GESTION DE FICHEROS Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

La recolección de datos de los pacientes, en los ficheros de las clínicas, se encuentra regulada por una legislación, los objetivos de almacenar estos datos son los siguientes:

Función asistencial:

Los datos se utilizan para conseguir una correcta elaboración sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente.

Docente o investigadora:

La información recogida puede ser utilizada para estudios epidemiológicos o impartición de clases en los que se utilicen sus datos, siempre y cuando los pacientes quieran.

Administrativa:

Los datos de los pacientes, con sus números de teléfono, cumplen una función muy importante a la hora de gestionar la agenda de la clínica y por tanto la tarea administrativa.

Control de calidad:

Una buena recogida de datos puede ser parte de un programa de control de calidad aportando un punto de excelencia a la clínica.

DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE

Los datos de filiación son aquellos datos personales identificativos de una persona, generalmente se recogen en el primer contacto con el paciente y pueden ser rellenados por ellos mismos o por la recepcionista encargada, los datos de filiación que son recogidos son los siguientes.

• Nombre y apellidos
• Dirección
• Teléfono de contacto y el DNI
• Edad, lugar de origen
• Profesión
• El motivo para el que ha ido a la consulta, y cómo ha conocido la consulta.

Enfermedad actual: en este apartado se recogerá las patologías dentales, si el paciente tiene dolor qué tipo de dolor tiene, cuál es el motivo de su consulta. Disminución del flujo salival. Alitosis las causas pueden ser por varias causas. Dolor de la ATM.

CUADRO DEL DOLOR

Historia familiar: es importante recoger los problemas médicos familiares

Exploración: hay que verle la cavidad oral (la lengua, las mejillas..)

LEGISLACIÓN Y NORMATIVAS VIGENTES

Ley orgánica de protección de datos con carácter personal, el derecho fundamental a la protección de datos personales deriva directamente de la constitución y atribuye a los ciudadanos un poder de disposición sobre sus datos de modo que en base a su consentimiento se puedan disponer de ellos.

Por su parte la constitución reconoce el derecho fundamental a la protección de datos, así mismo establece que todos los países de la unión europea deben contar con una autoridad independiente que garantice y tutela ese derecho.

En el artículo 1 de esta ley se establece este objetivo: garantizar y proteger en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las personas físicas especialmente su honor y intimidad personal.

Definición de datos personales: se consideran datos personales, cualquier tipo de información que concierne a personas físicas identificadas o identificables. (persona que ha rellenado la historia clínica)

Los ficheros de los datos personales son por tanto un conjunto organizado de datos de carácter personal, y por tanto deben tratarse en función a las exigencias de esta ley.

SEGUIMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES

La clínica que contengan datos personales, debe ser tratados mediante cualquier operación o procedimiento técnico de carácter automatizado o manual que permita su recogida, grabación, conservación, elaboración, modificación, bloqueo y cancelación, así como las sesiones de datos que resulten de comunicaciones, consultas, transferencias de la misma.

Se consideran datos especialmente protegidos por su particular sensibilidad:

• Ideología del paciente
• Afiliación sindical

Estas normas deben aplicarse a distintos tipos de documentos dentro de la consulta

• Ficheros automatizados o la historia clínica: aplicaciones de la rx, agenda electrónica, historia clínica, urgencias.
• Ficheros manuales: currículum de alguien, cuestionario de salud.
• Ficheros temporales: órdenes de trabajo del laboratorio.

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

La documentación clínica es el soporte de cualquier tipo que contiene un conjunto de datos o informaciones de carácter asistencial, recoge por tanto un conjunto de documentos en diferentes formas o tipos, que aportan información, sobre el estado físico y salud de la persona, tratamiento encaminado a su curación y pruebas complementarias

ORGANIZACIÓN SANITARIA

El sistema sanitario español ha sufrido transformaciones a lo largo de la historia pasando de una estructura centralizada (dependencias del estado, a todos los servicio de todas las comunidades) a pasado a estar descentralizado en competencias por comunidades autónomas.

