**CÁNCER DE MAMA

:

1

EPIDEMIOLOGÍA:–
Primera causa de mortalidad por cáncer en las mujeres en España (en EEUU es el DE PULMÓN, no porque éste sea más frecuente, sino porque es mucho más agresivo).  – Una de cada 8 mujeres padecerá un tumor de mama a lo largo de la vida (13%). – Hasta los 40-45 la incidencia es muy baja, y a partir de aquí aumenta la incidencia considerablemente. 

2.PATOGENIA Y BIOLOGÍA: ONCOGENES

Dentro de estos, los FACTORES IMPLICADOS SON:

C-erb2: Es un factor de crecimiento. p-53:Tiene valor pronóstico. c-kit:Tiene valor pronóstico. Hay RECEPTORES HORMONALES  para estrógenos y progestágenos (sobre todo en postmeopáusicas). Es importante la proliferación celular y el grado de diferenciación celular.

3.FACTORES DE RIESGO

LACTANCIA MATERNA ES UN FACTOR PROTECTOR!!!

1.EDAD:

mayor probabilidad de padecer cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años. La incidencia es mucho mayor en postmenopáusicas y va aumentando con la edad 2.RAZA/GEOGRAFÍA:
la raza occidental es más propensa.

3.HISTORIA FAMILIAR:

si un familiar de primer grado ha padecido cáncer de mama, el riesgo de padecerlo aumenta.  El cáncer de mama supone un 5-10% de todos los cánceres y en la heredabiliidad están implicados ppalmente BCRA 1 (20-40%), BCRA 2 un elevado riesgo de asociación de cáncer de mama y cáncer de ovario en mujeres con alteración en BCRA 1 y 2.
4.NIVEL SOCIOECONÓMICO ALTO. 5.MENARQUIA PRECOZ(<12años).>6.PRIMÍPARAS AÑOSAS(>30años).
7.MENOPAUSIA TARDÍA(>55años).

8.NULIPARIDAD. 9.TTO CON ESTRÓGENOS EXÓGENOS:

Durante un tiempo se prescribían estrógenos a mujeres menopáusicas para disminuir los efectos de la menopausia.

10.ANTECEDENTES DE PROCESOS MALIGNOS:

DE ENDOMETRIO, OVARIO, COLON, RECTO,etc.

11.NIVELES DE RADIACIÓN:

número de Rx y Mamografías a los que se ha sometido la mujer, se recomienda no hacer mamografías a adolescentes.

12. ENFERMEDADES PREVIAS EN LA MAMA. 12.DIETAS RICAS EN GRASA o POBRES EN SELENIO

4.PREVENCIÓN SECUNDARIA

Es la agrupación de acciones dirigidas a detectar precozmente el tumor maligno. Este conjunto de acciones se llaman SCREENING/CRIBADO (VENTAJAS Y DESVENTAJAS)
: Los numerosos estudios realizados a cerca del screening (mamografía) nos dicen que las pruebas de cribaje son útiles en mujeres mayores en 50 años, no se valora la detección de tumores, si no el aumento de la supervivencia. El principal objetivo del SCREENING es la REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD de un cáncer. El screening es útil en mujeres entre 50 y 75 años. En menores de 50 años sólo se realizará en grupos de riesgo.

5.TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN: 1.PALPACIÓN:

(autoexploración)importante una vez al mes después de la menstruación.

2.MAMOGRAFÍA

Detecta tumores no apreciables en el examen clínico, da diagnósticos muy precisos y selecciona pacientes con riesgo. Como DESVENTAJAS tiene poca rentabilidad en Mujeres Jóvenes y además puede inducir al cáncer de mama (mínimo).

3.ECOGRAFÍA

Útil en Mujeres Jóvenes.

4.RMN

5.PUNCIÓN-BIOPSIA (ESTEREOATÁXICA):

 El propio mamógrafo lanza una aguja al interior de la mama y realiza la biopsia.

6.MAMOTOMO

Obtenemos un cilindro de la mama para analizar. Si el tumor es pequeño podemos incluso eliminar el tumor.

