Patología del Aparato Cardiovascular

1. Pericarditis

Inflamación del pericardio, que es una lámina serosa que recubre el corazón; con una hoja parietal y una hoja visceral que delimitan una cavidad virtual llamada saco pericárdico.

Etiología: Inflamatoria de zonas próximas o enfermedades sistémicas.

1.1. Pericarditis Agudas (según el tipo de exudado presente en el saco pericárdico)

• Pericarditis Serosa: Es la forma más leve de pericarditis. La densidad del líquido que ocupa el pericardio tiene una densidad mayor a la normal. Se debe a procesos inflamatorios próximos o a una infección vírica. Su evolución es muy favorable y se resuelve por reabsorción del exudado. (Es la única pericarditis que tiende a reabsorberse, y por tanto, es la que mejor pronóstico tiene). Pocas veces se dan complicaciones.
• Pericarditis Fibrinosa: La más frecuente. Puede ser pura; serofibrinosa o fibrinohemorrágica. Se debe a procesos inflamatorios próximos o infecciones víricas que además cursan con uremia, en cuyo desarrollo aparece la pericarditis. El pericardio está ocupado por fibrina, que se dispone formando depósitos irregulares blanquecinos entremezclados con neutrófilos (por tratarse de una inflamación aguda). Los vasos del pericardio están muy dilatados (congestionados). Si el exudado es fibrinohemorrágico, se acompaña de hematíes. Evolución: organización y fibrosis à cronicidad.
• Pericarditis Purulenta: Se produce por bacterias u hongos. Exudado purulento de gran densidad.
  • Microscopía: fibrosis con predominio de un componente celular de neutrófilos muy importante (hay mucha celularidad respecto a los casos anteriores).
  • Macroscopía: saco pericárdico ocupado por un exudado amarillento.
• Pericarditis Hemorrágica: Saco pericárdico ocupado por exudado rico en sangre. Puede ser hemorrágica o fibrinohemorrágica. La etiología es fundamentalmente tumoral (metástasis a nivel del pericardio) pero también puede aparecer por otras causas como una tuberculosis pulmonar. Los vasos se dilatan y penetran en el exudado, acompañados de fibroblastos que sintetizan colágeno para formar tejido fibroso (organización).

1.2. Pericarditis Crónicas

Se producen como consecuencia de la organización del exudado (de la aparición de fibrosis).

• Manchas Lechosas: Las más leves. La superficie del pericardio tiene manchas blanquecinas (hialinas) multifocales consecuencia de la fibrosis.
• Pericarditis Crónica Adhesiva: la fibrosis anterior sigue evolucionando y hace que la hoja visceral se adhiera a la parietal.
• Pericarditis Fibrosa Constrictiva: es la más grave y aparece cuando la pericarditis crónica adhesiva sigue evolucionando. El exudado se ve sustituido en su totalidad por tejido fibroso denso que forma una coraza fibrosa densa que envuelve al corazón (el movimiento del corazón está limitado): No puede funcionar correctamente—congestión en territorio de las cavas à insuficiencia cardíaca derecha: Hepatomegalia congestiva, Cirrosis cardíaca, Edema en extremidades inferiores, Ascitis.

2. Miocarditis

Son procesos inflamatorios del miocardio. Poco frecuentes.

Etiología: Infecciosa, mecanismos inmunológicos, desconocida.

Clínica: a veces es asintomática y evoluciona sin dejar secuelas pero otras veces evoluciona rápidamente con insuficiencia cardíaca dando arritmias y muerte. Con frecuencia la sintomatología es similar al infarto agudo de miocardio (IAM) con lo que hay que hacer diagnóstico diferencial.

Macroscopía: corazón normal o corazón flácido y dilatado (a veces con pequeñas manchas grises, hemorrágicas o amarillas según la etiología).

Microscopía: inflamación del miocardio (celularidad inflamatoria, que dependerá del agente etiológico) + necrosis con degeneración de miocitos.

Evolución: resolución/fibrosis cicatricial/fulminante (cuando hay predominio de la necrosis).

Todas las miocarditis cursan con miocitolisis (degradación de las fibras musculares miocárdicas) y con infiltrados celulares de tipo inflamatorio pero en cada una de ellas aparecen unas características concretas:

• Miocarditis Virales: Inflamatorios de tipo mononuclear (linfocitos y monocitos) + miocitolisis+ edema.
• Miocarditis Bacterianas: neutrófilos+ miocitolisis + abscesos de infiltrado inflamatorio (a veces).
• Miocarditis Parasitarias: linfocitos y eosinófilos + miocitolisis + a veces larvas causantes.
• Miocarditis por Hipersensibilidad: linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y macrófagos + miocitolisis + vasculitis.
• Miocarditis Granulomatosa: miocitolisis + granulomas con células gigantes.
• Miocarditis Idiopática de Células Gigantes: miocitolisis + células inflamatorias + células gigantes que no forman granulomas.

3. Miocardiopatías

Conjunto de lesiones en las que hay patología miocárdica primaria. Son poco frecuentes. Pueden aparecer de forma esporádica pero lo más habitual es que sean por alteraciones genéticas y, por tanto, hereditarias.

3.1. Miocardiopatía Dilatada

Hipertrofia del miocardio que se acompaña por dilatación de las cavidades cardíacas (tanto aurículas como ventrículos). Se acompaña de aplanamiento de los músculos papilares y paredes ventriculares. Da lugar a una disfunción sistólica (no se contrae bien) à insuficiencia cardíaca (mortalidad del 50%).

Microscopía: alternancia de células hipertróficas (muy grandes) con otras atróficas (retraídas). A veces hay también degeneración fibrótica que rodea a las fibras miocárdicas. Este cuadro microscópico es inespecífico por lo que nos guiamos más con el aspecto del corazón a nivel macroscópico.

3.2. Miocardiopatía Hipertrófica

Aumento del espesor del ventrículo izquierdo (VI) y septo interventricular, con disminución de la luz ventricular (= hipertrofia del ventrículo izquierdo), que hace que la sangre no salga bien del corazón.

La diferencia con la miocardiopatía dilatada la encontramos a nivel microscópico: en este caso vemos corazones grandes con células miocárdicas hipertróficas (muy grandes) que se disponen de manera irregular (no forman haces, como lo haría un corazón normal, sino que están desorganizadas) con abundante fibrosis intersticial. Esta fibrosis hace que el VI no pueda dilatarse correctamente à déficit diastólico. Es la causa más habitual de muerte súbita.

3.3. Miocardiopatía Restrictiva

La pared ventricular no puede distenderse correctamente à disminuye el llenado diastólico del ventrículo. Se produce fibrosis del miocardio y/o endocardio y esto da lugar a distintos tipos de miocardiopatías restrictivas en función de la localización de esa fibrosis:

• Miocardiopatía Restrictiva Subendocárdica: pared ventricular blanquecina por la fibrosis producida a nivel del subendocardio.
• Miocardiopatía Restrictiva Endomiocárdica: la fibrosis se produce en el endocardio.
• Miocardiopatía Restrictiva Infiltrativa: Por Amiloidosis, Hemocromatosis, etc.

4. Cardiopatía Valvular/Endocarditis/Endocarditis de Válvulas

Es un proceso inflamatorio a nivel del endocardio (habitualmente endocardio valvular). En todos los tipos de endocarditis valvular aparecen vegetaciones, que estarán formadas por distintos componentes en función de la enfermedad. Por tanto, a partir de la composición de estas vegetaciones podremos hacer diagnóstico diferencial entre unas endocarditis y otras.

4.1. Cardiopatía Reumática

Se desarrolla en el transcurso de la fiebre reumática, una enfermedad autoinmune que cursa con una faringitis inicial y que posteriormente afecta a otras localizaciones, entre ellas el corazón (en su totalidad) pudiendo dar lugar a endocarditis, miocarditis o pericarditis reumática.

1. Fase Aguda:

• Nódulos de Aschoff: Son como granulomas que se desarrollan en las válvulas. Necrosis fibrinoide central envuelta por células epitelioides y células de Anitschkow (células alargadas con mucho citoplasma y con un solo núcleo con cromatina ondulada, “en oruga”). Otra célula característica es la célula multinucleada de Aschoff: de tipo macrofágico, con amplio citoplasma y múltiples núcleos. Linfocitos y células plasmáticas. Se originan a nivel de tejido conectivo por despolimerización de las fibras de colágeno que dan lugar a la formación de granulomas de Aschoff. Evolucionan hacia la organización y la fibrosis à fase crónica (cicatriz).
• Vegetaciones en los bordes libres: Constituidos por fibrina que se va depositando en la zona que ha habido lesión necrótica (debajo de esta lesión están los nódulos de Aschoff).

2. Fase Crónica:

Proliferación fibrosa que deforma las válvulas à valvulopatía residual (con un cuadro de fibrosis y disfunción valvular).

