Medicamentos para la Hipertensión: Tipos, Usos y Efectos

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Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial

Introducción

HTA (Hipertensión Arterial): Aumento permanente de la tensión arterial. Origen multifactorial. Factor de riesgo de enfermedad cardiovascular como insuficiencia cardíaca e isquemia coronaria. Se considera HTA cuando la presión arterial sistólica (PAS) es > 140 mmHg y/o la presión arterial diastólica (PAD) es > 90 mmHg. La PAS es mejor marcador que la PAD.

Fases de la enfermedad y medidas

  1. Normal: PAS < 130 mmHg, PAD < 85 mmHg. Nueva medida cada 4-5 años de 14-40 años. Cada 2 años para mayores de 40.
  2. Normal-Alta: PAS: 130-139 mmHg, PAD: 85-89 mmHg. Nueva medida cada año.
  3. Estadio I: PAS: 140-159 mmHg, PAD: 90-99 mmHg. Confirmar en 2 meses, si se confirma iniciar tratamiento, si no, nueva medida cada 3 meses durante un año.
  4. Estadio II: PAS: 160-179 mmHg, PAD: 100-109 mmHg. Evaluar antes de 1 mes, si se confirma iniciar tratamiento, si no, nueva medida cada 3 meses durante un año.
  5. Estadio III: PAS > 179 mmHg, PAD > 109 mmHg. Evaluar de inmediato, si se confirma iniciar tratamiento, si no, nueva medida cada 3 meses durante un año.

Evaluación inicial:

  1. Antecedentes familiares: (factores de riesgo cardiovascular y ECV).
  2. Antecedentes personales y anamnesis: (información recogida) patologías renales, apnea, fármacos (simpaticomiméticos, alcohol, anticonceptivos hormonales, IMAO, hormonas tiroideas, gluco y mineralocorticoides, AINES, ATC, ciclosporina y EPO).
  3. Electrocardiograma, ecografía carótidas.
  4. Exploración física: peso, presencia de edemas, IMC…
  5. Análisis: de sangre, colesterol, orina, sodio, potasio, ácido úrico, proteinuria y hematuria.
  6. Valoración del riesgo y tratamiento: estilo de vida y fármacos.

Dianas terapéuticas:

La Presión Arterial (PA) = Gasto Cardíaco (GC) * Resistencia Vascular (RV). Se modifica el GC (frecuencia cardíaca * volumen sistólico de eyección) y la RV (varía según el diámetro vascular).

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos:

Primera elección: tiazídicos y ahorradores de K como coadyuvantes. En insuficiencia cardíaca (IC) y edemas, primera elección: diuréticos del asa (mayor potencia).

Inhibidores de la actividad simpática:

Bloqueantes β, α y mixtos.

Vasodilatadores:

Sistema RAA (IECAS y ARAII), antagonistas del calcio y vasodilatadores directos.

Primera elección: diuréticos tiazídicos (sin otras patologías, los más eficaces), antagonistas del calcio, IECAS, ARA II y betabloqueantes (pero no como tratamiento inicial).

Pasos del tratamiento:

  1. Medidas no farmacológicas: dieta, sal, alcohol, peso, ejercicio, tabaco y dejar de usar fármacos hipertensores (arriba en el punto 2 de evaluación inicial).
  2. Si las medidas del paso 1 no son suficientes: combinar con fármacos de primera elección a dosis bajas y según las características del paciente. Comprobar la respuesta en 4-6 semanas o menos.
  3. Si el tratamiento no es efectivo: se aumentan las dosis, se sustituye el fármaco o se realizan combinaciones: (Diurético + βB + IECA), (Diurético + ARA II), (Antagonistas del calcio + IECA), (Antagonistas del calcio + βB).
  4. Si el tratamiento no es efectivo: nuevas dosis, sustitución o asociación de 3 fármacos: (Diurético + IECA o ARA + Antagonistas del calcio o βB), (Diurético + βB + Antagonista del calcio).

