Insuficiencia Cardiaca: Tratamiento y Fármacos

IC: Principal causa ingreso en 65 años. Principal causa muerte cardiópatas. Vía final común patologías CV. Manifestación más frecuente IC crónica con exacerbaciones. 2 tipos: ICC con función sistólica conservada (FEVI conservada) o ICC diastólica (peor pronóstico). ICC con función sistólica reducida (FEVI50%).>Mecanismos compensadores: Hiperestimulación simpática: taquicardia y vasoconstricción (aumento postcarga). Hipertrofia cardiaca: al final ventriculo fibrosis. Sist RAA (retencion agua y Na, excreccion K). Clasificacion y cuadro clinico: IC izquierda: Fatigabilidad, Disnea, hipertension pulmonar y venosa. Edema agudo pulmón. IC derecha: Fatigabilidad, Hipertensión arterial sistémica, ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis, edema miembros inferiores. IC global: Suma ambas. Síntomas: Disnea, orinar por la noche e imposibilidad respirar, Aumento inexplicable peso, edema piernas, Fatiga, debilidad muscular y anorexia. Signos de alarma: Ganancia peso rápida. Edemas. Disminución orina (RAA). Dificultad para respirar reposo. Tos irritativa persistente. Dolor en el pecho. Cansancio intenso. Objetivos tto: Reducir síntomas, enlentecer progresión, Inhibir mecanismos compensadores. Farmacos: βB, ahorradores potasio, IECA. Fármacos contraindicados ICC: Tiazolidindionas (glitazonas): empeoran la IC, cambiar ADO. Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino): por ser inotrópicos negativos. AINE e inhibidores de COX-2: causan retención de agua y sodio y empeoran la función cardiaca y renal. Terapia triple con IECA, ARA y antagonistas de aldosterona: aumenta riesgo IR e hipercalemia. Fármacos recomendados IC con fracción de eyección reducida: Fármacos que reducen mortalidad y mejoran síntomas: IECA, βB, ARA II. Fármacos que mejoran síntomas: Sólo si se necesitan: diuréticos asa, ivabradina, hidralazina+nitratos, digoxina. Protocolo tto (esquema). Se pasara al siguiente nivel si no se controla. 1. Si hay retencion de liquidos (diuretico asa). 2. IECA (ARAII si no tolera). 3. βB. 4. ARAII.A partir de aqui si no funciona tto se añaden: 4.1 Ivabradina (si βB no funciona, frec >70). 4.2 Si no efectivo añadir digoxina o hidrazalina + nitratos. 4.3 Simpaticomiméticos. Mecanismos accion farmacos: 1. Aumentan contractilidad (ionotrópicos positivos) o la regularizan(digoxina, βB, ivabradina). 2. Mejorar rendimiento hemodinámico reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales).

1. Vasodilatadores. Efectos: Aumentan Flujo Tisular. Reducen TA. Reducen P Venosa. Mecanismo: Reducen trabajo miocardio. Disminución Precarga: diureticos (-volemia) y nitratos (venodilatacion) y Poscarga: hidralazina (arteriodilatacion) y ARAII/IECA (vasod arteriovenosa). Utilidad Clínica: HTA, Cardiopatía Isquémica. IC.

1.1 IECA (Vasodilatadores arteriovenosos): Recomendados ICC. Dosis bajas: tratamiento IC. Dosis mayores: tratamiento HTA. Recomedaciones: Aumento dosis progresivo en dos semanas hasta la optima. Efectos terapéuticos tras 1-2 meses tto. Contraindicaciones absolutas: angioedema o anafilaxia, embarazo y estenosis renal y aórtica. Precaución (monitorizacion): Hiperpotasemia , IR grave, Hipotensión. Interacciones: Suplementos K, diuréticos ahorradores de potasio (posible hiperpotasemia). AINES y trimetroprim-sulfametoxazol. Efectos adversos: Tos seca irritativa (sustitucion por ARA II). Hipotensión. Hipercalcemia, Hiperpotasemia. Angioedema (rx alérgica). Alteraciones del gusto.

Vasodilatadores arteriovenosos ARA II

Bloquean los receptores AT1, a los que se une la angiotensina II

Los efectos nocivos que la angiotensina II ejerce en la insuficiencia cardiaca crónica son fundamentalmente mediados por el receptor AT-1.