Macroscopía: engrosamiento y acortamiento de valvas à engrosamiento de las cuerdas à calcificación à estenosis valvular “en boca de pez” o “en ojal”. Además, por encima de la válvula (a nivel de la aurícula) aparece fibrosis constituyendo lo que se denomina placa de McCallum. Las válvulas más afectadas por la endocarditis reumática es la válvula mitral y también la combinación de válvulas mitral y aórtica. Las válvulas derechas rara vez se ven afectadas.

Microscopía: las válvulas están engrosadas por la fibrosis (fibras de colágeno + capilares infiltrados con células de tipo inflamatorio crónico). A veces vemos depósitos de calcio.

4.2. Endocarditis Infecciosa

Afectación muy grave que implica la colonización de las válvulas cardíacas por microorganismos. Se forman vegetaciones bacterianas con microorganismos. Estas vegetaciones tiene un tamaño variable y presentan fibrina y plaquetas, abundantes neutrófilos y colonias del germen. Afecta sobre todo a válvulas izquierdas (mitral y aórtica).

Complicaciones:

• Cardíacas: Procesos Inflamatorios Agudos en zonas próximas (Abscesos Miocárdicos, Insuficiencia Valvular, Pericarditis Supurada, etc.).
• Embólicas: Según la Válvula afectada (Derecha: Localizada en Pulmón) (Izquierda: Cerebro, Bazo y Riñón).
• Endocarditis Infecciosa Subaguda: Gérmenes menos agresivos (Streptococcus viridans en la mayoría de casos). Aparece en corazones que previamente tienen patología cardíaca à profilaxis con antibióticos para evitar la endocarditis. Vegetaciones pequeñas, a veces en el endocardio mural. No da lesiones importantes a nivel valvular.
• Endocarditis Infecciosa Aguda: Gérmenes más virulentos. Vegetaciones más grandes. Lesiones graves que producen erosiones y perforaciones a nivel valvular. Se asienta sobre corazones sanos normalmente.

Microscopía: colonias de gérmenes, con zona de necrosis y los neutrófilos.

4.3. Endocarditis Trombótica No Bacteriana (ETNB)/Marasmática/Marántica

Se desarrollan nuevamente vegetaciones que pueden ser únicas o múltiples y que se localizan en las líneas de cierre de las válvulas, con un punto de unión muy fino.

Macroscopía: engrosamientos de la válvula (afecta más a las válvulas izquierdas).

Microscopía: formadas por trombos sin ningún componente de germen o inflamatorio.

Etiología: por aumento de factores de la coagulación. Suelen aparecer en pacientes con neoplasias, enfermedades terminales, ancianos o personas que no tienen conocimiento de patología previa.

5. Aneurismas

Son dilataciones anormales y permanentes de la pared de un vaso o del corazón, producidas por debilitamiento o destrucción de la misma.

Etiología: Ateroesclerosis e hipertensión arterial (HTA) permanente (favorece la dilatación).

Localizaciones: Arterias principales, Arterias viscerales, Arteriolas y Pared cardíaca.

5.1. Aneurisma Ateroesclerótico

Es el más frecuente del mundo occidental y se presenta más en varones mayores de 60 años.

Localización: Aorta abdominal (entre ilíacas y renales), Aorta torácica (cayado), Arterias poplíteas, Arterias esplénicas y Polígono de Willis.

Patogenia:

• Debilitamiento de la pared arterial.
• Atrofia + Fibrosis.
• Disminución tejido muscular.
• Disminución tejido elástico.
• 60-80% asociado a HTA.

Macroscopía: Dilatación del vaso de forma variada. En la íntima hay importante ateroesclerosis.

Complicaciones:

• Rotura en cavidad abdominal o retroperitoneal + hemorragia masiva. Peligro de shock hipovolémico.
• Protrusión hacia alguna estructura adyacente.
• Oclusión del vaso.
• Trombosis sobre placa de ateroma que causa embolias.

5.2. Aneurisma Disecante

“Hematoma disecante” cuya sangre va disecando longitudinal y laminarmente la capa media de la pared y formando un canal lleno de sangre dentro de la pared de ese vaso.

Sexo: varones : mujeres = 3:1.

Edad: Varones mayores de 40 años. Mujeres menores de 40 años.

Etiología: HTA (75%), Degeneración quística de la media y Placas de ateroma ulceradas.

Localización y Patogenia: Aorta (arco, torácica y abdominal). Es muy frecuente el desgarro de la íntima a nivel del cayado aórtico porción ascendente (90%). La sangre recorrerá la pared de la aorta en la dirección de la sangre, aunque a veces puede hacerlo en dirección retrógrada e ir al saco pericárdico y taponarlo. En el 5-10% no se encuentra desgarro aparente de la íntima.

Macroscopía: Hematoma intramural (tercio medio y externo de la media). La disección o extravasación puede ser: Proximal: hacia el corazón o Distal: a lo largo de la aorta. 2º desgarro intimal distal (solo a veces) primero en vasos ilíacos y luego en cervicales. Riesgo de perforación y rotura inmediata de la aorta. Raras ocasiones: imágenes de aortas de cañón doble.

Microscopía: Fragmentos de fibras elásticas. En algunos casos necrosis quística de la media y fibrosis de la media.

6. Ateroesclerosis

Esclerosis de la pared arterial por engrosamiento, endurecimiento y pérdida de elasticidad de las paredes vasculares.

Lesión característica: Placas de Ateroma, que aparecen en zonas de Alta presión y con Turbulencias. No se dan en Venas ni en Arterias Pulmonares (a no ser que exista Hipertensión Pulmonar). La edad y la HTA aumentan el riesgo de padecerlas.

6.1. Calcificación de la Capa Arterial Media o de Mönckeberg

Calcificaciones de calcio anulares de la capa media en pacientes ancianos.

6.2. Arterioesclerosis

Formas:

1. Hialina: Engrosamiento concéntrico de la pared arteriolar por depósito de material hialino en la capa media muscular. Es producido por una alteración de la permeabilidad que permite el paso de proteínas plasmáticas. Provoca una oclusión de la luz de la arteriola. Al microscopio se ve muy rosa y homogéneo.
2. Hiperplásica-Elástica: Engrosamiento difuso de la pared de pequeñas arterias viscerales por aumento de las fibras elásticas de la capa elástica interna + proliferación de células de la íntima. También hay reducción de la luz y es típica de la HTA benigna.
3. Hiperplásica Celular: Engrosamiento de las paredes arteriolares por marcada proliferación concéntrica de las células musculares y fibras de colágeno en la íntima, lo que provoca una intensa reducción de la luz.
4. Necrotizante: Engrosamiento de la pared arteriolar por depósito de material fibrinoide (acelular, acidófilo y amorfo formado por proteínas y fibrinógeno) + restos necróticos de la capa media arteriolar. Se localiza en cualquier arteriola (arteriolas aferentes de los glomérulos).

6.3. Ateroesclerosis/Ateromatosis

Lesión arterial con engrosamientos multifocales de la capa media por depósito de lípidos, cubiertos de tejido fibroso.

Localización y distribución: Válvulas cardíacas. Multifocal en las arterias elásticas y musculares (arterias viscerales y de las extremidades). En bifurcaciones arteriales. Más intensa en aorta abdominal: es la más grave, ya que la tensión arterial (TA) es mayor ahí.

Evolución:

1. Estría Lipídica: Es la Lesión Inicial y empieza ya en Niños.

Macroscopía: Finas elevaciones lineales o redondeadas de 1-2mm amarillas y blandas de la íntima de la aorta paralelas al flujo sanguíneo. Más abundantes en aorta abdominal.

Microscopía: Depósito en la íntima de la aorta de células espumosas (que tienen su origen en el sistema inmunitario) con citoplasmas repletos de colesterol.

2. Placa Lipídica o Placa de Ateroma: A los 20-30 años.

Macroscopía: Elevaciones amarillentas y blandas de la íntima arterial.

Microscopía: Abundantes células espumosas de contenido lipídico (lipoproteínas LDL) + lípidos extracelulares + miofibroblastos.

3. Placa Fibrolipídica: A los 30-50 años.

Macroscopía: Elevaciones blanco-amarillentas y endurecidas por la existencia de fibrosis sobre el depósito lipídico.

Microscopía:

• Zona blanquecina subendotelial formada por tejido fibroso con mucho colágeno.
• Zona central amarilla y blanda, formada por material lipídico (células espumosas y musculares con lipoproteínas LDL) + detritus de lípidos extracelulares + cristales de colesterol.
• Zona profunda con células musculares proliferadas.

4. Placa Complicada Ulcerada-Trombosada-Calcificada: Más de 50 años, es el máximo grado de evolución y presenta manifestaciones clínicas.

Acontecimientos:

1. Ulceración del endotelio que recubre la placa y salida de lípidos al torrente circulatorio.
2. Trombosis sobre la placa ulcerada.
3. Calcificación distrófica. Al microscopio se ven depósitos de calcio amorfos y oscuros.
4. Hemorragia en placa: los vasos de dentro de la placa pueden romperse. Esto provoca un engrosamiento de la misma.