1. Diuréticos:

Hipotensores de primera línea. Disminuyen la volemia (-TA). Mecanismo: Aumentan la diuresis por estimulación renal de agua y electrolitos, con acción sobre el transporte iónico en la nefrona. Disminuyen la reabsorción tubular de Na (más secreción de agua), también de otros cationes, aniones y ácido úrico. Esto provoca cambios en la osmolaridad. Usos: Muy útiles en asociación con antihipertensores del sistema RAA. Síndromes con edemas (IC, cirrosis hepática, insuficiencia renal [IR]), HTA (disminución de la volemia). Posología: Por la mañana y con alimentos para evitar la urgencia miccional. Contraindicaciones: cansancio, cefalea y trastornos gastrointestinales. Clasificación:

  1. Diuréticos del asa: Diuresis rápida y potente, elección en edemas.
  2. Diuréticos tiazídicos: Potencia moderada y más duradera.
  3. Diuréticos ahorradores de K+: Eficacia menor y ahorran potasio.
  4. Diuréticos osmóticos.
  5. Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
  6. Antagonistas de la vasopresina.
1.1 Diuréticos del asa:

Diuresis más abundantes, más eficaces y la más rápida (micción rápida). Corta duración. Fracción de extracción de Na+ > 20%. Lugar de acción: Rama ascendente del asa de Henle. Clasificación: Derivados tipo sulfonamida: furosemida (elección), torasemida (útil en intolerantes a furosemida, acción más duradera, menor efectividad y urgencia miccional), bumetanida, piretanida (solo antihipertensivos). Mecanismo de acción:

  1. Inhiben reabsorción de Na y Cl y con ello de agua: Interfieren con el sistema co-transporte Na+/K+/2Cl- en el túbulo del asa de Henle. Rápida e intensa eliminación urinaria de Cl- y Na+.
  2. Aumentan eliminación de K+ (mineralocorticoide): a) túbulo distal aumenta reabsorción de Na por K+ que se elimina. b) estimulan el sistema RAA: aumenta la aldosterona (facilita reabsorción de agua y eliminación de K+ y H+).
  3. Inhiben reabsorción de Ca2+ y Mg2+: hipocalcemia e hipomagnesemia.
  4. Acción venodilatadora (libera PG).

Reacciones adversas: Desequilibrios hidroelectrolíticos: hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, arritmias y aumento de la toxicidad digitálica. Alcalosis hipoclorémica (eliminan Cl- y H+). Deshidratación. Hiperuricemia (con gota asociar alopurinol). Hiperglucemia (precaución en diabéticos). Ototoxicidad (ácido etacrínico >> furosemida > bumetanida): pérdida de audición y vértigo. Indicaciones: Edemas, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (asociar tiazidas en casos graves). Insuficiencia renal (IR) aguda: para eliminar líquidos, no indicados en IR crónica, porque no se eliminan los tóxicos (crónica requiere diálisis). Edema de pulmón por insuficiencia del ventrículo izquierdo. Desventajas: No más eficaces en HTA que tiazídicos y provocan más desequilibrios electrolíticos.

1.2 Diuréticos tiazídicos:

Elección para el tratamiento de la HTA. Eficacia intermedia, fracción de extracción de Na+ = 5-10%. Lugar de acción: porción final del asa ascendente de Henle y túbulo contorneado distal (TCD). Clasificación: Tiazidas: altizida, bendroflumetazina, clorotiazida, hidroclorotiazida. Afines: indapamida, xipamida, clortalidona, clopamida. Mecanismo de acción:

  1. Inhiben reabsorción de Na y Cl y con ello de agua: en el TCD, como los diuréticos del asa, pero no tan potentes debido al lugar de acción.
  2. Aumentan eliminación de K+ al intercambiarse con Na+.
  3. Inhiben la anhidrasa carbónica (menos bicarbonato).
  4. Reducen eliminación de Ca2+ (hipercalcemia) y reducen la magnesuria.
  5. Inhiben secreción tubular de ácido úrico.

Reacciones adversas: Desequilibrios electrolíticos: hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia (precaución en diabetes). Pancreatitis mortal (rara). Contraindicadas en el embarazo. Indicaciones: HTA sin patologías asociadas.

