Gestión de la Documentación Sanitaria

Conceptos Clave

Output: todos los productos o servicios que ofrece la empresa sanitaria.

Casemix: conjuntos interrelacionados de casos que presentan una cierta homogeneidad con respecto a la gravedad de la enfermedad, pronóstico, dificultad de tratamiento, necesidad de actuación médica e intensidad de consumo de recursos.

CIE-9-MC: Clasificación Internacional 9ª Modificación Clínica de Enfermedades.

Outputs intermedios: (productos intermedios) que se emplean, por ejemplo, en el tratamiento de una apendicitis o de una neumonía.

Output final: (producto final) que será el resultado de la producción, que podemos llamar mejora del nivel de salud de una persona o de la población en su conjunto.

Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)

Los objetivos últimos del CMBD son analizar la morbilidad asistencial, conocer la productividad, la eficiencia y la calidad hospitalarias, así como establecer comparaciones.

Objetivos específicos:

• Normalizar y cumplimentar las historias clínicas.
• Normalizar los criterios de codificación y la cumplimentación de CMBD.
• Evaluar periódicamente el CMBD.
• Dedicación explícita de codificadores y evaluadores.
• Definición y explicación de los circuitos de la información asistencial interhospitalaria.

Datos que recoge el CMBD: los datos de identificación del paciente, datos de identificación del episodio asistencial y datos clínicos.

Grupos de Diagnóstico Relacionados (GDR)

Son las clases de un sistema de clasificación de episodios de hospitalización, con definiciones clínicamente reconocibles y en las que se espera que los pacientes de cada clase consuman una cantidad similar de recursos como resultado de un proceso de cuidado hospitalario parecido.

Aplicaciones del GDR

• Conocer la actividad y el funcionamiento hospitalario.
• Casuística que atiende el hospital.
• Calidad hospitalaria (tasa de mortalidad, tasa de ingreso, etc.).
• Funcionamiento hospitalario.
• Coste asistencial.
• Establecer estrategias de mejora de la eficiencia.

Características de los GDR

• Clasificar episodios de hospitalización.
• No medir la actividad hospitalaria ambulatoria.
• Asignación única de cada paciente a un GDR.
• Se constituyen a partir de la información habitualmente disponible en los hospitales.

Para elaborar el GDR se necesitan:

• Fecha de nacimiento.
• Sexo.
• Fecha de ingreso.
• Fecha de alta.
• Fecha de intervención quirúrgica.
• Tipo de alta (al domicilio, exitus, traslado, voluntaria).
• Diagnóstico principal: causa por la que ingresó.
• Otros procedimientos quirúrgicos o terapéuticos.

Impresos y Autorizaciones

EDO impreso de notificación de las enfermedades de declaración obligatoria: sirven para controlar epidemiológicamente las enfermedades que requieren vigilancia especial.

Impreso de derivación y traslado de pacientes: se utiliza para enviar personas a otro hospital, para remitirlos desde el centro de atención primaria al de atención hospitalaria e incluso para los traslados internos dentro de la institución.

Autorizaciones o Consentimiento Informado

Es necesario para cualquier tipo de intervención que suponga algún riesgo para el paciente. Existen tres excepciones:

• Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
• Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, entonces el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
• Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Normas de Archivo Central de Historias Clínicas

Para entregar la documentación clínica:

• Conocer quién solicita la documentación: si es consulta externa, urgencias o un servicio de hospitalización.
• Tener constancia del uso que se le va a dar a la historia clínica, es decir, si es para la asistencia del paciente, docencia, investigación científica o judicial, evaluación de calidad, planificación o gestión.
• Saber en qué lugar físico del centro se va a encontrar la historia clínica.
• Anotar si se entrega la historia clínica completa o solo una parte de ella.
• Reflejar la fecha en que se hace la entrega.

Clasificación Dígito Terminal

Consiste en dividir el archivo de historias clínicas en 100 sectores iguales que se numeran correlativamente con todas las posibles combinaciones de los dos últimos dígitos de la historia clínica, comenzando por el 00 y terminando en el 99. Cada sector se subdivide en 10 subsectores que van del 0 al 9.

Conservación de la Historia Clínica

La historia clínica que no se usa en 3-5 años pasa del archivo activo al archivo pasivo (fuera del hospital). El proceso se conoce como expurgo.

La OMS establece que se puede destruir el papel de una historia clínica siempre que la misma se mantenga en otro soporte. En España es conservar la historia durante toda la vida del paciente, pero la duda se suscita cuando la persona fallece o traslada su residencia a otra comunidad autónoma o país.

Características del APG

• Los APG son los equivalentes a los GDR hospitalarios.
• Con la utilización de este sistema aumenta la calidad y la eficacia de los servicios sanitarios y facilita la gestión y planificación de esos servicios.
• Los APG, al igual que los GDR, deben ser clínicamente coherentes y constituir grupos de consumo de recursos equivalentes.
• Los APG fueron desarrollados como un sistema capaz de describir a todos los pacientes tratados de forma ambulatoria no hospitalizados.
• En este sistema no se incluyen las visitas domiciliarias, los servicios de enfermería a domicilio ni las consultas telefónicas.
• Para los diagnósticos principales se usa la clasificación CIE-9-MC.
• Los procedimientos de archivo se clasifican según CPT-4.

Los Procedimientos Ambulatorios se Clasifican en:

• Procedimientos significativos.
• Pruebas y procedimientos complementarios.
• Procedimientos incrementales.

Documentación Sanitaria

• Archivo:
  • Clínica de atención primaria y clínica hospitalaria.
  • Documentos médicos, enfermería y sociales.
• No clínica:
  • Gestión de pacientes.
  • Comunicación.
  • Gestión de recursos.

Documentación no clínica: son los documentos sanitarios que no tienen relación directa con la asistencia del paciente, como por ejemplo la solicitud de datos de informe médico, justificante de visita médica.

Gráfica de constantes vitales: son las que se anotan los datos relativos a la frecuencia respiratoria, temperatura y presión arterial. Existen dos modelos de gráfica:

• La gráfica mensual: que recoge los datos diarios obtenidos durante la mañana y la tarde a lo largo de 30 días de conservación.
• La gráfica horaria: que sirve para registrar los datos de un solo día.

Documentación clínica: se utiliza para registrar toda la información generada en la actividad diaria de la asistencia sanitaria, bien sea durante el proceso de atención hospitalaria o de centros básicos de salud.

Historia clínica hospitalizada: es un conjunto de documentos que aportan datos médicos, de enfermería y aspectos sociales, todos ellos referidos a una persona y en relación con una alteración o enfermedad que padece.