5. Dilataciones Aneurismáticas: La placa de ateroma debilita la pared y favorece su dilatación.

Localización más frecuente: Aorta abdominal, Arterias pierna y Polígono de Willis.

Consecuencias: Infarto cerebral, Insuficiencia Aórtica, Angina, infarto de miocardio, Aneurisma, Nefroangioesclerosis, Hipertensión Vasculorrenal, Infarto renal, Aneurisma ateroesclerótico, Angor, infarto intestinal, Colitis isquémica, Oclusión de las arterias ileofemoral-poplítea, Claudicación intermitente, Gangrena seca.

7. Cardiopatía Isquémica

Enfermedad cardíaca producida por insuficiente riego sanguíneo coronario al miocardio.

Etiología: Ateroesclerosis coronaria (98% casos). Embolismo coronario, ateritis coronaria, espasmos de coronarias… Hipertrofia miocárdica con mayor necesidad de aporte sanguíneo.

1. Reducción de la luz de la arteria coronaria superior al 75% con circulación colateral poco desarrollada —- Isquemia Miocárdica.
2. Cierre brusco y rápido de la luz de la arteria coronaria — Infarto de Miocardio.
3. Cierre lento de la luz de la arteria coronaria con circulación colateral bien desarrollada — Isquemia sin Necrosis.

7.1. Angina de Pecho

Isquemia transitoria de miocardio provocada por estenosis de las arterias coronarias. Hay una reducción del riego sanguíneo pero el miocardio no presenta cambios morfológicos ni necrosis.

7.2. Infarto de Miocardio

Foco de necrosis del músculo cardíaco producida por una isquemia prolongada causada por el cese del flujo arterial coronario. Producido por trombosis coronaria sobre placa de ateroma que oblitera la luz vascular.

Fases evolutivas:

1. Fase de necrosis del tejido muscular— Período agudo (0-1 semana).
2. Fase de lisis y eliminación del tejido necrosado –Periodo subagudo (1-3 semana).
3. Fase de organización y cicatrización de la zona necrosada –Periodo de cicatrización (desde la 3ª-6ª semana hasta 1,5-2 meses).

Macroscopía:

• 0-8 horas: No se observan Cambios a no ser que se tiña con Nitroazul de Tetrazolino (NAT). Al microscopio electrónico se observa Edema con Hinchazón y Desaparición de las crestas Mitocondriales a los 15 minutos.
• 8-24horas: Zona Pálida por la Necrosis.
• 24h-3 días: Zona Pálida Amarillenta y Blanda.
• 3-10 días: Zona Necrosada Blanda y Amarillenta Rodeada de Halo Hiperémico.
• Más 10 días: Zona Rosada Grisácea Translúcida.
• 4-8 Semanas a 1,5 a 2 Meses: Tejido Fibroso Blanquecino Brillante.

Microscopía:

• 8-24 horas: Células Miocárdicas en Necrosis por Coagulación Rodeadas por Neutrófilos.
• 24 horas-3 días: Fibras Necrosadas con Marcado Infiltrado de Neutrófilos (que van lisando el tejido necrosado).
• 3-10 días: Lisis de las Células Miocárdicas Necrosadas por las enzimas de Neutrófilos. Macrófagos Fagocitando los Restos Necróticos. Queda el Esqueleto del Tejido Conjuntivo que rodea las células.
• Más de 10 Días: Tejido de Granulación Joven (Fibroblastos, Fibras de Precolágeno y Capilares Sanguíneos.
• De 4-8 semanas a 1,5-2 Meses: Se forma Cicatriz Fibrosa de Tejido de Granulación Rico en Fibras de Colágeno con Disminución de Capilares.

8. Cardiopatía Isquémica Crónica

Pequeños focos de microinfartos dan lugar a isquemias repetidas con necrosis gradual de fibras miocárdicas aisladas à Fibrosis multifocal à Miocardioesclerosis.

Patología del Aparato Respiratorio

1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva y en general no reversible.