Se ha observado tras su utilización incremento de los niveles plasmáticos de las concentraciones de renina y angiotensina II, la cual sugeriría consecuencias indeseables a largo plazo. Sin embargo el uso clínico a medio plazo ha demostrado que estas concentraciones plasmáticas aumentan inicialmente para reducir su concentración paulatinamente en el tiempo sin causar efectos adversos.

RECOMEDACIONES EN EL TRATAMIENTO CON ARA II

Empezar a dosis bajas (titulación): tolerar hipoT

Se toleran mejor que los IECAs. No producen tos irritativa.

Contraindicados en embarazadas

Vasodilatadores venosos Nitratos

1. Nitroglicerina vía percutánea

2. Nitratos vía sublingual

3. Nitratos de acción larga vía oral: Nitroglicerina retard, mononitrato de isosorbida, dinitrato de isosorbida

4. Nitroprusiato sódico

Mecanismo de acción:

 retorno venoso +  presión de llenado ventricular  reducción del trabajo cardiaco  VD a nivel venoso

Son de elección en pacientes con congestión pulmonar (disnea)

Efectos adversos: cefalea al inicio del tto, rubor, sofoco facial

En tratamiento cronico usar parche. No se debe partir el parche a no ser que indique lo contrario.

Nitroglicerina vía percutánea

TTS (Transdermal terapeutic system)

Proporcionan niveles plasmáticos constantes durante 24 horas.

Fenómeno de tolerancia a nitratos: administrar por la mañana y retirar por la noche (reposición grupos tiólicos). Los parches se van a poner 12 horas al día, para que así sea eficaz.

Dosis usual: 1 parche cada 24 horas.

El parche debe adherirse a una zona cutánea sana, poco vellosa, seca y limpia (tórax, cara interna de los brazos.

Si se desprende el parche o se pierde, deberá aplicarse uno nuevo.

No debe ser aplicado en la misma zona cutánea hasta pasados unos días.

Cuando se administra 8 horas es una pauta incorrecta y tendremos que mirarlo, 8 horas es poco para que se regeneren los grupos tiolicos y tengan capacidad farmacologica.

Nitratos vía sublingual

Tratamiento de elección en el ataque anginoso agudo.También presentación spray

Nitratos de acción larga vía oral: Nitroglicerina retard, mononitrato de isosorbida, dinitrato, de isosorbida

Fase de resurgimiento: más dosis y mayor frecuencia

Fenómeno de tolerancia: máxima separación posible entre dos de las dosis (8h, 15h, 22h)

Nitroprusiato sódico

Potente VD venoso y arterial. Es el más rápido (segundos)

A dosis bajas reduce la poscarga, mejorando el gasto cardíaco. Por dilatación venosa, aumenta la capacidad de las venas y disminuye el retorno venoso y la precarga, mejorando la congestión pulmonar.

Efecto muy corto (1 minuto): administración en perfusión continua. Disuelto en SG 5%, protegido de la luz (papel de estaño) y sustituir /4h  lo hidroliza a cianuros.

Efectos adversos: hipotensión y cefalea por la VD

Vasodilatadoes arteriales: hidralazina

Vasodilatador arteriolar directo (fibra muscular lisa).

Reduce la tensión arterial => T FC, V sitólico, gasto cardíaco

Aplicaciones terapéuticas en ICC:

EN COMBINACIÓN CON NITRATOS

Alternativa a los IECA.

Asociado a tratamiento convencional en pacientes que persisten con síntomas

Reacciones adversas: retención hidrosalina, taquicardia refleja, cefalea, rubefacción facial y alter. Digestivas. Reacción alérgica: lupus-like (fiebre, artromialgias, rash…)

2. REGULADORES DE LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA

BETABLOQUANTES

Son capaces de reparar el corazón cuando se toman durante un largo período de tiempo.

Aumento superviviencia en IC

Reducción de la hospitalización

Reducción de los síntomas a largo plazo (4-6 meses) y de la calidad de vida

Demostrado en: BISOPROLOL, CARVEDILOL, NEBIVOLOL

Antagonistas de las acciones endógenas de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, sobre el receptor adrenérgico-.  la fuerza de contracción, la capacidad de contracción y la velocidad de conducción.

Disminuyen la fuerza de contracción del corazón  aumenta el tiempo de llenado del corazón  se envía > cantidad de sangre.

Acción hipotensora y bradicardizante.

Contraindicaciones y precauciones.

