Opioides: Analgésicos más eficaces para el tratamiento del dolor intenso. La morfina fue el primer fármaco opioide de origen natural, del que se obtuvieron análogos y derivados. En el cuerpo se producen opioides endógenos (dinorfinas, encefalinas y endorfinas).

Clasificación: Según la estructura química:

• Análogos de morfina: estructuras químicamente relacionadas con la morfina (codeína, heroína, oxicodona, naloxona…).
• Derivados sintéticos: estructuras derivadas de la morfina pero no semejantes (fentanilo, metadona, tramadol, petidina, tapentadol…).

Según la afinidad a receptores:

• Agonistas puros: mayor respuesta farmacológica, más activa intrínseca (morfina, heroína, fentanilo… mayoría de análogos y derivados).
• Agonistas parciales: menor actividad intrínseca, menor capacidad de generar respuesta (buprenorfina), pero opioide mayor.
• Antagonista puro: no son analgésicos, se unen a receptores opioides de manera competitiva, usados en sobredosis (naloxona, naltrexona).

Según su utilidad clínica:

• Opioides mayores: empleados para el tratamiento del dolor intenso (1º escalón escalera analgesia OMS). La morfina, heroína, fentanilo, metadona, buprenorfina, tapentadol.
• Opioides menores: tratamiento del dolor moderado (2º escalón escalera analgesia OMS). Codeína y tramadol.

Mecanismo de acción, efectos: producen activación del sistema opioide endógeno que inhibe la transmisión del impulso doloroso (inhibiendo sustancia P) en el SNC, provocando un efecto analgésico. No hay efecto antiinflamatorio. El sistema opioide endógeno es un sistema constituido por receptores (se localizan en la médula espinal y en la periferia como pulmón) y péptidos opioides endógenos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas). Funcionamiento: La transmisión del dolor se realiza a través de la médula espinal. 1. La neurona presináptica libera un mediador que se llama sustancia P que actúa como transmisor en la neurona postsináptica del impulso doloroso. 2. Sin embargo, aquí hay interneuronas opioides que son capaces de liberar opioides endógenos, que dependiendo del receptor al que se unan provoca una acción, principalmente inhiben liberación de sustancia P. 3. La activación de receptores µ y δ provoca apertura de canales de potasio mientras que la activación de receptor κ genera cierre de canales de calcio. Esto inhibe la liberación de sustancia P y la transmisión del estímulo doloroso. 4. La serotonina y la noradrenalina también son capaces de disminuir la liberación de sustancia P. Por esto, los antidepresivos tienen efectos analgésicos. Efectos según receptor: En común tienen analgesia ya que todos inhiben la liberación de sustancia P. Receptor μ (My): analgesia, náuseas y vómito, euforia, tolerancia, depresión respiratoria, sedación. Receptor κ (Kappa): analgesia débil y sedación. Receptor δ (delta): analgesia débil, depresión respiratoria y menos motilidad estómago.

Efectos adversos opioides: Se diferencian en frecuentes (náuseas, vómito, estreñimiento, somnolencia), esporádicos (prurito, alucinaciones, sequedad de boca) e infrecuentes (dependencia y depresión respiratoria). Para disminuir los efectos adversos se administran antagonistas puros como naloxona.

Indicaciones terapéuticas: Analgesia (morfina, codeína, fentanilo, oxicodona, tramadol…), antitusígeno (codeína y DXM), antidiarreico (loperamida).

Morfina:

Provoca cierta sensación de placer. Es muy bueno en pacientes con mucho dolor o terminales. El problema es que produce mucho estreñimiento. A nivel periférico produce la liberación de histamina, provocando reacciones alérgicas y broncoconstricción.

La sedación es un efecto buscado y deseado.

Para retirar la morfina y tratar el síndrome de abstinencia se utilizan benzodiacepinas.

Indicaciones y usos: Dolor intenso cuando otros analgésicos no dan resultado. No usado en dolor neuropático. Útil en dolor por neoplasia, infarto, angina de pecho, intervenciones quirúrgicas, politraumatismos e intubación para ventilación mecánica. Otros analgésicos opioides: Tramadol: Analgésico para dolor agudo postoperatorio y dolor crónico moderado (artrosis). Mecanismo de acción peculiar, disminuye recaptación de NA a nivel central a la vez que activa el sistema opioide endógeno, ambos mecanismos inhiben la liberación de sustancia P y con ello la transmisión del estímulo doloroso. Asociado con paracetamol. Codeína: Analgésico en dolores leves-moderados, antitusígeno. No produce euforia ni dependencia (o muy poca). Estreñimiento. Tener cuidado con personas mayores. Buprenorfina: Más potente y mayor duración que la morfina, pero menos eficaz (capacidad de generar respuesta total) ya que es un agonista parcial aunque se considera opioide mayor. Pocos efectos adversos. Se prescribe antes del uso de agonistas puros. Fentanilo: Tratamiento de dolor crónico intenso y como anestesia. Más potente que la morfina, agonista puro. Forma de administración en parches transdérmicos. Metadona: Tratamiento de dependencia en adictos a opiáceos (heroína y morfina). Más potente y mayor duración que la morfina. Menos sedante. Oxicodona: Más potente que la morfina pero menos efectos adversos, se administra con naloxona para evitar estreñimiento aunque puede disminuir la analgesia. Tapentadol: Dolor crónico intenso, química y farmacológicamente relacionado con el tramadol, también disminuye recaptación de NA. Antagonistas opioides: Naloxona: Bloquea la acción de opioides endógenos y exógenos. Tratamiento de depresión respiratoria por sobredosis de opiáceos. Evitar estreñimiento asociado al uso de opiáceos. También se utiliza para tratar la sobredosis con opioides. Naltrexona: Útil en toxicómanos desintoxicados. Para que si vuelven a tomar no sientan sensación placentera ni síndrome de abstinencia.

Recomendaciones administración de opioides

• Dosificación individualizada incrementando hasta aliviar el dolor con intervalos fijos de tiempo.
• Controlar el dolor por vía oral si es posible.
• La vía intravenosa es la más adecuada si hay dolor posquirúrgico inmediatamente tras intervención.
• Si no se obtienen niveles de analgesia adecuados, sustituir analgésicos.
• Valorar el uso de antieméticos al emplear opioides.
• Controlar función hepática y renal.
• Vigilar tratamientos concomitantes.
• Contraindicados en depresión respiratoria aguda, traumatismo craneal o estado de coma.
• Evitar conducir o realizar tareas peligrosas ni consumir alcohol.
• Nunca suspender tratamiento bruscamente (reducir progresivamente un 50% cada 2-3 días).

Situaciones especiales

En el embarazo, categoría C por lo que el riesgo teratógeno es aceptable en situaciones graves de riesgo para la madre (codeína, petidina, dextropropoxifeno, morfina).

Lactancia: se excretan por leche materna. Se recomienda interrumpir la lactancia 4-6 horas tras administración del medicamento.

Niños: morfina es de elección y también fentanilo (codeína y tramadol en niños mayores de 12 años pueden usarse).

Ancianos: se recomienda reducir dosis.

Pacientes con patología hepática o respiratoria: vigilar y solo si estrictamente necesarios.