7.PET/TAC. 8.PAAF. 9.FROTIS DE EXUDDO DE PEZÓN. 10.BIOPSIAS

-CON AGUJA GRUESA (BAG

:

-POR VACÍO (BAV

:

-DE PIEL

-QUIRÚRGICA

12años).>

**SISTEMÁTICA DE EVALUACIÓN AL DIAGNÓSTICO:

A partir de los signos y síntomas locales y sistémicos, usaremos en primer lugar pruebas diagnósticas de imagen e invasivas (biopsia):

PAAF y biopsia

Haremos una vez este hecho el diagnóstico, un estudio de extensión que consiste en:

1.Radiografía de tórax

2.Ecografía hepática (tiene una gran resolución).

3.Gammagrafía ósea

|| Estas tres técnicas se han sustituido por la realización de un PET
.

**CLASIFICACIÓN CÁNCER DE MAMA (se sigue la TNM). 1.T: Tumor primario:

T1

<2>2>T2
2-5cm.
T3 >5cm.
T4 afectación de estructuras vecinas incluida la piel. Una forma especial de T4 es el carcinoma inflamatorio.
2.N: Ganglios linfáticos regionales. N1 (si los ganglios están fusionados).
N2 (si los ganglios no están fusionados).
N3 (si los ganglios han saltado a otra cadena (supraclavicular o mamaria interna)).

Actualmente la afectación de los ganglios de la cadena supraclavicular se considera N3 y no M1

3.M: Metástasis. M0

Sin metástasis a distancia.

M1

Con metástasis a distancia.  

6.PRONÓSTICO

Depende fundamentalmente de la extensión y también del grado histológico (gradoI, II, III), también depende de los ganglios linfáticos y de la afectación axilar. Es muy importante la estadificación de los ganglios axilares para valorar la recurrencia y la supervivencia.

7.ENFERMEDAD METASTÁSICA:

*LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

HUESO, PULMÓN e HÍGADO

*LOCALIZACIONES MENOS FREC

GL.SUPRARRENAL, SNC y PIEL

8.ANATOMÍA PATOLÓGICA

1.DUCTAL

De los conductos:
1.

In situ

No ha atravesado las membranas basales por lo que no es un tumor en sentido clásico.
2.Infiltrante (el más común: 80%).

3.Variantes

Medular, papilar, tubular o mucinoso. Las variantes son de mejor pronóstico.

2.LOBULILLAR

1.Infiltrante. 2.In situ

3.ESPECIALES

1.Enfermedad de Pager

Enfermedad es una hiperqueratosis que se produce en la areola mamaria. Por lo tanto, es una presentación de tumor ya que está debajo de la costra que aparece en la mujer. Afecta entre una y cuatro mujeres de cada 100.000 mujeres.

2.Carcinoma Inflamatorio

4.MIXTOS

9.SUBTIPOS INTRÍNSECOS DEL CA DE MAMA:

1.LUMINAL A

Receptores hormonales (estrógenos o progesterona)positivos, HER-2 negativo y un índice de proliferación bajo. Se trata del tumor de mejor pronóstico, el tto será hormonal sistémico.

2.LUMINAL B

**HER-2 positivo, Ki 67 alto. ** HER-2 positivo, Ki 67 bajo.

En ambos casos los receptores hormonales son positivos. 3.SOBRE-EXPOSICIÓN HER-2:

Tienen receptores hormonales negativos. Antiguamente eran de mal pronóstico, pero en la acutalidad existe tto específico.

4.BASAL-LIKE

Células procedentes de otros tejidos. Son triple negativo, negativos para hormonas y no expresan HER-2. Son considerados de muy mal pronóstico.

10.TRATAMIENTO CA MAMA

Tras la limpieza axilar, aparecen efectos secundarios como es el edema de brazo.
Para evitar esto está la técnica del ganglio centinela, es decir, hay que poner contraste con colorante o isótopos alrededor del tumor, y se va por vía linfática al primer ganglio.

Se detecta el primer ganglio y se analiza

1.Si es negativo

No se hace nada.

2

Si es positivo

Se quita toda la cadena ganglionar.