2.BRONQUITIS CRÓNICA: Paciente con tos y expectoración persistente de 3 mses al año y dos años consecutivos como mínimo *ETIOPATOGENIA: Sustancias inhaladas tóxicas ( tabaco) à hipertrofia de las glándulas submucosas à aumento de las células caliciformes. *MACROSCOPÍA: Mucosa bronquial hiperémica, Mucosa bronquial engrosada, Mucosa bronquial cubierta de secreción mucosa, a veces purulenta,Tapones mucupurulentos en las luces bronquiales y bronquiolares. *MICROSCOPÍA: Tapones mucosos en las luces bronquiales- bronquiolares. Epitelio superficial aumento de las células caliciformes, metaplasia escamosa, hiperplasia cel. Reserva. Hiperplasia e hipertrofia de glándulas mucosecretoras. Aumento del índice de Reid ( normal bc/ ad= 0,4): Cociente matemático que relaciona el espesor de la pared traqueo–bronquial del pulmón con las glándulassubmucosasproductoras de moco, localizadas en el punto de inspección. Infiltrados inflamatorios crónicos en al pared de los bronquiloos. *FROTIS CITOLÓGICO: Aumento del número de células caliciformes. Presencia de macrófagos polimorfonucleares. Espirales de Crushmann, espirales en tirabuzón, aspecto translucido central y parte oscura. Es el molde de donde estaba formado el tapón. 3.ENFISEMA: Agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos de acini o unidad respiratoria, acompañada de destrucción de sus paredes. Asociada a la bronquitis crónica y al EPOC. Hay una alteración en el equilibrio entre proteasas y antiproteasas que mantienen la unidad respiratoria. *E.CENTROACINAR: Dilatación de los Bronquiolos Respiratorios (Porción Central o Acini): MACROS: Pulmones sólo ligeramente voluminosos (más en lóbulo Superior). Por tabaquismo, que da lugar a una mayor influencia de neutrófilos que segregan lactasas, que es una proteasa, que rompe el  equilibrio.. No modificaciones importantes de morfología. MICROS: Pigmento Atracótico, Inflamación de Bronquios, Bronquiolos y Septos. *E.PANACINAR: Dilataciónd e todo el Acini. MACROS: Pulmones muy voluminosos (más en Lóbulo Inferior), aspecto globuloso, pálidos. Se produce como consecuencia de un déficit (congénito) de alfa 1 tripsina ( proteasa). *E.PARASEPTAL/IRREGULAR: Dilatación Irregular del Acini Afectando siempre a la Porción Distal del mismo.MACROS: Aspecto en esponja. Relación con cicatrices o septos o zonas comprimidas del pulmón (atelectasia). MIRCROS: Confluencia de alveolos y formación de grandes espacios aéreos: Gran dilatación de los espacios alveolares, rotura de los septos, permitiendo al comunicación de unas luces con otras. Adelgazamiento y destrucción importante de los septos alveolares. Menos número de capilares en los septos: Desaparición de las luces de los capilares septales, al estar colapsados. Ausencia de líquido D a nivel de las luces. *OTROS TIPOS: Enfisema compensador. Dilataciones de luces alveolares para compensar zonas en las cuales no hay una consolidación del parénquima alveolar, generalmente las periféricas, por tumor o neumonía. Enfisema senil, en ancianos presentan alteraciones del tejido conectivo. especialmente de las fibras elásticas, dilatando los alveolos, al no tener unas buenas fibras elásticas. Enfisema bulloso, desarrolla bullas, que son bolsas subpelurales que se producen por distintos tipos de enfisema, especialmente en el paraseptal y panacinar. Hiperinsuflación obstructiva, como consecuencia de la existencia de algo que obstruye pero actúa como válvula, deja entrar pero no salir. Enfisema intersticial, a nivel del intersticio, puede pasar a mediastino y tejido celular subcutáneo. En niños con tosferina o traumatismo torácico. 4.BRONQUIECTASAS: Dilatación anormal y permanente de la pared de bronquios y bronquiolos, con destrucción de su tejido elástico y muscular por una infección crónica necrotizante. Evoluciona hacia la fibrosis, con dilataciones permanentes. Tanto al obstrucción como la infección favorecen el desarrollo de al bronquiectasia. MACROSCOPIA: –Bronquios y bronquiolos distales en lóbulos inferiores, especialmente en las vías más verticales. -Formas diferentes (sacular, varicosa, cilíndrica). -Luces de paredes gruesas y consistentes. -Se ven los orificios de las dilataciones y un material purulento. MICROCROSCOPIA: –Variable en función de la actividad y cronicidad de la enfermedad. -Exudado inflamatorio inespecífico ( PMN, linfocitos, y plasmáticas) en toda la pared bronquial. -Necrosis con destrucción de la pared bronquial y bronquiolar, a veces abcesificación. -Evolución à fibrosis peribronquial de la pared ( obliteración luz bronquial). *COMPLICACIONES: Neumonía, Abcesificación, Empiemas, llenar al cavidad pleural de pus, Sepsis, Abcesos metastásico. 5.PATOLOGIA INFLAMATORIA PULMONAR: 5.1.AGUDAS: 5.1.1.NEUMONÍA LOBAR: Infección pulmonar bacteriana aguda que afecta a gran parte de un lóbulo. Afectación del parénquima pulmonar, pero las vías se encuentran en principio libres, aunque puede haber afectaciones por complicaciones. ETIOLOGÍA: Bacteriana. COMPLICACIONES: Formación de Abscesos, Empiema, Pleuritis Fibrinosa o Fibrinopurulenta y Bacteriemia (Meningitis, Endocardiis, Pericarditis,Otitis, Artritis,etc.). ETAPAS: 1.CONGESTIÓN AGUDA (24h): *MACROS: Cambio en al consistencia del pulmón, consistencia media. Congestión a nivel de los capilares de los septos alveolares. Edema. No hay cambios a nivel de la pleura. *MICROS: Congestión de los septos alveolares, Edema intraalveolar, Escasos Polimorfonucelares y Bacterias en el edema intraalveolar. 2.HEPATIZACIÓN ROJA (A partir del 3º o 4º Día): *MACROS: Aumentan uniforme de la consistencia, pareciéndose al hígado, Superficie de corte roja y seca, Afectación de la pleura, con exudado fibrinoso y A la extracción la zona no se retrae. *MICROS: Marcada congestión a nivel de los septos, Polimorfonucleares, linfocitos y fibrina, Extravasación de hematíes que se mezcla con exudado y Plauritis fibrinosa o fibrinosupurada. *CLÍNICA: Tos productiva, esputo hemoptóico, Estreptores húmedos. 3.HEPATIZACIÓN GRIS: *MACROS: Mayor consistencia pulmonar, Superficie pulmonar gris, granular y húmeda, Contenido de mayor cantidad de exudado inflamatorio y afectación pleural con exudado fibrinoso. *MICROS: Menor congestión vascular, Aumento del exudado intralveolar ( neutrófilos y mononucleares) y Pleuritis Fibrinosupurada. *CLÍNICA: Esputo de color verdoso oscuro, por mayor producción de pus. 4.RESOLUCIÓN U ORGANIZACIÓN: Más óptima, es una restauración. *MACRO: Disminuye el volumen y consistencia, Superficie pardo rojiza, Rezuma líquido turbio a la presión y Pleura con signos de organización. *MICRO: Detritos granulares semilíquidos en los espacios alveolares. 4B. ORGANIZACIÓN: Tejido de granulación (luz alveolar), Tejido conectivo fibroso y Cicatriz fibrosa. 5.1.2.BRONCONEUMONÍA: Consolidación parcheada del pulmón. En edades extremas, niños o ancianos.ETIOLOGÍA: Bacteriana. Afectacion de las luces aeras del pumon, comienza a nivel de los bronquios y llega al parenquima alveolar.MACRO: Focos de consolidación de 3-4 cm, Bordes mal definidos, Centrados por bronquios terminales, Aspecto seco y granugiento, Color gris rojizo- gris amarillento.MICRO: Focos de consolidación en bronquios y bronquiolos y alveolos adyacentes y Exudado inflamatorio rico en PMN. 5.1.3.NEUMONÍA ATÍPICA/INTERSTICIAL: Proceso inflamatorio intersticial, sin exudado alveolar. ETIOLOGÍA: Virus, clamidias, ricketsias. MACROS: Lesión parcheada.MICRO: Reacción inflamatoria intersticial, Septos alveolares ensanchados por edema e infiltrados de linfocitos, macrófagos y plasmáticas y Membranas hialinas en ocasiones bordeando. 5.1.4.ABSCESO PULMONAR.||  5.2.CRÓNICAS: Aspergilosis, Histoplasmosis y Blastomicosis. 6.NEUMOPATIAS RESTRICTIVAS: Conjunto de afecciones pulmonares, que el elemento común es que van a desarrollarse o impide al capacidad e distensión del pulmón, pro lo que hace un mayor presión en la inspiración. 6.1.AGUDAS: 6.1.1.SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO (DAD-DAÑO ALVEOLAR DIFUSO): Daño tisular a nivel de la pared alveolar. En fases avanzadas da lugar a una fibrosis a nivel de pared, que no permite una buena distensión de la pared alveolar. Alteración de la permeabilidad. MACROS: Pulmones pesados con consistencia firme y Pulmones rojos y edematosos. MICROS (fase exudativa): Congestión y hemorragia de los capilares septales, Neutrófilos en espacio vascualr, intersticio y alveolos, Edema y depósito de fibrina en espacios alveolares, Membranas hialinas, Líquido de edema rico en fibrina, Restos citoplasmáticos y lipídicos y Células epiteliales necróticas. 1.FASE EXUDATIVA ( AGUDA):1º semana à acción del agente desencadenante, Formación de membranas hialinas, Edema intersticial e intraalveolar ( lesión endotelial en capilares pulmonares y neumocitos tipo I), Trombos en pequeños vasos, Infiltrados inflamatorios ( linfocitos, plasmáticas y macrófagos). 2.FASE PROLIFERATIVA (ORGANIZATIVA):2ª semana de evolución, Aumento de la inflamación intersticial, Proliferación de los fibroblastos en el intersticio, Proliferación de neumocitos tipo II sobre la membrana  basal y Formación del tejido de granulación intraalveolar en el intersticio.*EVOLUCION: La lesión puede ser reversible o evolucionar a la fase fibrótica ( fibrosis pulmonar difusa). Resolución. Organización del exudado fibrinoso: Fibrosis intraalveolar y Engrosamiento de los septos alveolares ( tejido conectivo + depósitos de colágena). 3.FASE FIBRINÓTICA:Fibrosis difusa intersticial rodeando a los alveolos, Lesión irreversible, Formación del pulmón en panal. Mal pronóstico. 6.2.CRÓNICAS: Son un grupo heterogéneo de procesos pulmonares, con afectación difusa del tejido conectivo pulmonar. Durante las primeras etapas las diversas entidades pueden diferenciarse, pero al cronificarse no. En las fases avanzadas se presenta destrucción grosera del pulmón: imágenes de “pulmón en panel de abeja”, espacios quísticos tapizados por neumocitos hiperplásicos o epitelio bronquiolar. 6.2.1.FIBROSANTES:  1.NEUMOCONIOSIS: se produce por inhalación y depósito en los pulmones de partículas pequeñas, sólidas e inorgánicas, extrañas para el organismo. 2.SILICOSIS:En una primera fase se produce un nódulo silicótico: aumento de la concentración de tejido conectivo con mucha colágena e infiltrados linfoplasmáticos. Contenido del nódulo: Espículas cristalinas de sílice, Infiltrados de linfocitos y células plasmáticas y Cavitación central (no siempre). Cicatrices grandes con pigmento antracótico.En una segunda fase en el parénquima pulmonar adyacente se produce un enfisema compensatorio, aspecto en “panal de abeja”que es DURO. 3.ASBESTOSIS: fibrosis pulmonar parenquimatosa, producida por fibras o cuerpos de abesto. Es una enfermedad profesional. Evolución: Fibrosis (en la pared rodeando bronquiolos respiratorios y conductos alveolares), La fibrosis se extiende a sacos alveolares y alveolos adyacentes y Pulmón en panel de abeja. Generalmente comienza en lóbulo inferior en zona subpleural, y luego afecta a lóbulo medio y lóbulo superior. 4.NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL O NIU (FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA): Etiología: desconocida. MACRO: Fibrosis del parénquima pulmonar en septos interlobulillares y zonas subpleurales. *MICRO: Fibrosis intersticial parcheada de intensidad variables: Focos fibroblásticos y Zonas muy colágenas con escasa celularidad.