Contraindicaciones relativas: frecuencia cardiaca

Precaución en pacientes con descompensación reciente de la IC (menos de 4 semanas), presencia de retención de fluidos (edemas, ingurgitación yugular), con frecuencia cardiaca

Interacciones medicamentosas:

calcioantagonistas bradicardizantes (verapamilo, diltiazem): interrumpirse antes del inicio de los BB

digoxina, amiodarona o ivabradina: monitorizar la frecuencia cardiaca de forma regular.

RECOMEDACIONES EN EL TRATAMIENTO CON IECA

Dosis de inicio bajas con aumento progresivo hasta alcanzar dosis objetivo (duplicarse en intervalos de dos semanas hasta alcanzar la dosis diana: TITULACIÓN: el paciente debe tolerar hipotensión+bradicardia (ojo: si el paciente no tolera la dosis óptima, es mejor una dosis baja que no administrarlo.)

Si se retiran bruscamente: hipertensión de rebote

No iniciar tto mientras el paciente presente sobrecarga (edemas o líquido en el pulmón (1° hay que “secarlo”)

Se recomienda mantener el tratamiento por tiempo indefinido, aunque la evidencia científica es limitada.

Antagonistas puros (l): Nebivolol

enos efectos adversos por antagonismo 2

e elección en asma, enfermedad vascular periférica, DM

Los puros también i los niveles de renina, lo que les da mayor ctividad antihipertensora.

nconveniente: mayor riesgo de bloqueo de la conducción.

Antagonista  y : Carvedilol

Causa un mayor descenso de la presión arterial debido a su efecto vasodilatador.

Evitar en pacientes con tensión arterial reducida y muy buena opción en hipertensos.

Efectos adversos:

Empeoramiento de la insuficiencia cardiaca

Hipotensión y bradicardia

Cansancio

Mareo

Pesadillas

IVABRADINA

Disminución de la frecuencia cardíaca a través de la inhibición selectiva y específica de los canales I(f) que regulan el automatismo de las células marcapaso del nódulo sinusal  menor trabajo cardíaco, y un menor consumo de O2 por el miocardio.

Según las GPC de la SEC están indicados en las siguientes circunstancias:

En los pacientes con FE igual o inferior al 35%, FC igual o superior a 70 lpm (pulsaciones por minuto) y con síntomas persistentes a pesar de las dosis máximas toleradas de BB, IECA/ARA y antago aldosterona (clase IIa, evidencia B).

En los pacientes con las características anteriormente señaladas y que no toleran los BB (clase IIb, evidencia C).

Efectos adversos principales. Bradicardia sintomática y alteraciones visulaes que se recuperan al suspender tratamiento. Se tolera mejor la bradicardia por la ivabradina que por los -bloqueantes.

GLUCOSIDOS DIGITALICOS: DIGOXINA

Proviene de la planta Digitalis Prpurea

Pertenece al grupo de los glucósidos cardiotónicos

Tiene un margen terapéutico estrecho: monitorización niveles

Actividad farmacológica

1. Sobre la contractilidad

Inhibe la bomba Na/K ATPasa: incremento de Na+ q se intercambia por Ca++  entra Ca++ a la célula  favorece la contracción de la fibra muscular. Inotropo positivo. Inhibe la bomba sodio potasio…

2. Sobre las propiedades eléctricas

Disminuye la velocidad de la propagación del estímulo y aumenta el período refractario. Enlentece la frecuencia cardíaca Cronotropo negativo (ACxFA)

3. Acción diurética

Indicaciones terapéuticas

1. En la insuficiencia cardiaca

Mejora la contractilidad y aumenta el volumen sistólico.

Disminuye la congestión pulmonar, desaparece el edema pulmonar y disnea.

Disminuye la hiperestimulación simpática.

Reduce la frecuencia cardiaca.

Mejora la tolerancia al esfuerzo.

2. En arritmias: Útil en la fibrilación auricular (ACxFA)

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica donde el problema principal es la disfunción sistólica.

Está específicamente indicado cuando la insuficiencia cardiaca esta acompañada por fibrilación auricular.

Digitalización: Digitalizar es dar dosis de carga de digoxina para llegar a niveles plasmáticos ya que tiene una cinética caracterizada por la union muy fuerte a proteinas y por tanto tarda tiempo en alcanzar concentraciones terapeuticas

Igualmente tambien será complicado el tto de intoxicaciones por esta fuerte union a tejidos

Digitalizacion rápida: 2 cp (de 0,25) y cada 4-6h 1 cp más hasta 1 o 1,5 mg

Digitalizacion lenta: 0,25 mg al día (1 Cp/día)

La lenta implica que la dosis habitual será menor (normalmente son pacientes mayores con función renal disminuida)

De mantenimiento: 0,125 mg – 0,25 mg/día con o sin descanso

Es típico pautar 1 cp al día DESCANSANDO el fin de semana ó medio comprimido al día sin descanso

FARMACOCINÉTICA

Distribución:

Elevado Vd.

