantes

El catión Mg2+ en la luz intestinal actúa osmóticamente reteniendo agua  tiende a producir diarrea.

Reacciones adversas

Se puede absorber una pequeña fracción de Mg2+, que normalmente es eliminada por el riñón

Ojo: en IR

ACUMULACIÓN  complicaciones neurológicas y cardiovasculares

Diarrea

Antiácidos NO sistémicos: SALES DE ALUMINIO (HIDRÓXIDO DE ALUMINIO)_

ALGELDRATO

Antiácido menos potente

Propiedades astringentes ( estreñimiento)

Tratamiento de la hiperfosfatemia en el intestino:

Al (OH) + Fosfatos  formación de sales con los fosfatos  los fosfatos no se absorben y se eliminan (ojo tto elección sevelamer).

Reacciones adversas

En insuficiencia renal: acumulación de Al+3 osteomalacia encefalopatía

Antiácidos NO sistémicos: SALES DE ALUMINIO Y MAGNESIO

Almagato, magaldrato

No se absorbe Compensación de efectos laxante y astringente

MG (OH)2 laxante

AL (OH)3 astringente

Aplicación terapéutica:

Alivio sintomático en hiperacidez gástrica, dispepsia (ulcerosa o no) y reflujo gastroesofágico

No tratamiento de la úlcera péptica

Protectores de la Mucosa Gástrica

Mecanismo de acción: Protegen la mucosa o aumentan sus defensas

No tienen capacidad neutralizante del ácido del jugo gástrico, por lo que no son antiácidos

Indicaciones:

Coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera péptica

Prevención del daño a mucosa por agentes lesivos (ej. AINE)

Fármacos:

Sucralfato, dosmalfato

Sales de Bismuto

Acexamato de zinc

Misoprostol

ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINAS: MISOPROSTOL

Papel citoprotector de los eicosanoides (PG) sobre la mucosa gastrointestinal: favorecen la secreción de moco y bicarbonato.

A concentraciones altas reducen la secreción de ácido y pepsina.

En la práctica clínica  Misoprostol: derivado metiléster de PGE1, capaz de actuar tanto sobre las células mucosas como parietales.

Gran actividad frente a compuestos que reducen la síntesis de PG (AINE)

Aplicación terapéutica

No primera línea por sus efectos adversos: dolor y espasmos abdominales, náuseas y diarrea

Profilaxis de la úlcera gastroduodenal en pacientes en tratamiento con AINEs (Los AINE bloquean la síntesis de prostaglandinas).

Reacciones adversas

GI: diarrea, dolores abdominales, espasmos abdominales, flatulencia, náuseas

En embarazadas puede provocar aborto espontáneo

CATEGORÍA X

CARBENOXOLONA

Derivado del ácido glicirrícico (raíz de regaliz)

 Secreción mucosa de la pared gástrica promoviendo su protección.

Estructura similar a los esteroides  activa receptores de la aldosterona  reacciones adversas mineralocorticoides: retención sodio y agua y pérdida de potasio  hipertensión, edemas, hipopotasemia.

En aplicación tópica (gel): para favorecer la cicatrización de úlceras y heridas de la mucosa bucal

Aplicaciones terapéuticas

Por vía TÓPICA: estomatitis aftosa gingivitis úlcera bucal

SALES DE BISMUTO: DICITRATO BISMUTATO TRIPOTÁSICO

Mecanismo de acción:

A pH ácido se combina con las proteínas del tejido necrótico de la úlcera y forma una película de protección sobre la mucosa, evitando la actuación de los distintos agentes agresivos.

Ejercen una actividad antibacteriana frente a H Pylori, (mecanismo de acción desconocido)

 La síntesis de PGEs, moco y bicarbonato por la mucosa gástrica

En presencia de otros antiácidos que suben el pH, disminuye su eficacia.

Acelera la velocidad de cicatrización de las úlceras gastroduodenales, alivia el dolor ulceroso, y en tratamiento crónico reduce la frecuencia de recaídas.

Las heces son negras (no confundir con heces hemorrágicas).

Reacciones adversas

En insuficiencia renal: acumulación de Bi  encefalopatía bismútica

En la boca y colon: bacterias  sales de Bi  compuestos que tiñen de negro la boca y las heces

PROTECTORES DE LA MUCOSA:SUCRALFATO

Complejo de sacarosa con hidróxido de aluminio

Mecanismo de acción

Sal básica que a PH ácido polimeriza y forma una pasta viscosa que se adhiere a los restos necróticos de la úlcera, formando una película protectora frente al ácido y la pepsina

Su afinidad por la zona lesionada de la mucosa es mucho mayor que por la mucosa sana.

Interacciones

Se han descrito interacciones con multitud de F  interferencia en la absorción de fármacos

Compuestos insolubles: ciprofloxacino fenitoina digoxina teofilina warfarina

Antiacidos:  efectividad sucralfato

PH  sucrasulfato no es efectivo en la formación de la película protectora

Requiere medio ácido. ¡¡no acompañar con otros antiácidos!!

Medidas

Separar la administración de sucralfato de la del resto de fármacos como mínimo 2h

Reacciones adversas:

En general leves y transitorias

GI: estreñimiento (2%)

De forma más rara: diarrea, dolor abdominal, nauseas, vomitos, flatulencia.