ATENCIÓN PRIMARIA ESPECIALIZADA Y SERVICIOS CLÍNICOS

La atención primaria y la especializada enmarcan una serie de acciones de salud pública, se encargan de diagnóstico, prevención, curación o rehabilitación, deben realizarse desde nivel primario y local, en beneficio de la comunidad, además de ser el nivel básico e integrante de cualquier sistema de salud.

Ambos sistemas (atención primaria o especializada) son el mecanismo mediante el cual los países y las áreas proveen mejor salud a las poblaciones y a las personas, con mayor igualdad en salud en los grupos de poblaciones y con menor coste.

Los atributos básicos que deben cumplir los 2 niveles de asistenciales para alcanzar calidad y eficiencia son los siguientes:

• Accesibilidad: provisión eficiente de servicios sanitarios
• Coordinación, suma de acciones y esfuerzos de los servicios de atención primarios
• Integralidad: capacidad de resolver la mayoría de los problemas en la salud de la población
• Longitudinal: seguimiento de los distintos problemas de salud

ATENCIÓN PRIMARIA

Servicios de atención al niño, servicios de atención a la mujer, servicio de atención al anciano, actividades en los centros de salud, inculcar a los adolescentes hábitos saludables de vida, hablar sobre el alcohol, las drogas, sexualidad.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Es el conjunto de recursos materiales y humanos que se ponen a disposición del ciudadano por parte del sistema de salud, para atender cuestiones y problemas sanitarios de mayor complejidad.

Si bien la atención especializada brinda al igual que la primaria, servicios ambulatorios y de urgencia, se diferencia de la primaria en que al ser más alto nivel de atención ofrece servicios de internamiento.

Este nivel de atención se ofrece en centro de especialidades y hospitales, de forma ambulatoria o en régimen de ingreso, existe una tercera posibilidad por la cual se practican actividades de cirugía mayor pero sin ingreso, esta posibilidad es conocida como “hospital de día”.

Los modos de atención especializada son:

• Asistencia ambulatoria en consultas: pequeñas intervenciones quirúrgicas
• Asistencia ambulatoria especializada en el hospital de día
• Asistencia psiquiátrica y atención la salud mental, mediante el diagnóstico apropiado o seguimiento clínico, farmacoterapia, en casos que sea necesario hospitalización

DOCUMENTOS CLÍNICOS

La información sanitaria que se genera como consecuencia de la atención primaria, especializada o en otros niveles se denomina cuando se documenta documentación sanitaria, se divide en dos tipos:

Documentación clínica: la documentación clínica registra los datos relacionados con el paciente.

Documentación no clínica: no está relacionada con datos sanitarios.

Documentación clínica: Es un instrumento básico que nos permite recoger la información clínica del paciente. Se define como un conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informes sobre la situación y la evolución del paciente. Esta información debe ser recogida por profesionales sanitarios.

Documentación no clínica: Engloba documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de los de recurso y factores de los centros. Estos documentos pueden facilitar la comunicación interna del centro y se llaman documentos intracentro o puede existir una documentación no clínica entre centros, que se llama documentación intercentro (cuando salen del centro).

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento médico que recoge la información del paciente es un documento médico legal porque contiene datos, valoraciones e informaciones, sobre la situación y la evolución clínica del paciente (debe estar recogido por profesionales sanitarios).

Anamnesis: dato de filiación, motivos de consulta, antecedentes personales y familiares, (teléfono del paciente)

Exploración clínica: exploración extraoral e intraoral

Las pruebas complementarias (analítica, radiografías, las fotos, biopsia, una analítica)

Diagnóstico presuntivo o probables: motivo de la consulta, información sobre la exploración física del paciente

Diagnóstico acertado: es en el que médico elabora y pone el tratamiento, y pone constancia en del curso y seguimiento de la enfermedad.

Tratamiento instaurado: algo que se le ha hecho al paciente

Plan pronóstico o evolución del tratamiento instaurado, son las actitudes a tomar tanto si el diagnóstico es acertado como la evolución o respuesta del tratamiento.

La historia clínica puede ser complementada: condiciones de cumplimentación

Puede ser completada en formato electrónico o papel en ambos casos los datos deben se recogidos por orden, rellenando todos los parámetros requeridos en función del tipo de historia y el medio en el que se haga.