1.3 Diuréticos ahorradores de K+:

Siempre coadyuvantes con otros diuréticos. Baja eficacia, fracción de extracción de Na+ < 5%. Lugar de acción: segmento final del TCD – túbulo colector. Clasificación:

  1. Inhibidores de la aldosterona: espironolactona (solo IC), eplerenona. Mecanismo de acción: Inhiben la acción de la aldosterona en el túbulo distal y colector, menor efecto mineralocorticoide (reabsorción de Na y excreción de K). El efecto se inicia tras 1-2 días (deben agotarse las proteínas inducidas por la aldosterona). Reacciones adversas: hiperpotasemia, ginecomastia e impotencia en varones (espironolactona). Eplerenona es antagonista selectivo de los receptores de aldosterona (no ginecomastia ni impotencia).
  2. Inhibidores directos del transporte de Na+: triamtereno, amilorida. IC. Mecanismo de acción: Inhiben reabsorción de Na+ y excreción de K+ en TCD e inicio del túbulo colector. Reacciones adversas: hiperpotasemia (especialmente en insuficiencia renal, contraindicado). Indicaciones: Asociados a tiazidas o diuréticos del asa: minimizan las pérdidas de K, previenen la intolerancia a la glucosa (menos diabetes), sinergia positiva con la acción del diurético. Espironolactona: en hiperaldosteronismo primario (enfermedad de Crohn), edemas con niveles altos de aldosterona (cirrosis hepática, síndrome nefrótico).
1.4 Diuréticos osmóticos:

Sin acción farmacológica, bajo peso molecular, osmóticamente activos (aumentan la osmolaridad de la orina > disminuyen la reabsorción de agua). Son filtrados en el glomérulo y no reabsorbidos. Principales indicaciones: diuresis forzada en intoxicaciones, insuficiencia renal aguda (IRA), controlar el glaucoma (volumen del humor acuoso) y la presión intraocular, reducir la presión intracraneal en neurocirugía.

1.5 Inhibidores de la anhidrasa carbónica:

Acetazolamida, diclorfenamida, dorzolamida. Aumentan la eliminación de Na+, agua y bicarbonato. Reacciones adversas: orina alcalina, acidosis. Indicaciones: glaucoma (inhiben producción de humor acuoso), mal de alturas (produce acidosis que estimula el centro respiratorio).

1.6 Antagonistas de la vasopresina:

Tolvaptán. Intensa acuaresis, sin afectar la excreción de sodio y potasio. Mecanismo: antagonista del receptor V2 de la vasopresina (ADH) en las porciones distales de la nefrona. Aplicación terapéutica: hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

Aplicaciones terapéuticas de los diuréticos:

  1. HTA: de entrada tiazídicos en HTA leves o moderadas, muy útiles en combinación con otros antihipertensores (RAA).
  2. Síndromes con edemas:
    1. Insuficiencia cardíaca: furosemida y espironolactona.
    2. Insuficiencia renal aguda: no crónica, furosemida o manitol IV.
    3. Edema agudo de pulmón: furosemida IV.
    4. Cirrosis hepática.
  3. Intoxicaciones: diuresis forzada, se debe alcalinizar (bicarbonato) o acidificar (cloruro amónico) la orina según la naturaleza ácido/base del tóxico (ionización => menor reabsorción).

Diuréticos en HTA: los tiazídicos son los más utilizados (hidroclorotiazida y clortalidona). Recomendación en enfermedad cardíaca: tiazídicos a dosis bajas (<= 25 mg). Efecto hipotensor equivalente, menores efectos adversos (hiperglucemia, accidente vascular cerebral). Diuréticos del asa: insuficiencia cardíaca y/o renal. Ahorradores: nunca en monoterapia (amilorida + hidroclorotiazida).

2. Fármacos β-bloqueantes:

…LOL. Atenolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, propranolol. Regulan el efecto de las catecolaminas en los receptores beta-adrenérgicos. Inótropo, dromótropo (algunos) y cronótropo negativos. Tipos de receptores:

  1. β1: corazón y riñones.
  2. β2: pulmones, tracto gastrointestinal, hígado, útero, vasculatura del músculo liso y músculo cardíaco.
  3. β3: tejido adiposo.