**GÁNGLIOS NEGATIVOS EN LA CIRUGÍA PARA EL TTO SISTÉMICO ADYUVANTE

1.GANGLIOS NEGATIVOS DE BAJO RIESGO (CRITERIOS)

Edad: < 35=”” años.=””>Grado I. Receptores hormonales positivos. Tamaño: < 1=””>

**

Tratamiento

: Hormonoterapia.

2

GANGLIOS NEGATIVOS DE ALTO RIESGO

Sólo se cumple uno de los siguientes criterios.

Edad: > 35 años. Grado: II o III. Receptores hormonales positivos. Tamaño: > 1 cm

**

Tratamiento

: 1.

PREMENOPAUSICAS

Receptores hormonales positivos:
Quimioterapia adyuvante + hormonoterapia (tamoxifeno o análogos LHRH).

Receptores hormonales negativos

Quimioterapia adyuvante. 2.

POSTMENOPAUSICAS

Receptores hormonales positivos

Quimioterapia adyuvante + hormonoterapia.

Receptores hormonales negativos

Quimioterapia adyuvante.

**GANGLIOS POSITIVOS EN LA CIRUGÍA PARA EL TTO SISTÉMICO ADYUVANTE

1.PREMENOPAUSICAS

: Receptores Hormonales Positivos:

Quimioterapia adyuvante. -Tamoxifeno o quimioterapia adyuvante. -Tamoxifeno + ablación ovárica. 

Receptores Hormonales Negativos

: Quimioterapia adyuvante.

2.POSTMENOPÁUSICAS

Receptores Hormonales Negativos:
Quimioterapia adyuvante.

Receptores Hormonales Positivos

Hormonoterapia y/o quimioterapia adyuvante.

**TUMOR LOCALMENTE AVANZADO (MAYOR DE 5cm o T3

: Primero se hace quimioterapia neoadyuvante:
Si es operable se hace cirugía; y si no es operable se dará radioterapia y después quimioterapia complementaria u hormonoterapia (sin receptores hormonales positivos). Al hacer quimioterapia neoadyuvante se puede hacer cirugía más conservadora.

**ENFERMEDAD METASTÁSICA

1.HORMOSENSIBLE

Hay que hacer una primera línea de hormonoterapia:
Si hay respuesta hay que mantenerlo hasta la progresión y luego llevar a cabo una segunda línea de hormonoterapia.
Si hay respuesta hay que mantenerlo hasta la progresión y luego llevar a cabo una tercera línea de hormonoterapia.
Si hay respuesta mantener hasta la progresión y después una primera línea de quimioterapia
. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.
Si no hay respuesta llevar a cabo una primera línea de quimioterapia
. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.

2.NO HORMOSENSIBLE

Se lleva a cabo una primera línea de quimioterapia.
Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.

**TTO QUIRÚRGICO

1

ESTADIOS PRECOCES I Y II:

Cirugía conservadora + Radioterapia frente a mastectomía radical modificada (reconstrucción mamaria=Halsted). En los tumores de más de 3 cm es posible hacer cirugía conservadora (si conseguimos reducir el tamaño) con neoadyuvancia previa (quimioterapia u hormonoterapia experimental). Linfadenectomía axilar o ganglio centinela.

2

ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS (IIIA Y B) E INFLAMATORIOS:

La tendencia es hacer quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía.La combinación de fármacos (adriamicina y taxanos (altas tasas de respuesta)). En el cáncer inflamatorio, nunca hay que empezar con cirugía (primero enfriar con quimioterapia o radioterapia y después mastectomía radical  modificada).

3

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN METÁSTASIS:

Es muy importante solo utilizar la mastectomía simple de “confort” (quitamos sólo el pecho y a veces con esto es suficiente) o también se puede hacer por la aparición de recidivas en el lecho de la mastectomía otra intervención quirúrgica.

**TTO CON RADIOTERAPIA

1.

EN ESTADIOS PRECOCES I Y II:

Es obligada tras la intervención quirúrgica conservadora (no si ha sido radical). Se hace por el alto índice de recidivas locales con cirugía solo.  En tumores grandes o con afectación linfática importante, disminuye el índice de recidivas locales y mejora la supervivencia. Hipofraccionamiento en casos seleccionados: 15-16 fracciones con 2,5-2,67 Gy en únicas dosis. El hipofraccionamiento consiste en dar más fracciones a dosis más intensas para acortar el tratamiento.
Los resultados parecen ser similares. Radioterapia intraoperatoria (se ponen balones para que vayan radiando durante varios días la zona) y braquiterapia (se clavan agujas radiactivas para que se destruya el tumor). 2.