Es conveniente, que las anotaciones vayan acompañadas con fecha, y sean realizadas por el profesional hay que registrar todo lo que va sucediendo cada 6 meses obligatorio revisar el cuestionario de salud, es decir, preguntar al paciente.

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

De 3 modos principales

Historia clínica cronológica: es aquella que comprenda los acontecimientos y datos, según van apareciendo en el tiempo. Todas, las entradas y pruebas diagnósticas relacionadas se ordenan en función de la fecha. Es el tipo de historia clínica que suele usar en hospitales y también se denomina historia clásica.

Orientada por problemas de salud: en ella, los datos se agrupan según problemas identificables y no de forma cronológica, es el tipo de historia que suele generarse, en atención primaria. Donde se abre un nuevo episodio cuando el paciente acude con un problema de salud específico.

Protocolizada: es un tipo de historia, en la que se recogen datos dirigidos por preguntas cerradas concretas. Se utiliza en unidades especializadas para el seguimiento de enfermedades o proceso específico.

DOCUMENTOS SANITARIOS IMPORTANTES

Documentos de citación – solicitadas y volantes- peticiones – docum internonsulta

Documentación de citación: es un impreso, que informa al paciente sobre su próxima visita al servicio sanitario. Recoger datos de filiación del paciente el día, hora, y servicio al que se le cita. Así como instrucciones de lo que tiene que hacer en caso de que requiera.

Solicitudes y volantes: están específicas diseñados para solicitar otros servicios u a otras servicios sanitarios. (cuando se hace una derivación) ej_: a otro especialistas. Dermatólogo

Peticiones: son documentos, en los que solicitan estudios o tratamientos (son específicos) ej: analítica.

Documentos interconsulta: son el canal de comunicación básico, entre profesionales de atención primaria y atención especializada, y entre los distintos profesionales de atención especializada. Es una petición de unos profesionales a otros, en la que se solicitan servicios de otra especialidades o realización de pruebas que conduzcan a un diagnóstico.

INFORMES, JUSTIFICANTES, CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

Informa: se admiten, para congregar la información contenida en la historia clínica del paciente, ya sea de forma total o parcial. El paciente tiene derecho a la emisión de estos informes, siempre que sea necesaria como representación de historia clínica, pero deben estar custodiados en el centro de referencia el tiempo el tiempo estipulado por ley.

Justificantes: se emiten a petición de los interesados, para justificar un hecho como la asistencia a una consulta o un ingreso hospitalario.

JUSTIFICANTE DE PRESENCIA EN EL CENTRO

El paciente tal Nombre ,Apellidos y dni según consta en nuestra base de datos tenia cita

en el centro a las h y ha estado desde h hasta h.
Fecha
Sello
Este documento ha sido emitido por el centro a petición del usuario y en presencia Sulla.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Documento medico legal considerado como el máximo exponente del nuevo modelo de relación medico-pactente basado en el reconocimiento de la autonomía que posibilita que el paciente exprese su voluntad de aceptar o rechazar un determinado tratamiento. Se encuentra regulado por la ley41/2002 del 14 de Noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligación en materia de documentación e información clínica .

Tres articulo son los encargoados de esa regulación:

ARTICULO 8

Definición y características de C.I
1oToda admisión en el ámbito de la salud de un paciente necesita consentimiento libre y voluntario del afectado una vez que se recibida la información haya valorado las opciones propias del caso.
2oEl consentimiento sera verbal, sin embargo se presenta escrito en lo casos siguientes: -Intervención quirúrgica
-Procedimientos diagnosiscos y terapéuticos invasores
-Aplicación de procedimientos que supone riesgo para el paciente.