7.PATOLOGÍA PULMONAR NEOPLÁSICA: 1.CARCINOMA ESCAMOSO/CARCINOMA EPIDERMOIDE:  Incidencia del 25-40%. Más frecuentemente en varones y directamente relacionado con el consumo del tabaco. Localización: típicamente hiliar. MACROS: Límites irregulares, color beige-blanquecino, consistencia firme. Polipoide: crecimiento endobronquial (buen pronóstico). Nodular: crecimiento invasor vertical.Extensión superficial: crecimiento in situ y microinvasor. Combinación de los tres tipos anteriores. MICROS: Nidos y cordones de células escamosas atípicas, Células epiteliales pleomórficas con atipias nucleares y puentes de unión intercelulares, Focos de necrosis (a veces) y Estroma con infiltrados inflamatorios crónicos rodeando los nidos epiteliales. 2.CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULA PEQUEÑA: Conforma el 20-29% de los carcinomas broncogénicos. Muy relacionado con el consumo de tabaco.Se originan de las células neuroendocrinas. LOCALIZACIÓN: central (hilio puilmonar). MICRO: Forma clásica de “células en avena” o “oat- cell”. Crecimiento tumoral en sábana con necrosis frecuente. Células con escaso citoplasma y núcleos de cromatina granugienta, sin nucleolos evidentes. Formas menos frecuentes: formadas por células fusiformes o poligonales. CITOLOGÍA: Agregados de células pequeñas con escaso citoplasma y  núcleos de cromatina granular. Tendencia a disponerse en “fila india” y a “moldeamientos nucleares”.M.E. Gránulos electrón densos de neurosecreción en los citoplasmas de las células tumorales. Secreción de hormonas polipeptídicas. Marcadores neuroendocrinos + (cromogranina, …). 3.ADENOCARCINOMA DE PULMÓN: Más frecuente en mujeres y no fumadoras.LOCALIZACIÓN: Periférica (frecuentemente desarrollado sobre cicatrices fibrosas de patologías anteriores). MICRO: Crecimiento lento, El 80% contienen mucina, Patrones de crecimiento: Acinar, Papilar (cuerpos de psamoma: calcificaciones distróficas), sólido. Desarrolla glándulas revestidas de células atípicas que tienen citoplasmas vacuolados llenos de mucina. CITOLOGÍA: Agregados celulares papilares, sincitiales o tridimensionales y Núcleos vesicuolosos y nucléolos prominentes. 4.CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR: Origen bronquioloalveolar de localización periférica. Tipos: mucinoso y no mucinoso.MACRO: Imagen multinodular (más frecuente en el mucinoso) e Imagen nodular periférica (más frecuente en el NO mucinoso). MICRO:Crecimientos papilares ramificados desde las paredes alveolares tapizados por células tumorales.  Se ven los alveolos agrandados. Células tumorales: cilíndricas o cuboideas (a veces en la luz alveoalr), Grado de anaplasia variable. Citoplasmas: vacuolados, contenido en mucina. Pronóstico: peor el mucinoso. En este tipo se produce una diseminación aerógena frecuentemente. ||||| **PARA UN MEJOR DIAGNÓSTICO– TÉCNICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS: 1.ADENOCARCINOMA DE PULMÓN: -Factor de transcripción tiroideo (TTF-I)+ en la mayoría de los tumores. -Mutaciones y amplificaciones del gen correspondiente al factor de crecimiento epidérmico (EGFR). -Mutaciones de KRAS más frecuentes que en los otros tipos tumorales. 2.CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PULMÓN: P53+ su intensidad aumenta cuando el grado de displasia es mayor. Hiperexpresión de EGFR en el 80% de estos tumores. Pero pocas veces sufren una mutación. HER-2/NEU + en el 30% de estos tumores. Pérdida de expresión proteica del gen supresor RB1, que solo se detecta en el 15% de estos tumores. Inmunocitoquímica: citoqueratinas x. 3.CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN: Los genes oncosupresores P53 y RB1 presentan frecuentes mutaciones. BCL2 (proteína antiapoptosica)+, en el 90% de estos tumores. Inmunocitoquímca: marcadores neuroendocrinos+: cromogranina, sinaptofisina y CD57.

**PATOLOGÍA HEPÁTICA: 1.HEPATITIS: 1.1.HEPATITIS AGUDA: De tipo Viral. *VIRUS A: Solo produce hepatitis aguda, no cronicidad. En el 0.1% de los casos se da la hepatitis fulminante: Necrosis masiva del parénquima hepático que en la mayoría de los casos deriva en la muerte del paciente. Si no se produce de manera tan masiva se dará una regeneración-reparación del parénquima que terminará convirtiéndose en fibrosis =cirrosis postnecrótica.Casi todos tenemos inmunidad para este virus, lo hemos pasado subclinicamente. *VIRUS B: Formado por la partícula DANE: CORE + cubierta lipoprotéica ,partículas tubulares y Esféricas .Ambas con capacidad antigénica, partículas esféricas. HBsAg: relacionado con la cubierta lipoprotéica (ag de superficie): expresa infección.HBcAg: antígeno core. Indica replicación: núcleos espolvoreados. Produce cronicidad en el 4% de los casos. *VIRUS C: Principal causa actual de enfermedad hepática: CORE + cubierta lipoprotéica. AG superficie inestable. HVA más leve que de A y B, pero es interrecurrente. Poduce una hepatitis crónica en el 50% de los casos. *VIRUS D: Replicación defectuosa (déficit en la cubierta lipoprotéica). Asociación a virus B, para hacerse más agresivo. || 1.MACROS: Aumento de Tamaño, Blando y Rojizo-Verdoso. 2.MICROS: Fenómenos de degeneración y necrosis celular: –Degeneración baloniforme: degeneración de la membrana celular del hepatocito que no deja salir el líquido y además introduce líquido en el citoplasma = la célula se va hinchando hasta que se produce ruptura + necrosis. –Degeneración eosinófila: alteración de la membrana que produce la salida del líquido al exterior, la célula muere y queda un cuerpo redondeado muy eosinófilo “cuerpo de councilman”, son expulsados de las trabéculas y quedan libres en los sinusoides. Cuerpo de Councilman: son globulares, redondeados, hialinos y muy eosinófilos. Fenómenos inflamatorios en lobulilos y espacios porta: Infiltrados de linfocitos y macrófagos en: Espacios porta, Sinudoides, Zonas de necrosis y Aumento de las células de Kupffer (macrófagos en los sinusoides). Signos de regeneración: binucleación, núcleos grandes, núcleo más cercano al sinusoide. También puede  haber: Colestasis, Hepatocitos esmerilados, Necrosis confluyente: dos zonas de necrosis que se unen y Puentes de necrosis: necrosis que unen dos zonas (porta-porta). 1.2.HEPATITIS CRÓNICA:Proceso inflamatorio de larga duración, Características morfológicas bien definidas y Manifestaciones clínicas y biológicas de más de 6 meses de duración. *ETIOLOGÍA: VHB, VHC, VHD, Fármacos: Metildopa, Sulfamidas, Aspirina…Alcohol: puede producir una alteración en la inmunidad (muy raro). Lo más frecuente es que se asocie con otros factores etiológicos. Autoinmunidad: parecida a la viral. Enfermedad de Wilson: trastorno metabólico del cobre. 1MICRO: Inflamación portal – periportal: Infiltrados linfoplasmacitarios en espacios porta. Escape linfocitario. Necrosis parcelar periférica (necrosis erosiva): rodeando a los hepatocitos. Rosetas: es un sistema defensivo de los hepatocitos (estos se colocan de manera circular y los linfocitos les rodean pero no pueden introducirse en la “roseta”). Proliferación de conductos biliares. Afectación lobulillar: Focos inflamatorios linfocitarios intraparenquimatosos, Signos de degeneración y necrosis hepatocelulares, Hiperplasia de células de Kupffer, Signos regenerativos, Necrosis confluyente y Necrosis en puente. Fibrosis: Ampliación fibrosa portal, Fibrosis septal, Fibrosis en puentes, Tabiques conectivos delimitando nódulos, ello ya dará una cirrosis. 2.TUMORES HEPÁTICOS: 2.1.TUMORES BENIGNOS: **ADENOMA:Más frecuentes en mujeres (si toman anticonceptivos aun se aumenta más el riesgo). Suelen ser pequeños, encapsulados, bien definidos, únicos. 1.MICRO:Trabéculas de hepatocitos que crecen sin organización lobullillar (sin vena central), Hepatocitos eosinófilos. No hay invasión venosa (diferencia con hepatocarcinoma bien diferenciado). **COLANGIOMA: Raros,Son pequeños y duros. 1.MICRO: Aumento del tejido conectivo. Parénquima constituido por túbulos. **HEMANGIOMA: Es el más frecuente. Son Únicos, Esponjosos y Rojizos. 1.MICRO: Proliferación vascular Formando Cavernas (distribución irregular de los vasos).**HAMARTOMAS: Solitarios. 1.MICRO: Tejido Conectivo Mixomatoso. **TERATOMA: Componentes variados (epitelial, conectivo, óseo, cartilaginoso, músculo…). 2.2.TUMORES MALIGNOS: **HEPATOCARCINOMA: Es el más frecuente de los malignos (más frecuente en hombres). 65% de los casos está asociado a cirrosis (alcohólicas, víricas, hemocromatosis…) aunque también puede originarse sobre un hígado no cirrótico.También se asocia a aflatoxinas (empleadas en industrias). Mal pronóstico. 1.MACRO: Encapsulado o no. Blanquecinos (cambian de color respecto al resto de células). Pueden ser multinodulares, difusos, únicos… Generalmente sobre hígado cirrótico. 2.MICRO:Trabéculas (recuerda al hígado normal pero son más gruesas, a partir de 4 hileras). Adenoideos (las células se disponen formando glándulas), Escirrosos (poca célula y mucho tejido conectivo; tumores fibrosos), Tumores con células gigantes o Indiferenciados. **HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR (CASO ESPECIAL): Cicatriz fibrosa central, a partir de la cual se produce fibrosis en forma de laminas (fibrosis lamelar) entre los hepatocitos dañados.Suele darse sobre hígado no cirrótico. Mejor pronostico que el resto.**COLANGIOCARCINOMA: 10% de los casos. Se origina en las vías biliares intrahepáticas. No está asociado a una hepatopatía previa (aunque si a enfermedades de los conductos biliares). 1.MACRO: Aumento consistencia (hay mucha fibrosis à aspecto blanquecino). Pueden ser únicos o múltiples. 2.MICRO: Adenocarcinoma, Conductos biliares atípicos e irregulares revestidos por células epiteliales atípicas. Abundante estroma conectivo. **DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: difícil porque la imagen microscopia es prácticamente igual, pero según su localización fuera o dentro del hígado hablamos de colangiocarcinoma o tumor de vías biliares extrahepáticas. **ANGIOSARCOMA: Se origina a nivel de las células sinusoidales. Relativamente frecuente. Relación con cloruro de vinilo, arsénico. 1.MACRO: Difuso. 2.MICRO: Canales Vasculares Revestidos por Células Epiteliales Atípicas. Metastatizante e invasor, muerte en poco tiempo. **TERATOMA MALIGNO: Muy raro. Variante maligna del teratoma citado en el apartado de tumores benignos. **HEPATOBLASTOMA: Se da en niños. 2.3.TUMORES METASTÁSICOS: El hígado es una de las principales dianas de tumores de cualquier localización, de forma que el 50% de los tumores va a metastatizar en hígado. Sin embargo, hay que saber que es muy raro que se produzcan metástasis sobre un hígado cirrótico, por lo que si tenemos un hígado cirrótico con un tumor lo más probable es que sea un hepatocarcinoma. Las vías por las que puede metastatizar el hepatocarcinoma a otras localizaciones son: –Vena Porta. -Arteria Hepática. La metástasis por vía linfática es muy rara.