EN ESTADIOS IIIA Y IIIB:

Primero se hace quimioterapia neoadyuvante, seguida de intervención quirúrgica y seguido de radioterapia (si queda algo tras la intervención quirúrgica, se puede hacer otra vez quimioterapia y luego radioterapia). 3.

EN ESTADIOS AVANZADOS:

Se usa como tratamiento paliativo para tras exéresis de recidivas locales.
Se hace un tratamiento antiálgico de metástasis óseas, y en metástasis cerebrales y vertebrales. La radioterapia de protones no permite profundizar mucho pero va a dañar los tejidos que están por detrás del tumor.

**TTO HORMONAL//**TTO QUIMIOTERAPIA||||| SEGUIMIENTO.——— ATRÁS!!

***SIGUE CÁNCER DE MAMA:  **TRATAMIENTO HORMONAL:

El tratamiento hormonal se hace en los receptores  positivos:

1.TRATAMIENTO ADYUVANTE

Disminuye el índice de recidivas locales y recidivas en la mama contralateral y aumenta la supervivencia. –

PREMENOPÁUSICAS

Tamoxifeno (actúa como antiestrógeno en el tumor y análogo de estrógenos fuera del tumor)
y/o castración hormonal (análogos LHRH). –

POSTMENOPÁUSICAS

Inhibidores de la aromatasa (los estrógenos proceden de la grasa y de las suprarrenales)

O tamoxifeno

Es más eficaz que la administración de tamoxifeno. En segunda línea podemos usar un tamoxifeno. Habrá una disminución de las recidivas locales, del cáncer contralateral y de la supervivencia.

Tratamiento de 5 años (el efecto se prolongará

.

2.TRATAMIENTO NEOADYUVANTE. 3.METÁSTASIS

–

PREMENOPÁUSICAS

Tamoxifeno y/o castración hormonal (análogos de LHRH). –

POSTMENOPÁUSICAS

Inhibidores de la aromatasa o tamoxifeno.
-En resistencia:
Fulvestran (no actúa impidiendo la acción de los estrógenos, sino que impide la producción, por parte de la célula tumoral, de receptores hormonales). Hay tratamientos que pueden revertir la resistencia a la hormonoterapia.

**TTO QUIMIOTERAPIA

1.ADYUVANTE

1.Es eficaz en todos los grupos de pacientes.
-Premenopáusicas. -Postmenopáusicas. -Ganglios positivos. -Ganglios negativos. 2.En ganglios negativos de alto riesgo (> 1cm, grado III, receptores negativos): Dar CAF o FEC y/o Taxanos. –
CAF (ciclofosfamida, adriamicina y fluoracilo). –
FEC (fluoracilo, epiadriamicina, ciclofosfamida). 3.En ganglios positivos se usan las combinaciones:

FEC o AC y taxanos

2.NEOADYUVANTE

Taxanos y Antraciclinas.

3.METÁSTASIS

Muchas combinaciones.

11.SEGUIMIENTO

–
Anamnesis y exploración física cada 6 meses en los 2 primeros años y después anualmente. –
Mamografía anual contralateral o bilateral (normalmente el cirujano no quita toda la mama, sino que queda la areola del pezón y queda tejido mamario). Puede darnos falsos positivos. Se hace una mamografía porque si aparece un segundo tumor, podemos controlarlo. –

En principio no hay que hacer nada más

-Aquí también hacen:

Analítica rutinaria + marcadores tumorales

Esto es cuestionable. Hay veces que se detecta que empieza a haber enfermedad, pero no hay enfermedad química.  |||||||||||||||||||||||

**CÁNCER COLORRECTAL

:

1.EPIDEMIOLOGÍA

-Primera causa de cáncer. Afecta tanto a hombres (MÁS FREC EL DE RECTO) como a mujeres (MÁS FREC EL DE COLON). – Segunda causa de mortalidad por cáncer. Aunque es curable en un alto porcentaje de caso. – Su incidencia está en aumento.