ARTICULO 9

-Cuando el paciente manifieste su deseo de no ser informado se respetara su voluntad , haciendo costar su renuncia ,documentalmente su perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
-Los facultativos podrán llevar a cabo la intervenciones clínicas indispensable en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento en los sirvientes casos :

1o Riesgo para la salud publica
2oRiesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo, consultando cuando la circunstancia lo permitan a la familia.
-Se otorgara el consentimiento por información :
1o El paciente no sea capaz de tomas decisiones (bajo criterio medico), el consentimiento lo prestara la familia o el representante legal
2o Cuando el paciente este incapacitado legalmente
3oCuando el paciente menor de edad, no sea capaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento informado lo hará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión , si tiene doce años cumplidos .
4oEn menores emancipados o con 16 años cumplido , no se prestara el consentimiento por representación , pero los padres seran informados y debemos tener en cuenta su opinión.

ARTICULO 10 CONDICIONES DE LA INFORMACION

El facultativo proporcionara al paciente ante de recabar su consentimiento escrito, la siguiente información básica :
1oConcencuencia importantes o de relenvacia que la intervención origina con seguridad. 2o Riesgo relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, y lo atribuibles al tipo de intervención.

DOCUMENTACION CORRESPONDIENTE A LOS SISTEMAS DE

GESTION DE CALIDAD PROPIOS DE LAS CLINICAS DENTALES

La calidad en salud es una iniciativa relativamente reciente, que intenta aplicar herramientas y estrategias de gestión para optimizar la labor de la empresa y aumentar la calidad de vida de los pacientes (conseguir los majores resultados con las mejores herramientas que tengamos), en lograr mayor satisfacción incide entres aspecto o factores:
1o Mas numero de pacientes tanto nuevos como antiguos
2o Poner precios mas altos

3oPacientes mas leales

ORIENTACION DE LA PLANIFICACIÓN CLÍNICA A LOS PACIENTES

Toda clínica debe estar orientada a los pacientes , es decir, crear un servicio a medida de ellos , para ello hay una serie de puntos claves que debemos cumplir (Tener horario de abrir y cerrar la clínica ):

1o Horario establecido
2o Adaptar sus necesidades en tiempo de trabajo
3oHacer sentir al paciente que es tu mejor cliente (el paciente se sienta querido ) 4oMantener niveles altos de calidad técnica , es decir , un trabajo mal hecho acabara costando mas que uno bien hecho ( hay que ofrecer calidad en el tratamiento)
5oTener una visión a la largo plazo, la promoción y el desarrollo de la clínica debe ser un proyecto a largo plazo en el cual se establecen pautas lineales de progreso.

MANTENER NIVELES ALTOS DE CALIDAD TÉCNICA

Es decir un trabajo mal hecho acabara costando mas tiempo que uno mejor hecho.
Tener una visión a largo plazo , la promoción y el desarrollo de la clínica debe ser un proyecto a largo plazo en el que se establecen pautas lineales de progreso , la evaluación de calidad en odontología se basara en un modelo básico establecido consistente en 3 puntos claves:
1o Estructura : es la evaluación de cada una de las acciones que conforman el tratamiento odontológico por separado , para ello podemos utilizar documentos que permitan evaluar el rendimiento del gabinete estableciendo ratios de ganancia.
2o Proceso: Es el conjunto de acciones necesarias para prestación de un servicio ,todo los pasos que se dan para realizar una técnica odontológica concreta supone el proceso de la misma, para la valoración del proceso se establece protocolos de personal ,que deben de ser evaluados periódicamente mediante encuesta realizadas por el personal que efectúa las técnicas por ejemplo: de ves en cuando deben de pasar unas encuestas de los profesores, para controlar la calidad.
3o Resultado: Es la calidad del servicio en si mismo, con toda la carga de la valoración subjetiva que con lleva , para valorar el resultado se utilizan documentos como encuestas de satisfacción del paciente.

CUMPLIMINTACIÓN Y TRAMITACIÓN DE DOCUMENTOS

Etiologicamente la palabra documento se puede definir como un escrito que acredita algo. Es por lo tanto cualquier cosa que pueda servir de base a un conocimiento y producir una información o enseñanza ,independientemente del soporte que tenga la información

Criterios y normativa para cumplimiento de documentos

Las normas básicas para cumplimentación documentos sanitarios básicos debe respetarse independientemente del soporte en que estos se realizen aunque se efectuaron cambios sutiles destinados a la adaptación al soporte los principales criterios que se deben seguir:

1oobjetividad: deben de ser escritos de forma objetiva sin prejuicios , juicios de valor, o opinión personal.
2oPrecisión o exactitud : los documentos deben ser precisos completos y fiderignos ,es recomendable que la anotaciones de suscesos o eventos reflejan la hora de inicio y fin y personal responsable de la anotación.