**PATOLOGÍA DEL ESÓFAGO: 1.ESOFAGITIS: 2.1.ESOFAGITIS POR REFLUJO: Alteración del esófago por paso del contenido gástrico al esófago. *ASOCIADA A: Hernia de hiato. Alteraciones vagales: el nervio vago inerva estomago y se produce relajación de esfínter esofágico inferior pasando contenido gástrico a esófago.Esclerodermia que es una enfermedad del colágeno. Etimológicamente significa piel endurecida. Es una enfermedad, de causa desconocida, del tejido conectivoSíndrome  de Zollinger Ellison que se produce en tumores que producen un exceso de gastrina la cual aumenta la síntesis de ácido (hiperclorhidria) y por ello se produce el reflujo. *CLÍNICA: ESPECÍFICOS: la pirosis que se define como la sensación de ardor en el estomago. INESPECÍFICOS: el dolor en epigastrio, la digestión pesada , estomago revuelto, eructos, nauseas… son inespecíficos porque también se pueden encontrar en otras patologías digestivas tales como ulceras, cáncer.. *ENDOSCOPIA: 1.MACROS: En fases tempranas vemos hiperemia de la mucosa, es decir la mucosa esta enrojecida con vasos ingurgitados. En fases avanzadas además de una mucosa hiperémica vemos úlceras. 2.MICROS: En fases tempranas se observa: – Hiperplasia epitelial basal: es decir aumento el espesor del epitelio basal. – Acantosis que es un aumento del espesor TOTAL del epitelio. – Papilas con vasos congestivos. – Aumento espesor lámina propia. – Exocitosis de células inflamatorias, que significa un ascenso de las células inflamatorias de la lámina propia y submucosa al epitelio. Estas células inflamatorias pueden ser: neutrófilos, eosinófilos, linfocitos T…  En fases más avanzadas se observan cicatrices y úlceras. *TRATAMIENTO: IBP: Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. Dieta que favorezca la digestión para que el contenido gástrico este lo menos posible en el estómago. 1.2.ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA: Inflamación del esófago con etiología alérgica. *CLÍNICA: Es muy similar al reflujo (pirosis, dolor, sensación de hinchazón) pero hay un síntoma especifica y característico que es la disfagia que se define como la dificultad al tragar. *EPIDEMIOLOGÍA: Afecta sobre todo a niños o adultos jóvenes. La esofagitis por reflujo es independiente de la edad. *ENDOSCPIA: 1.MACROS: observamos traquealización, es decir esófago anillado similar al aspecto de la tráquea. 2.MICROS: los hallazgos histológicos son muy similares a los de la esofagitis por reflujo ( aumento del espesor del epitelio, de la lamina propia, de la membrana basal..) pero observamos tres criterios de valor histológico: Exocitosis eosinofílica, es decir, presencia en el epitelio de eosinófilos. En concreto tiene que haber más de 15-20 eosinófilos por cada campo de gran aumento (400 aumentos)= 15-20/CGA. Los eosinófilos se agrupan formando microabcesos intraepiteliales. *TRATAMIENTO: Corticoesteroides ya que tiene etiología alérgica. 2.ESÓFAGO DE BARRET: Presencia de metaplasia intestinal en el esófago inferior, es decir, en otras palabras, vemos mucosa intestinal en donde debería haber mucosa esofágica. Esto debe encontrarse unido a la aparición endoscópica macroscópica sugestiva de imagen de color asalmonado. Se aprecia el color típico salmón del esófago de Barrett. Y la diferencia entre la mucosa “normal” propia del esófago y la intestinal como consecuencia de la metaplasia. *DIAGNÓSTICO: Aparición de células caliciformes (en forma de globo que secretan moco) y entre ellas células cilíndricas (muco secretoras o no). En ocasiones podemos ver  células de Paneth, cilios (borde en cepillo) y  microvellosidades, pero esto es poco frecuente. *TECNICAS: Principal HEMATOXILINA-EOSINA. Complementarias: PAS (tiñe Mucinas Neutras y Ácidas de ROSA). AZUL ALCIÁN (tiñe Mucinas Ácidas de AZUL y las Neutras de ROSA). MUC2 (Técnica Inmunohistoquímica solo para las Mucinas Intestinales MARRÓN). *ETIOLOGÍA: Reflujo Gastro-Esofágico (principal), por Úlceras y Reepitelizaciones. *GRADOS DE BARRET: -GRADO 0: Negativo para displasia,  metaplasia intestinal normal. -GRADO 1: Indefinido para displasia, no puede asegurarse que haya displasia y tampoco que no la haya.-GRADO 2: Positivo para displasia: baja, alta o carcinoma in situ. -GRADO 3: Carcinoma intramucoso, la metaplasia se ha malignizado e infiltra ya la lámina propia, pero no sobrepasa la muscular. 3.ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO: 5- 10 % de los tumores malinos de esófago. En la inmensa mayoría de casos se origina de un Barrett y son más frecuentes en varones. Cuadrado superior es esófago, circulo intermedio es el tumor penetrando a estomago y cuadrado inferior es el estomago. *DIAGNÓSTICO: Es similar macro y microscópicamte al adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal ya que está constituido por unas células tumorales que forman glándulas e infiltran las capas del esófago.  Pueden infiltrar en profundidad y llegar a órganos vecinos (muy frecuente que afecten a la aorta) o bien metastatizar a distancia (hígado, pulmón…). La  mayor dificultad que se presenta es saber si es 1º de esófago o de estómago. CRITERIOS PARA DEFINIR QUE ES PRIMARIO DE ESÓFAGO: Presencia de esófago de Barrett alrededor (metaplasia intestinal en la mucosa esofágica). Localización de al menos el 50 % de la masa tumoral en  esófago. Además decir, que hay Signos de Atipia (el citoplasma disminuye y el tamaño del Núcleo Aumenta, Aparece Hipercromatismo). 4.CARCINOMA ESCAMOSO DE ESÓFAGO:  Es un cáncer más común en varones de 50-60 años y que predomina en países orientales. Tiene peor pronóstico que el adenocarcinoma y está altamente relacionado con el alcohol y el tabaco, así como con la radiación, acalasia y con  el virus del papiloma humano (el mismo que produce el cáncer de cérvix) de acuerdo a unos recientes estudios. Localización:Su localización más frecuente es en el tercio medio del esófago. *CLÍNICA: Produce una fuerte disfagia (dificultad al tragar). *DIAGNÓSTICO: 1.MACROS:  puede presentarse como una masa polipoide, ulcerada o estenosante (no interesa). 2.MICROS: deriva del epitelio de revestimiento del esófago  el cual como ya sabemos es escamoso estratificado. Presenta por ello: Células epiteliales escamosas atípicas que se disponen en placas (globos o placas de queratina señaladas en la imagen con grandes círculos). NO hay glándulas. Dichas células epiteliales presentan un citoplasma amplio eosinófilo y núcleo atípico. Se produce queratinización (salvo en los tumores  poco diferenciados). ||  **PATOLOGÍA DEL ESTÓMAGO: 1.INFLAMATORIA: *GASTRITIS AGUDA: Proceso inespecífico.  *GASTRITIS CRÓNICA SUPERFICIAL: Normalmente afecta solo hasta la lamina propia (de ahí el nombre de superficial). Aun así, puede dar lugar a una gastritis atrófica, una atrofia gástrica o curarse.  Puede ser la lesión histológica más temprana de una lesión precancerosa. Afecta preferentemente a antro y cuerpo. Activa: con células de inflamación aguda (PMN= polimorfo nucleares, linfos y  céls. plasmáticas en lámina propia y epitelio). Presenta cambios degenerativos y regenerativos. Quiescente o en reposo: epitelio con mínima hiperplasia y sin inflamación. No hay PMN pero si aumento de células redondas. *GASTRITIS ATRÓFICA: puede derivar de la anterior. Puede aparecer adelgazada la mucosa. El hallazgo fundamental es la disminución en el epitelio de células especializadas (parietales y glandulares del antro), es decir, una atrofia. Desaparecen así las glándulas del fundus y cuerpo y son sustituidas por metaplasia pilórica, intestinal y pancreática. Notese que aquí la inflamación no es el hecho más relevante. Activa (poco frec, se asocia a h.pylori). Quiescente (linfocitos y células plasmáticas en lámina propia). Metaplasia pilórica: las células oxinticas se desdiferencian para convertirse en células mucosecretoras. Metaplasia pancreática: poco relevante. Metaplasia intestinal: es la metaplasia más frecuente en gastritis atrófica. – Se desarrolla un epitelio completamente igual que el de i. delgado o colon; así podemos ver células caliciformes muy llamativas, enterocitos con borde en cepillo, céls de Paneth y céls. endocrinas. De i.delgado: cel. caliciformes con mucinas neutras y acidas. NO ácidos sialicos O-acetilados. NO da lugar a cáncer gástrico.De i.grueso: células caliciformes con mucinas solo acidas. Acidos sialicos O-acetilados. Puede dar lugar a cáncer gástrico. *ÚLCERA PÉPTICA:  primero se produce erosión de la mucosa con disminución de su espesor y permanencia de las glándulas basales, habiendo una curación sin cicatrizacion; después se produce úlcera aguda: se pierde toda la mucosa, e incluso en ocasiones las capas subyacentes. Acaba convirtiéndose en úlcera crónica. 2.NEOPLASIAS EPITELIALES BENIGNAS: Son los adenomas: cada vez hay más, aunque en estómago son raros y tienen alto potencial maligno. Pueden ser vellosos, tubulo-vellosos y tubulares, y contener todos los grados de displasia. Cuando se produce infiltración de la lámina propia, pasa a ser un carcinoma. Este cambio está relacionado con el tamaño del pólipo, y el grado de displasia. 3.NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS: 1.MACROS: –Nodular: puede ulcerar. Ulcerado: ulceras poco profundas y únicas, de bordes elevados (tej. Vecino engrosado, nodular , infiltrado. Protuberante o fungoso: masa que proyecta hacia la luz, parcialmente ulcerada frec. Extensión superficial: crece por mucosa y submucosa. Linitis plástica: estómago en “bota de cuero” (maleable como el cuero) por infiltración en profundidad. Infiltracion a cel. aisladas, raramente tubulos. Desmolasia extensa. Mucinoso: con abundante mucosecreción. 2.MICROS: 1.Tipo Intestinal: Patron: glándulas como en i. delgado, y a veces papilas o masas sólidas. Cel.columnares + cepillo, polarizadas, revistiendo luces glandulares. Margen tumoral bien delimitado,tipo expansivo. Heterogenicidad: variación estructural centro/periferia. Mucosecrecion: intracel. Focalmente en algunas células y extracelular en luces glándulas. Estromorreaccion: inflamación intensa, desmoplasia escasa/nula. 2.Tipo Difuso: Patron: cel.pequeñas, aisladas, infiltrado a cel. suelta, luces glándulas infrecuentes y si hay pequeñas y mal definidas. Mucosecrecion: intracelular uniforme por todo el citoplasma y extracelular moco disperso en estroma. Homogenicidad: estrucrura uniforme. Margen: infiltrante, mal delimitado. Estromorreaccion: desmoplasia alta e inflamación escasa/nula. 3.1.CARCINOMA GÁSTRICO INICAL (EARLY CÁNCER):cáncer gástrico confinado a mucosa o mucosa/submucosa, independientemente de existencia de ganglios metastatizados. *LOCALIZACIÓN: Antro y Curvatura Menor (Multifocales).*CLASIFICACIÓN MACROS: tipo 1: protuyente, protuberante o polipoide. tipo 2: superficial; a su vez puede ser tipo: A: ELEVADO por encima de la mucosa que lo rodea. Lesion plana plaquiforme, circunscrita, elevada solo unos pocos mm.B: PLANO sin alteración macro visible, solo cambio de color. C: DEPRIMIDO: ligeramente deprimido n¡bajo nivel mucosa vecina, no mas alla del grosos d ela submucosa. tipo 3: excavado, de profundidad variable y casi siempre combinado con otros tipos à diagnostico en primer lugar el tipo dominante. *CLASIFICACIÓN MICROS: tipos I y IIa: adenocarcinoma bien diferenciado. tipo IIb: adenocarcinoma bien, moderado, pobremente diferenciado. Ca cel en anillo de sello, indiferenciado, todos tipos en general. Tipos IIc y III: adenocarcinoma pobremente diferenciado y Ca indiferenciado