Atraviesa BHE y placenta.

Elevadas concentraciones en corazón, hígado y riñón (mayores que las plasmáticas!)

No se distribuye en grasa. dosis en relación a peso magro

Eliminación:

Excreción: 80% eliminada por orina. Dosificar en Función renal alterada!!

Efectos permanecen días postadministración (semivida muy larga)

INSUFICIENCIA RENAL: ajuste de dosis.

HIPOTIROIDISMO e HIPERTIROIDISMO: Deberá modficarse la dosis dado que el hipotiroidismo incrementa la actividad de los cardiotónicos digitálicos, mientras que el hipertiroidismo la reduce.

HIPOPOTASEMIA, HIPERPOTASEMIA, HIPOCALCEMIA, HIPERCALCEMIA: deberán controlarse los niveles sanguíneos de electrolitos, ya que la hipopotasemia (hipokalemia) y la

hipercalcemia incrementan la actividad digitálica, mientras que la hiperpotasemia (hiperkalemia) y la hipocalcemia la reducen

Para todos los fármacos el momento idoneo de sacar la dosis en el valle. Es importante monitorizar la digoxina debido al margen terapeutico estrecho (0,8-2ng).

Tanto si hay exceso o defecto se sufren efectos.

Efectos adversos

Índice terapéutico estrecho: 0.8-2.0 ng/ml

Bradicardia

Arritmia cardiaca

GI: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal

SNC: cefalea, desorientación, confusión, alucinaciones, trastornos de la percepción visual (amarillo-verde)

Muy importante reconocer sospecha de intoxicación digitálica (25 % pacientes)

OJO: Riesgo AUMENTADO de intoxicación: IR, hipopotasemia (diuréticos), hipercalcemia, interacciónes

Diuréticos Tiazídicos y del asa Glucocorticoides  Toxicidad digitàlica (hipopotasémía)

ATB Macrólidos, Omeprazol Tetraciclina, Quinidina Amiodarona Verapamilo Ciclosporina  40-100% [Digoxina]

Tratamiento en intoxicación

Suspender administración

Corregir la hipopotasemia

Administración de antiarrítmicos (si es necesario)

Anticuerpos específicos contra digoxina (elevado coste). Solo cuando haya riesgo vital.

3. DIURETICOS

Ayudan al organismo a eliminar el exceso de líquido acumulado estimulando a los ríñones a producir más orina.

Esto facilita el trabajo de su corazón ya que hay menos líquido para bombear.

Del asa: furosemida, torasemida. Cuando hay retencion de liquidos.

Tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida (a veces los dos anteriores en combinación para edema refractario). Se suelen usar para edemas también pero es preferible aumentar la dosis de los anteriores o hacer tratamientos combinados.

Ahorradores de potasio: Espironolactona, eplerenona

Incrementan la diuresis

Producen una rápida mejoría en pacientes con IC y congestión pulmonar.

En monoterapia no son capaces de controlar la IC, deben asociarse a digoxina, y/o IECAs.

Deben utilizarse sólo si existen síntomas congestivos (edemas o congestión pulmonar).

Utilizar con precaución en ancianos (sensibles a deshidratación e hipotensión)

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: ESPIRONOLACTONA, EPLERENONA

Reducen la mortalidad y los ingresos hospitalarios

No se busca el efecto diurético sino el neurohormonal

Controlar K i FR

Se recomiendan en TODOS LOS PACIENTES EXCEPTO (SUSPENDER AHORRADOR SI):

Hiperpotsemia (K>5,5 mEq/dL). Si > 5 mEq reducir dosis a la mitad.

Insuficiencia renal grave (TFG 3 mg/dl). Si TFG 2,5 mg/dl reducir dosis a la mitad.