3o Legibilidad o claridad: este apartado es aplicables sobre todo a los registros en papel, la letra con la que se rellenan deben ser clara y legible por lo que se recomiende que se usen mayusculas , Las anotaciones serás correctas gramatical y ortográficamente.
Se pueden evitar abreviatura debido a que pueden llevar errores de compresión 4oSimultaniedad: es recomendable que los servicios sanitarios se realizan en el momento de la asistíencia o evento. Los documentos que no se rellenan en el momento adecuado pueden olvidarse o con llevar a errores derivados de datos no recordados.

ENVIO,RECLAMACIONES Y ARCHIVO DE DOCUMENTOS

Las hojas de revisión deben ser firmadas por el responsable ,deben enviarse generalmente por triplicado ,3 colores, esta hoja debe contener los siguientes datos : -La fecha
-El numero de orden
-Descripción de cada uno de los documentos que se envían
-Vigencia administrativa de los documentos
-Referencia para localizar los documentos
-Los documentos se pueden transferir de forma directa o indirecta

-Directa: la damos directamente en mano -Indirecta: se recepciona, se ingresa y se devuelve.

Archivado de documentos

Una vez recesionados los documentos hay que archivarlos para garantizar su conservación. La función de conservar la documentación es para garantizar una

seguridad y un orden, a efecto practico para lograr estos dos objetivos (seguridad y orden ) adoptaremos una serie de medidas, estas medidas se van agrupar en dos puntos:

1oAplicar medidas destinadas a que los documentos perduren
-Mantenimiento y control de las instalaciones del archivo
-Medidas preventivas para controlar y evitar que los documentos se deterioren -Los documentos deteriorados ,los restauramos
-Hacer copias de seguridad

2oAplicar los criterios y métodos de organización según teorías y normas archivistas. Ordenación : se ordena en función de los siguientes factores :
-Orden cronológico
-Ordenación historica (según el momento en el que se realiza el procedimiento) -Alfabetico

-Ordenación numerica

REQUISITOS DE CALIDAD EN LA GESTIÓN

La gestión de documentos debe cumplir con los mejores estándares de calidad para asegurar la viabilidad de los documentos sin como la pronta recuperación de los mismo y de la información que contiene cuando sea necesario.

APLICACIÓN INFORMATICA PARA CUMPLIMENTAR Y TRAMITAR LOS DATOS

CARASTERISTICAS:

1o Capacidad de gestiónar cualquier tipo de documento
2oEscalabilidad :capacidad de crecer según las necesidades
3oPotencia en la búsquedas ,para la recuperación rápida de archivos
4oFacilidad en su uso y administración
5oSeguridad para garantizar derechos de autor
6oPersonilación de la visualización de resultados en función de la búsqueda y tipo de documento

PROTECCIÓN DE DATOS

1oConfincialidad y secreto profesional

Historicamente los profesionales de la salud tienen la obligación ética de mantener en secreto en todo aquello que conocen, por el ejercicio de su profesión , esto es lo que hace que exista una confianza entre el paciente y el profesional. La autonomía personal

es la premisa mas importante para salvaguardad la confidencialidad ,debe existir una relación reciproca entre el derecho de paciente en preservar su intimidad y la obligación del secreto por parte del medico. Desde el punto de vista jurídico el secreto medico nace de una promesa formulada por el facultativo por una serie de informaciones confidenciales del paciente mediante el ejercicio de su profesión