**PATOLOGÍA I.GRUESO: 1.ADENOMAS (BENIGNO): Después de los hiperplásicos, son los más frecuentes. SIEMPRE tienen algún grado de displasia. *MACRO: Planos, Sésiles y Pediculados (con pedículo de tracción por movimientos peristálticos y empuje del bolo; es por ahí por donde se cortan para extirparlos). *MICRO: – tubular: túbulos epiteliales apretados separados por lámina propia normal, con erosión superficial y hemorragia.  -túbulo-velloso: mezcla de ambos. Vellosidades anchas con túbulos epiteliales en el centro. – velloso: procesos digitiformes formados por un centro de lámina propia y revestido por células epiteliales. – serrado: glándulas tubulares con luces serradas (“serpenteantes”). La citología es similar en todos ellos: núcleos hipercromáticos, pleomóficos y con pérdida de la polaridad, aumento del nº de mitosis, frecuente disminución de la producción de moco. La displasia es variable, y normalmente aumenta al hacerlo el tamaño del adenoma. Se encuentran en todo el colon, pero sobretodo en la parte distal, y en el recto. Factores genéticos: poliposis adenomatosa familiar coli: posible malignización. 2.ADENOCARCINOMA (MALIGNO): Más Frecuente. Existen condiciones y lesiones precancerosas, de las cuales proviene el CCR, y son los adenomas, poliposis (hiperplásica, juvenil y de Peutz-Jeghers), enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y Crohn), CCR previo, CCR hereditario… Su localización más frecuente es rectal, en la unión recto-sigma y en sigma. *MACRO: sobre todo ulcerado o crateriforme “en servilletero” (se refiere a que ocupa toda la circunferencia de la pared). Los de tipo velloso, mucinoso y linitis plástica son menos frecuentes. Suelen ser circunscritos (rara infiltración) y pequeños. *MICRO: el grado de malignidad más frecuente es el moderadamente diferenciado, y el bien y pobremente diferenciados aparecen con igual frecuencia. Tipos: clásico (tubular), microacinar, medular, mucinoso (mal pronóstico), de células en anillo de sello, e indiferenciado. Factores pronósticos validados: grado histológico de diferenciación e invasión vascular. No validados: tipos histológicos de alto grado, invasión perineural, margen tumoral, respuesta linfoide del huésped hacia el tumor, inestabilidad de microsatélites. Utilidad de la biopsia: confirmar el dx y evitar así falsos positivos, determinar la estirpe histogenésica (carcinoma, endocrino, sarcoma, linfoma, melanoma; y si es primitivo o secundario), determinar el tipo (adenocarcinoma clásico=tubular, microacinar, medular, linfoma), el grado (bajo, medio o alto), para diagnosticarlo (sólo si invade submucosa). *CLASIFICACIÓN DUKES: A: infiltración sólo transmural sin metástasis linfoganglionares. B: infiltración más allá de la pared y sin metástasis linfoganglionares. C: metástasis independientemente de la extensión. D: metástasis a órganos distantes.