Precaución: en diabéticos enmascara la hiperglucemia (aumenta la producción de insulina), en asmáticos produce broncoconstricción. Mecanismo de acción: en función del receptor. Usos: acción antianginosa y/o hipotensora y/o antiarrítmica. Hipertiroidismo: disminuyen los síntomas + la conversión de T4 a T3. Prevenir el parto: relajación uterina. Características que determinan el papel farmacológico y toxicológico:

  • Cardioselectividad: se pierde a dosis altas. Acción específica sobre receptores β1, no más eficaz pero menos tóxico. A veces beneficioso (asmáticos β2, resistencia vascular periférica, diabéticos β2 páncreas células β aumenta producción).
  • Actividad simpaticomimética intrínseca: algunos pueden ser agonistas al comienzo, celiprolol, oxprenolol (no en cardiopatas).

No selectivos: carvedilol, labetalol (emergencias hipertensivas, no disminuyen el gasto cardíaco), nadolol, propranolol, sotalol. Propranolol (pánico escénico). Selectivos β1: atenolol, bisoprolol, celiprolol*, esmolol, metoprolol, nebivolol. Uso en patologías cardíacas. Selectivos β2: butaxamina: no en clínica.

β-bloqueantes con propiedades complementarias:

  • Carvedilol y labetalol: bloqueantes no selectivos (β1, β2) y α1.
  • Nebivolol: bloqueante β1 altamente selectivo. Además, modula la liberación de óxido nítrico (NO) (vasodilatación extra). Mucho en pacientes cardiopatas, IC.
  • Celiprolol: bloqueante β1 y agonista β2.

Alfa y beta bloqueantes:

  • Teoría: efecto hipotensor doble (bloqueo β1, dilatación arterial por bloqueo α1).
  • Realidad: acciones en receptores variables según el porcentaje de estereoisómeros o la vía de administración. Acción bloqueante β > α. La alfa se pierde con el tiempo.
  • Práctica: labetalol intravenoso (IV) en crisis hipertensivas (no disminuye el gasto cardíaco), carvedilol en IC.

Aplicaciones:

  • Patologías cardíacas: HTA, IC (metoprolol, carvedilol, nebivolol), profilaxis de muerte postinfarto (propranolol, metoprolol), arritmias cardíacas supraventriculares (esmolol, propranolol, nadolol), fibrilación auricular (propranolol), taquicardia ventricular (sotalol), angina de esfuerzo, varices esofágicas sangrantes.
  • Patologías no cardiovasculares: glaucoma, ansiedad (no ansiolíticos, disminuyen el efecto simpaticomimético), hipertiroidismo, profilaxis de la migraña.

Indicaciones en HTA: HTA con ansiedad y estrés, HTA con enfermedad coronaria, arritmias o postinfarto.

Reacciones adversas y contraindicaciones: bradicardia en IC, broncoespasmo en asmáticos, bronquitis crónica, EPOC (usar cardioselectivos), dependencia física (IAM), vasoconstricción periférica (Raynaud), disfunción sexual (propranolol), posible hiperglucemia (β2) o enmascara hipoglucemia (diabéticos, más si se combina con tiazidas), hipotensión, mareo, cansancio.

β-bloqueantes en HTA: elección en pacientes con aumento de la actividad adrenérgica, cardiopatía isquémica (angina de pecho) y en postinfarto. No utilizar los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca. En asociación, favorecen la acción de hipotensores que producen taquicardia como mecanismo compensatorio. En diabéticos: igual de efectivo que IECA pero más efectos adversos y aumento de la glucemia.

3. Antagonistas del calcio:

Mecanismo de acción: inhibición de los canales de calcio dependientes de voltaje tipo L del músculo liso y corazón, sin afectar los canales rápidos de Na. Misma proteína receptora. Gran especificidad hacia ciertos tejidos: musculatura lisa arterial, miocardio y fibras conductoras del impulso. No actúan sobre el músculo esquelético a pesar del mayor número de receptores de calcio (selectividad). Efecto: vasodilatación arterial selectiva. Es muy intensa. Muy efectivo en el tratamiento de la HTA. Directos sobre el corazón: cronótropo, dromótropo e inótropo negativos. Usos: arritmias (verapamilo y diltiazem, conducen el impulso nervioso), dihidropiridinas para cardiopatas.