Inhibidores potentes de CYP3A4: valproico, ketaconazol, itrakonazol, nefazodona, claritromizina, ritonavir y nelfinavir…

Efectos adversos principales: hiperpotasemia, IR, ginecomastia,(dar eplerenona)

4. INOTROPOS:

FARMACOLOGIA DE LA CONTRACCION CARDIACA

FARMACOS INODILATADORES:

Inotropo positivo + vasodilatador periferico (aumenta la contractibilidad, etc… como es dilatador disminuye precarga etc…)

Simpaticomineticos  dopamina dobutamina isoprenalina

Inhibidores de la fosfodiesterasa III milrinona

Otros  levosimendan

Como estimulantes cardiacos en cuadros agudos insuficiencia cardiaca descompensada

Aumentan la contractilidad miocàrdica, aceleran la relajación miocàrdica y mejoran el gasto cardíaco.

Reducen la precarga, la presión capilar pulmonar y la resistencia vascular periférica

 Mejoran los signos de la congestión pulmonar y de hipoperfusión periférica y aumentan la tolerancia al ejercicio.

La presión arterial se mantiene constante, ya que aunque  el volumen-minuto,  la resistencia periférica (ojo: dopamina a altas dosis VC por estimulación l)

Efectos adversos: Taquiarritmias

Activación de la adenil-ciclasa (Simpaticomiméticos: agonistas ß y D) DOPAMINA DOBUTAMINA ISOPRENALINA

Estimulantes cardiacos por activación R pl adrenérgicos

Breve duración de acción: perfusión IV

Tolerancia a las 24-48h

Situaciones de emergencia

Uso hospitalario

A corto plazo existe beneficio pero la administración prolongada agrava cardiopatías isquémicas y  área infartada

DOPAMINA

Acción sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos

Administración: perfusión IV en SG5%

Acción farmacológica:

Dosis bajas: VD renal, aumento de la filtración urinaria ^ diuresis en IC (D+ß2)

Dosis intermedias: acción inotrópica (ßl)

Dosis altas: acc adrenérgica (aumento P arterial, fuerza contracción, frecuencia cardiaca  incremento de la perfusión de órganos vitales en situaciones de shock) (1,ß1)

Reacciones adversas:

A dosis altas hipertensión, taquicardia y arritmias.

INDICACIONES TERAPEUTICAS DOPAMINA

Normalizar hemodinamia en:

Shock por trauma

Infarto miocardico

Septicemia

Fallo renal

Insuficiencia cardiaca aguda refractaria

Resucitación cardiopulmonar

IC grave asociada a congestion pulmonar e hipopoerfusión tisular o hipotensión.

DOBUTAMINA

Sobre todo activa R betal adrenérgicos (inotropo +)

Débil acción 2 (débil VD)

No acción dopaminérgica (no diuréticos).

A dosis terapéutica la acción es casi puramente estimulante cardiaca.

Agente inotrópico en casos graves de descompensación cardíaca.

Resucitación cardiopulmonar.

Shock cardiogénico.

Bradicardia e hipotensión

Intraoperatoria.

Inhibición de la Fosfodiesterasa III. MILRINONA

Acumulación intracelular AMPc por inhibición fosfodiesterasa: Acciones inodilatadoras: cardiacas y vasculares.

Apoyo inotrópico en tratamientos de corta duración en enfermos refractarios a otros tratamientos, aliviando los síntomas.

Administración IV.

NO SE UTILIZAN A MEDIO LARGO PLAZO porque aumenta la mortalidad (máximo 5 días).

Inodilatador “por excelencia” LEVOSIMENDAN

Inodilatador (tcontractibilidad miocàrdica + relajación músculo liso vascular)

acción inotrópica dependiente de calcio

acción VD por apertura de canales K+ dependientes de ATP en músculo liso vascular

Indicaciones: tratamiento de la descompensación aguda de la IC grave.

Administración: perfusión 24 h

Contraindicado en I renal grave (FG30ml>

REACCIONES ADVERSAS :

Hipopotasemia.

Alteraciones del sistema nervioso central y periférico: Mareo, cefalea.

Alteraciones cardiovasculares, general: hipotensión, isquemia miocàrdica, extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia, taquicardia ventricular.

Alteraciones del sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos.

Los efectos persisten durante al menos 24 horas (sobre la frecuencia cardiaca hasta 9 días ) después de suspender la infusión (de 24 horas): metabolito activo, que alcanza su concentración plasmática màxima alrededor de 48 horas después de detener la infusión -> Se recomienda la monitorización durante al menos 3 días después del final de la infusión o hasta que el paciente está clínicamente estable.

INSUFICIENCIA RENAL, INSUFICIENCIA HEPATICA: contraindicado en pacientes con insuficiencias renal y/o hepática graves.

HIPOPOTASEMIA: puede producir una disminución en la concentración de potasio  monitorizar el potasio sérico.