**PATOLOGÍA I.DELGADO: 1.SÍNDROME DE MALABSORCIÓN: *CASUSAS DE MALNUTRICIÓN: 1.Carencia de factores nutritivos adecuados en la dieta. Ej.: Kwashiorkor. 2.Defecto en la digestión → alteraciones gástricas, hepatobiliares, pancreáticas,… 3.Defectos en la absorción o transporte → daño generalizado en los enterocitos por sensibilidad al gluten (enf. celíaca), infección, mecanismos inmunológicos, fármacos y sustancias químicas,… 4.Alteración de la ecología normal del intestino → Aumenta la flora normal, metabolismo d sales biliares,etc. *REACCIÓN MUCOSA INTESTINAL FRENTE A ESAS AGRESIONES: 1.Si los Eritrocitos se Alteran o Destruyen: son Reemplazados más Rápidamente que en Condiciones Normales– HIPERPLASIA COMPENSADORA DE LAS CÉLULAS CRIPTALES. 2.Si la Sustitución NO es Acorde con la Pérdida Celular:  –Vellosidades intestinales + cortas, + anchas y foliáceas. –Distorsión → formas convolutas o montículos → aplanamiento: atrofia. -Menor extensión de la lámina propia. -Hiperplasia criptal → ↑espesor de la zona basal → volumen total puede estar aumentado, aunque la zona superficial absortiva esté muy adelgazada. Por tanto, en esta situación es mejor hablar de APLANAMIENTOde la mucosa q de atrofia. 2.ENFERMEDAD CELÍACA/ENTEROPATÍA SENSIBLE AL GLUTEN O ESPRÚE CELÍACO: – Probablemente la celiaquía sea la causa más frecuente de malabsorción. – Consiste en una respuesta patológica al gluten de la dieta, proteína que se encuentra en muchos cereales (avena, trigo, cebada, centeno,…). – Su mecanismo es inmunitario, pero la causa es desconocida, se han implicado factores ambientales, factores genéticos (HLA → DQ2 y DQ8) e inmunológicos. – Las lesiones de la celiaquía no siempre son evidentes en la infancia y su aparición puede retrasarse hasta la edad adulta. *MACRO: Falta de Válvulas Conniventes (aspecto tubular liso, escalonado con puentes mucosos). *MICRO: Linfocitosis intraepitelial → Aumenta el  nº linfocitos T CD8+ intraepiteliales. Hiperplasia de las criptas → criptas notablemente elongadas (pueden suponer un 90% o + de la altura de la mucosa). Se debe a un aumento del nº de mitosis. Atrofia vellosa (vellosidades romas y aplanadas, que pueden llegar a desaparecer, apareciendo una mucosa aplanada). La atrofia puede ser parcial o total. Aumenta el nº de células plasmáticas, mastocitos y eosinófilos en parte superior de la lámina propia. *COMPLICACIONES ENFERMEDAD CELÍACA: La complicación + grave de la enfermedad celíaca es el linfoma primario intestinal, caracterizado por: 1.Linfoma T de alto grado, que puede ser solitario o múltiple. 2.Puede ser la 1ª manifestación de la enf. celíaca, así como complicarse con una dermatitis herpetiforme. 3.La dieta estricta tiene un efecto protector sobre este linfoma.|| EN CONCLUSIÓN: el cuadro característico del sprue celíaco es → mucosa plana + LIE + Aumenta  plasmocitos en lámina propia + elongación criptal. Sin embargo, en niños con gastroenteritis post-infecciosa o en el sprue tropical (países en vías de desarrollo) también puede aparecer esta combinación. 3.ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII): Es una Afección Crónica que se presenta como una consecuencia de la activación inmunitaria inadecuada de la mucosa. 3.1.ENFERMEDAD DE CROHN: Enfermedad Inflamatoria Intestinal que afecta al íleon terminal, válvula ileocecal, ciego, colon, recto y ano; también puede afectar a boca (aftas), esófago, piel y articulaciones. *MACRO: Ulceración mucosa → úlceras aftosas, que progresan y dan lugar a múltiples lesiones coalescentes con úlceras elongadas serpentinosas que se orientan siguiendo el eje largo del intestino. Estenosis intestinal (aspecto de “tubo de manguera” en íleon terminal). Aspecto en empedrado (25%) → cúpulas de mucosa y submucosa tumefactas, cruzadas por depresiones lineales correspondientes a úlceras fisuradas. Fisuras frecuentes entre los pliegues de la mucosa, que pueden llegar hasta zonas profundas para formar trayectos fistulosos o lugares de perforación. Lesiones salteadas (múltiples zonas independientes y bien delimitadas de la enfermedad) → ayuda a distinguirlo de la colitis ulcerosa. Engrosamiento de la pared intestinal por edema transmural, inflamación, fibrosis submucosa e hipertrofia de la muscular propia → estenosis. Grasa serpiginosa (grasa se extiende en toda la superficie serosa por extensa enf. transmural). Ganglios linfáticos regionales agrandados o normales y potencial afectación de todo el tracto gastrointestinal. *MICRO: Granulomas no caseificantes formados por agregados laxos de macrófagos epiteloides y células gigantes de Langhans, a diferencia de la TBC y la sarcoidosis, donde los granulomas están bien estructurados y circunscritos. Abscesos crípticos → cúmulos de neutrófilos que infiltran y dañan las criptas → ciclos de destrucción/regeneración de las criptas, que distorsionan la arquitectura normal de las criotas. Fisuras (casi patognomónicas) → úlceras estrechas y profundas, que pueden originar fístulas (enteroentéricas: entre asas intestinales, o perirrectales; los dos tipos más frecuentes). Están revestidas por tejido inflamatorio granulomatoso. Ensanchamiento edematoso de la mucosa. Infiltrados inflamatorios (dato más constante) → agregados focales de linfocitos por todas las capas . Cambios inespecíficos del Crohn → linfangiectasias, hiperplasia neuromatosa, vasculitis,… Metaplasia epitelial → metaplasia pseudopilórica (glándulas similares a las del antro gástrico),   y metaplasia de las células de Paneth en criptas de colon izquierdo (no hay c. Paneth en IG). *DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Colitis ulcerosa → a veces imposible hacerlo, comportamiento en el tiempo. Las lesiones salteadas típicas del Crohn pueden ayudar al diagnóstico.Enterocolitis isquémica → mucho colágeno, macrófagos con hemosiderina y faltan signos de EC. Enfermedad diverticular → una diverticulitis complicada puede originar una constricción dando un aspecto similar a EC. Enfermedad diverticular + EC sobreañadido → coincidencia.*COMPLICACIONES: Desarrollo de una Neoplasia, que comienza con Displasia y un Carcinoma In Situ. 3.2.COLITITIS ULCEROSA: Comienza en el recto, pero puede extenderse proximalmente a todo o parte del colon. La enfermedad de todo el colon se denomina PANCOLITISmientras que la enfermedad del lado izquierdo no se extiende más allá del colon transverso. En casos graves de pancolitis puede haber inflamación de la mucosa del íleon distal (ileítis retrógrada o “back-wash” ileítis). – En general suele limitarse a la mucosa, solo en CU fulminante es panmural. – Inflamación exudativa y vascular, sin granulomas ni fibrosis. *MACRO: Mucosa afectada puede ser levemente roja y granular; o puede tener úlceras extensas de base ancha (con una transición brusca entre el colon enfermo y el no afectado). Las úlceras se alinean siguiendo el eje largo del colon, pero sin formar úlceras serpiginosas como en la EC. Pseudopólipos → islotes aislados de mucosa regenerativa que hacen protrusión en la luz. Las partes superiores de los pólipos se fusionan para crear puentes de mucosa. Atrofia de la mucosa con una superficie mucosa plana y lisa que carece de los pliegues normales. Diferencias cn Crohn → no engrosamiento mural, superficie serosa normal y no estenosis. Afectación ocasional del íleon terminal (no se ve al MO). Megacolon tóxico o CU fulminante → la inflamación y sus mediadores dañan la muscular de la mucosa, alterando la función neuromuscular y provocando dilatación del colon. *MICRO EN CU ACTIVA:Similar a EC → infiltrados inflamatorios (linfocitos, CP, LPMN, abscesos intracrípticos, distorsión de la arquitectura de la cripta y metaplasia epitelial. El proceso inflamatorio es difuso y se limita a la mucosa y submucosa superficial. Residuos de la enfermedad  cicatrizada → atrofia mucosa, fibrosis submucosa y arquitectura distorsionada de la mucosa (depleción células caliciformes,…). No hay granulomas en las CU. Congestión capilares de mucosa y submucosa, edema, hiperlasia folículos linfoides,… *MICRO EN CU EN REPOSO (QUIESCENTE O CURADA):  atrofia mucosa, alteración arquitectura criptal, metaplasia células de Paneth, pólipos inflamatorios, engrosamiento muscularis mucosae,… *COMPLICACIONES: Neoplasia asociada a colitis → una de las complicaciones a largo plazo más temidas. *FACTORES DE RIESGO:  larga evolución (> 10 años), comienzo temprano en la vida del paciente, afectación extensa (pancolónica), mayor frecuencia e intensidad de enfermedad activa.