Clasificación:

  • Selectivos: acción exclusiva sobre los canales de calcio.
    • Tipo I: Acción “in vitro” e “in vivo” sobre la conducción cardíaca, prolongando la conducción auriculoventricular (AV) y el período refractario.
      • Fenilalquilaminas: verapamilo.
      • Benzotiazepinas: diltiazem.
    • Tipo II: Acción “in vitro” pero NO “in vivo” sobre la conducción cardíaca.
      • Dihidropiridinas: amlodipino, barnidipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, nitrendipino.
  • No selectivos: además bloquean otros receptores.
    • Tipo III: No utilidad cardiovascular. Sin acción sobre la conducción cardíaca: cinarizina, flunarizina. No se utilizan.

Efectos farmacológicos:

  1. Efectos cardíacos: cronótropo- (disminuye la frecuencia), inótropo- (disminuye la contracción). Contractibilidad => insuficiencia cardíaca (verapamilo > diltiazem >> dihidropiridinas).
  2. Efectos electrofisiológicos: deprimen los nodos sinoauricular (SA) y AV => pueden provocar bradicardia y asistolia. => propiedades antiarrítmicas. Verapamilo > diltiazem. Dihidropiridinas NO.
  3. Efectos sobre la fibra muscular lisa vascular: acción vasodilatadora arterial periférica, reduciendo las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial. Dihidropiridinas > diltiazem > verapamilo. Por tanto, en hipertensión normalmente se administran más las dihidropiridinas.

Características diferenciales de las dihidropiridinas:

  • Nimodipino: acción vasodilatadora cerebral más potente => cuadros vasculares cerebrales. Prevención del deterioro neurológico posterior a hemorragia subaracnoidea: inicio vía IV para evitar el daño neurológico.
  • Resto del grupo: no hay diferencias sustanciales para las recomendaciones en cuanto a su uso clínico. Nicardipino: presentación IV => crisis hipertensivas.

Farmacocinética:

  • Se absorben bien por vía oral.
  • Elevado efecto de primer paso => baja biodisponibilidad.
  • Preparados orales de liberación sostenida.
  • Elevada unión a proteínas plasmáticas (albúmina, α-glicoproteína ácida) => interacciones por desplazamiento.
  • Metabolismo hepático.
  • No dihidropiridinas => metabolitos activos: norverapamilo, desacetildiltiazem.
  • Dihidropiridinas => metabolitos inactivos.

Efectos adversos:

  • Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal, insuficiencia cardíaca.
  • Neurológicas: sedación, depresión, parestesias.
  • Gastrointestinales: náuseas/vómitos (estreñimiento: verapamilo).
  • Hiperplasia gingival.
  • Por su potente acción vasodilatadora: rubor facial (sofocación), cefalea, vértigo, congestión nasal, hipotensión y edema periférico pretibial (no responde a diuréticos): menos importante en formas de liberación retardada. Picor.

Aplicaciones terapéuticas:

Vía oral:

Urgencia Hipertensiva: acción muy sostenida

HTA grave refractaria o asociada a lesiones en óranos periféricos que no responda al tratamiento habitual.

Vía tópica: alopecia androgénica del cuero cabelludo

Efectos adversos (v.o)

Hipertricosis

Edema periférico, retención hidrosalina ^

Rash cutáneo

Taquicardia, cambios ECG, derrame pericáridico.


DIAZOXIDO

Vasodilatador arteriolar directo

Produce cuadros importantes de hipotensión si se administra en una única adminstración (fraccionar dosis!!)

Asociar a diuréticos y beta-bloqueantes Principal utilidad: encefalopatía hipertensiva


Hipertensión pulmonar

Se conoce como hipertensión pulmonar a una serie de trastornos que, bien como enfermedad idiopàtica o complicación de otra patología sistèmica, respiratoria o cardiaca, cursan con un incremento del flujo sanguíneo pulmonar o de la resistencia vascular.


AMBRISENTÁN, BOSENTÁN

Antagonistas de la endotelina: impiden la unión de la endotelina-1 a sus receptores endoteliales y del músculo liso vascular, responsables de la intensa vasocontricción.

La endotelina-1 està aumentada en ciertas enfermedades como la HTA, la hipertención pulmonar, la ICC y la aterosclerosis.

En la HT pulmonar los niveles de endotelina-1

estàn directamente relacionados con la gravedad de la enfermedad y pueden ayudar en el pronóstico de la enfermedad.