2oLegislación vigente en materia de documentación, protección de datos y

derechos y obligaciones relacionados con la documentación

El derecho a la intimidad viene regulado extensamente en la ley organica de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal, familiar y a la propia imagen ,que en su ariticulo 7.4 considera intromisión ilegitima catalogada como falta grave, la revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profecíanal y oficial de quien las revela, es esta ley se recoge el tratamiento que debe darse a los datos personales de los pacientes, considerándose tratamiento de estos datos , cualquier operación o tratamiento tecnico de carácter automatizado que permita

recogida ,grabación ,conservación ,elaboración , modificación, bloqueo o cancelación así como las sesiones de datos que resulten de comúnicaciones, consultas , interconesiones y trasferencia, la ley protege ademas los datos referentes a ideología, afiliación sindical, religión, creencias , origen racial, salud, vida sexual por su particular sensibilidad y por pertenecer al ámbito mas intimo de las personas.

CONTROL DE LA LIMPIEZA ,ESTERILIZACION Y DESINFECCIÓN

Limpieza

Procedimientos físico-químicos encaminados a arrastrar cualquier material ajeno del objeto que se pretenda limpiar.

Desinfección

Proceso mediante el cual se elimina prácticamente todos los microorganismos patógenos conocidos . Hay tres tipos

-Desinfección de bajo nivel: procedimiento clínico en el que destruimos la mayor parte de las bacterias , algunos virus y hongos . La bacteria de la hepatitis mycobacterium, tubérculosis ni las esporas bacterianas no eliminan con esta detención . Esta es para el sillón.

• –  Desinfección nivel intermedio :procedimiento clinico en el que se consigue inactivar todas las formas bacterianas así como la mayoría de los virus y de los hongos pero pero no se asegura la destrucción de las esporas. Un espejo, sonda..

• –  Desinfección de alto nivel: procedimientos químicos en el que se consigue la accion o destrucción de todos los microorganismos vegetativos destruyendo todas las esporas . Se lleva a cabo mediante dos métodos:

-desifencción Manuel por inmersión – desinfección por ultrasonido

Esterilización

Proceso mediante el cual se destruye todos los microorganismos presentes o en las

superficies incluidas las esporas bacterianas .

Escupidera

Limpieza : se debe limpiar la escupidera después de cada paciente, eliminando cualquier resto con agua y detergente , limpiar filtros al finalizar la jornada laboral se limpia con agua , jabón y cepillos eliminando los residuos de los filtros .

Desinfección : es conveniente desinfectar entre paciente y paciente , y dejar correr el agua y con fli-fli, al final de la jornada laboral, hay que limpiarla con lejía .

La esterilización no es necesaria

La lámpara

Limpieza: hay que esperar que la lampara se enfríe antes de limpiarla cuando termine la jornada laboral, se recomienda desmontarla. Entre paciente y paciente se limpiara la zona exterior, las asas y el encendedor y limpiar el cristal de la lampara.

Desinfeccion :asideros

Sillon y brazos del sillón al terminar la jornada con agua caliente y detergente , y entre paciente y paciente limpiar con spray. Semanalmente una pastilla espumojena.

Hay que engrasar el rotatorio y entre paciente y paciente spray ,y si ha habido cirugía lo quitamos y lo engrasamos.

CRITERIOS BASICOS EN LA CALIDAD PARA REALIZAR A PERSONAS

1oEfectividad: el proceso que se realize sobre la persona debe resolver el problema por el que a acudido a la clínica
2oEficacia : las consecución de resolver el problema debe ser lo mas rápido
posible ,cuanto mas simple sea el tratamiento empleado, para lograr conseguir el objetivo, mayor será el beneficio y menor la sensación de perdida de tiempo para el paciente

3o Eficiencia :Es un concepto que se refiere a la relación entre coste y calidad , se trata de dar la mejor calidad con el menor coste 

4oSatifación del cliente: es la medida en que la atención recibida , por el paciente , es aceptada .
5oAccesibilidad: es la facilidad con la que paciente puede acceder al tratamiento. Si esta trabajando darle la cita cuando el pueda.

6oCalidad cientifico tecnica: Aplicacion de los avances tecnológicos, en los tratamientos de rutina.
7oAdecuación: el tratamiento debe ser el que necesite el pacíente , que cubra sus necesidades sin sobrepasarlas , es decir hay que evitar los sobretratamiento.