ACEXAMATO DE ZINC: ION ZINC:

Protector de la mucosa gástrica: estimula producción PGE2  estimula la producción de moco y bicarbonato; mejora el flujo sanguíneo de la mucosa

Inhibidor de la liberación de histamina por los mastocitos   liberación de HCL

Efecto inhibitorio sobre H. pylori.

TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA PÉPTICA

Úlceras  zona de la mucosa erosionada por la acción digestiva del jugo gástrico.

Si la erosión es muy profunda  complicaciones graves  sangrado interno, perforación intestinal y peritonitis  shock.

Úlcera en el estómago = úlcera péptica gástrica

Ulcera en el duodeno = úlcera péptica duodenal

Ulcera péptica duodenal

Causada por una secreción excesiva de HCL y pepsina por las glándulas gástricas lesión de la mucosa gástrica protectora.

Es la causa más frecuente de úlcera péptica

Casi siempre debidas a H. pylori

Úlceras por el Síndrome de Zollinger-Ellison

Causado por tumores en el páncreas o en el intestino delgado.

Estos tumores (gastrinomas) producen un aumento de la secreción de gastrina y como respuesta a esta hormona se produce una cantidad excesiva de HCL.

Frecuentemente causa úlcera péptica duodenal

Ulcera péptica gástrica

Pacientes con secreción de HCL normal o baja

Problema: disminución de la función protectora de la mucosa.

Generalmente se produce en pacientes con gastritis crónicas

Gastritis

Inflamación de la mucosa gástrica:

Gastritis aguda (infecciones, ingestión, cáusticos…)

Gastritis crónica (enfermedades autoinmunes, AINES, alcoholismo..)  ulcera gastrica

Causas más frecuentes ULCERA PÉPTICA :

Infecciones bacterianas (Helicobacter pylori), víricas (citomegalovirus, herpes simple) o fúngicas (cándida albicans)

Enfermedades autoinmunes (Anticuerpos contra células de la pared del estómago).

Reflujo de bilis hacia el estómago (reflujo biliar). Irritación originada por:

Alcohol

Fármacos (AINES)

Vómito crónico

Exceso de secreción de HCL (ej por estrés)

Ingestión de sustancias corrosivas o caústicas (intoxicaciones)

Tratamiento de la úlcera péptica

1°) Estilos de vida:

Evitar el estrés

Suprimir tabaco

Reducir consumo de AINEs

2°) Dieta:

Evitar comidas que causen molestias digestivas

Desaconsejable sustancias irritantes: especias, cafeína, alcohol

3°) Tratamiento farmacológico:

ANTISECRETORES (IBP ó antiH2)

PROTECTORES DE MUCOSA (prostaglandinas, sucralfato..)

ANTIBIÓTICOS

El tratamiento farmacológico de la úlcera péptica va dirigido a:

Neutralizar o inhibir la secreción de ácido y pepsina

Reforzar la resistencia de la mucosa y facilitar su cicatrización

ERRADICAR H. PYLORI si es el agente causal

Úlcera porH. pylori

Causa más común de úlcera péptica (80-90%): infección por Helicobacter pylori

Bacteria responsable de la mayoría de úlceras gástricas y muchos casos de gastritis crónica, incluso cáncer, aunque esto NO sucede a todos los pacientes infectados

H. pylori debilita la cubierta protectora del estómago y el duodeno por lo que quedan desprotegidos frente a los jugos gástricos altamente irritantes.

OBJETIVO: ERRADICACIÓN DE H. pylori

Tratamiento erradicación H. pilory

Eficaz en úlcera gástrica y duodenal

Reduce las recidivas ulcerosas del 80% al 20% anual

Problema: recaídas que requieren nueva erradicación

Úlcera por AINE

Factores de riesgo de toxicidad GI por AINES

Antecedentes personales de úlcera péptica y de hemorragia digestiva alta

Edad mayor a 60 años.

Asociación de dos AINE, incluidas dosis bajas de AAS

Tratamiento prolongado con AINE a dosis altas

Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes con AINE

Enfermedad grave concomitante (cardiovascular, renal, hepática)

Sin factores de riesgo  no se recomienda gastroprotección uno o más factores de riesgo  gastroprotección

Recomendaciones para evitar gastropatia por AINE

Utilizar paracetamol de primera elección

Cuando sea imprescindible utilizar un AINE, prescribir aquéllos asociados con menor riesgo de efectos gastrointestinales (ibuprofeno, y como alternativa diclofenaco)

Utilizar la dosis mínima eficaz, durante menor tiempo posible

Evitar la asociación con otros AINE, corticoides y anticoagulantes orales.

Coxibs, aunque con menor riesgo, no están exentos

Si se ha producido la gastropatia por AINE

Retirar AINE o cambiar por paracetamol o inhibidor COX-2

1a elección: IBP

2a elección: misoprostol

Gastroprotección para AINEs:

IMPORTANTE: SELECCION ADECUADA del AINE

AINE más gastrolesivos: piroxicam, AAS, indometacina,

AINE menos gastrolesivos: ibuprofeno, diclofenaco, coxibs

PROBLEMA: ELEVADA INADECUACION DE PRESCRIPCION IBP

En pacientes con dispepsia, valorar el empleo de anti-H2.

Emplear con prudencia los IBP, limitando su prescripción a pacientes con indicación clínica clara.

Empleo preventivo de los IBP en pacientes en tratamiento con AINE o antiagregantes: SOLO si factores de riesgo GI.