Hemostasia: Etapas, Factores e Inhibidores de la Coagulación

Etapas de la Hemostasia

El proceso hemostático, que parece reservado al momento de solucionar una hemorragia producida por un traumatismo, es un proceso casi constante debido a pequeños traumatismos de variada índole que se producen muy frecuentemente. Se distinguen:

• Hemostasia primaria: Ocurre en primer lugar, desarrollada por la pared vascular y las plaquetas, y conduce a la formación de un trombo provisional.
• Hemostasia secundaria: Se refiere al proceso de coagulación plasmática que endurece el trombo provisional y lo hace definitivo (trombo definitivo).

Las fases que suceden para inhibir la hemorragia son:

1. Contracción vascular: El primer paso es un fenómeno de origen vascular que produce una contracción refleja del vaso, un estímulo que lo contrae y enlentece la circulación.
2. Activación plaquetaria: Intervienen las plaquetas activadas por el colágeno que aparece en la lesión debido a la rotura vascular. Hay una liberación de sustancias plaquetarias que favorecen la hemostasia:
   • Tromboxano A2 y ADP: Favorecen la agregación plaquetaria.
   • Factor plaquetario III: Activa la trombina intrínseca, principio de la vía intrínseca de la coagulación.
   • Serotonina y catecolaminas: Favorecen la contracción vascular prolongada.

   En este momento ya se ha constituido el llamado trombo primario, que puede impedir la hemorragia, pero no es suficiente.

3. Coagulación plasmática: Es necesario reforzar el trombo producido, realizándose en un tiempo posterior el fenómeno de la “coagulación sanguínea”. La sangre, debido a estímulos que se producen en el punto de la lesión, va a coagular. Es un proceso complejo donde intervienen muchos factores, algunos de estos son:
   • Factor I o fibrinógeno.
   • Factor V o proacelerina (factor lábil).
   • Factor VIII o factor antihemofílico.
   • Etc.
4. Fibrinólisis: Disolución del coágulo de fibrina mediada por la plasmina, dando lugar a los productos de degradación de la fibrina.
5. Reparación vascular: El vaso recupera su anterior forma y función.

Estos mecanismos dependen de cuatro factores: pared vascular, función plaquetaria, coagulación sanguínea y fibrinólisis.

Factores de la Coagulación

Son factores plasmáticos activadores de la coagulación o factores procoagulantes que circulan de forma inactiva en el plasma. Conjunto de glicoproteínas que, tras ser activadas, se convierten en enzimas que conducen a la transformación del fibrinógeno en fibrina y, con ello, la formación del coágulo. Su característica es su capacidad para romper enlaces en los que el aminoácido presente es la serina. Los factores de la coagulación se clasifican funcionalmente en tres grupos:

1. Factores dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X): Se sintetizan en el hígado y son dependientes de vitamina K porque poseen un aminoácido que sirve para fijar el Ca2+. Si no hay vitamina K, el aminoácido es sustituido por glutamato.
2. Factores sensibles a la trombina (I, V, VIII y XIII): Todos estos factores son activados directamente por la trombina. Normalmente no se encuentran en el suero, excepto el factor XIII, que se halla a baja concentración.
3. Factores de contacto (XI, XII, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular): Intervienen en el desencadenamiento de la coagulación al contactar con superficies con carga negativa y se encuentran normalmente en el suero.

Vía Intrínseca

Se inicia por la interacción de los factores de contacto (XII, XI, precalicreína y quininógeno de alto peso molecular) con las estructuras vasculares subendoteliales (colágeno y membrana basal) producida tanto in vivo como in vitro. Comienza con la activación del factor XII. Comprende dos etapas:

1. Activación del factor XII: El factor XII se puede activar por dos mecanismos:
   • Contacto del factor XII con superficie de carga eléctrica negativa: “in vivo” (colágeno) o “in vitro” (vidrio).
   • Activación proteolítica del factor XII por enzimas: como calicreína, tripsina y plasmina, que rompen la molécula del factor XII transformándola en fragmentos de factor XIIa.
2. Activación del factor XI: La activación del factor XI se produce por acción proteolítica del factor XIIa, que transforma el factor XI en factor XIa.
3. Activación del factor X por vía intrínseca: El factor XI, en presencia de Ca2+, activa el factor IX y lo transforma en IXa. El IXa forma un complejo con el fosfolípido plaquetario 3, el factor VIIIc y el calcio, siendo capaz de transformar el X en Xa.

Vía Extrínseca

Debe su nombre al hecho de que su activación requiere un factor no plasmático, como es la tromboplastina tisular, que se libera del endotelio vascular en el momento de la lesión. La tromboplastina, en presencia de Ca2+, activa el factor VII, y este factor VIIa forma un complejo con el factor tisular y el Ca2+ que actúa sobre el factor X convirtiéndolo en factor Xa. El factor VII es capaz también de activar el factor IX de la vía intrínseca.

Inhibidores Fisiológicos de la Coagulación

Son mecanismos de regulación.

Es importante un equilibrio entre los mecanismo de activación y de inhibición. La activación de los factores de coagulación y como consecuencia la formación del coagulo de fibrina se limita al lugar del vaso dañado y la circulación sanguínea continúa por los vasos afectados. Hay una serie de inhibidores que son proteínas plasmáticas que regulan las reacciones enzimáticas por neutralización de los factores activados de la coagulación y son: *Antitrombina III (AT III): es conocido también como cofactor de heparina. Es una glicoproteína constituida por una cadena simple de polipéptidos. Es el inhibidor más importante de la coagulación. La AT III se une a la trombina inactivándola, siendo este proceso acelerado por la heparina. *Heparina: es un mucopolisacárido presente en muchos tejidos especialmente en hígado y los pulmones con propiedades anticoagulantes. La AT III inactiva también el factor Xa siendo su acción más importante que sobre la trombina. *Antitrombina II: son productos de degradación del fibrinógeno que actúan como anticoagulante. *α-2-macroglobulina: es una glicoproteína que inhibe la calicreína, trombina y plasmina. *Proteína C (vitamina K dependiente): inactiva los factores Va y VIIIa. *Proteína S: actúa como cofactor de la proteína C (la proteína C se convierte en proteína C activada por acción de la trombina en presencia de la trombomodulina (receptor de la trombina en la célula endotelial)). *Antiplasmina α2: es una glucoproteína que actúa inhibiendo la plasmina, calicreína y factor Xa. Función anticoagulante y antibibrinolítico. *Colinesterasa: actúa sobre el factor XIIa (activado) impidiendo la coagulación.