2.FACTORES DE RIESGO:

 La mayoría de los casos (70%) son esporádicos. 1.EDAD:
 La máxima incidencia está en 65-80 años, el 90% aparecen después de los 50 años y son raros antes de los 40 2.DIETA:
 Se relaciona con una dieta rica en grasas y pobre en fibra, lo cual produce un aumento de la producción de sales biliares, una disminución del ritmo intestinal y cambios en la flora intestinal que conllevan la aparición de sustancias potencialmente carcinogénicas.

3.FACTORES GENÉTICOS:

Existencia de CCR en al menos 3 familiares. – Uno de los familiares ha de ser de primer grado. – Al menos dos generaciones afectadas. – Uno de los afectados <50años.>4.PATOLOGÍA COLÓNICA PREVIA:–
Adenomas velloso y túbulo-velloso, pólipos >2cm y pólipos múltiples presentan gran potencial de malignidad. – Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerosa y Crohn. – Uterosigmoidostomía: el efecto irritativo producido por la avocación de los uréteres al sigma podría favorecer el CCR.

3.HISTORIA NATURAL:

La mayoría de los cánceres de colon y recto se desarrollan a partir de un adenoma aunque algunos pueden aparecer sin existir lesión adenomatosa. Una vez realizada la transición desde adenoma a carcinoma, este desarrolla un crecimiento lento con tendencia a estenosar la luz intestinal y en profundidad hacia la pared intestinal y estructuras vecinas.

*MUCOSA NORMAL

Delección 5p, C-myc

*ADENOMA PEQUEÑO

K-ras. *ADENOMA GRANDE

Mutación P-53

*CARCINOMA INVASIVO

Delección de Cromosomas

*METÁSTASIS

+FRECUENTES

HÍGADO, PULMÓN, HUESO

1.LOCALIZACIONES DEL TUMOR PRIMARIO

RECTO, SIGMA, COLON DESCENDENTE, COLON TRANSVERSO, COLON ASCENDENTE

2.DISEMINACIÓN (fundamental/ LINFÁTICA)

-Cáncer de recto a <>

Disemina hacia g. Inguinales.

-Cáncer de recto a <>

Disemina hacia g. Ilíacos internos.

-Cáncer de recto a >8cm del margen anal

Disemina hacia g. Mesentéricos sup.
 

-Cáncer de colon

Disemina hacia g. Mesentériocos superiores. 3.DISEMINACIÓN HEMATÓGENA:
Se realiza desde las estaciones ganglionares afectadas:

-Desde g. Mesentéricos superiores:

vena mesentérica superior a vena porta y de aquí a HÍGADO.

-Desde g.Ilíacos e inguinales, por los plexos hemorroidales inferiores a vena cava y de aquí a PULMÓN.

4.MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

*LOCALES:

– Lesión colónicaizda:

dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal, hematoquecia y obstrucción intestinal.

– Lesión colónica derecha

: aparece masa abdominal (25%), signos de anemia crónica (por hemorragia oculta). 

– Lesiones rectales:

rectorragia (50%), disminución del calibre de las heces.  

*SISTÉMICAS:

 Hepatomegalia dolorosa, Fiebre y Astenia.

*SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

Mitosis, Dermatositis.

5.DIAGNÓSTICO

1.TACTO RECTAL. 2.ENEMA OPACO

Se visualizará el MARCO CÓLICO.

3.COLONOSCOPIA CON BIOPSIA. 4.TAC

Para determinar una posible DISEMINACIÓN METASTÁSICA.

5.DETECCIÓN DE MARCADORES TUMORALES

Detección del Ag Carcinoembrionario (CEA).
6.PROGRAMAS DE SCREENING (prevención 2ª, tbn Examen Físico General, Tacto Rectal y Detección de Sangre oculta en heces, Colonoscopia y Colonoscopia Virtual con TAC) // como PREVENCIÓN 1ª: Aumentar la FIBRA de la Dieta).

6.ESTADÍOS

50años.>La clasificación de Dukes, divide los estadios dependiendo de la profundidad de infiltración del tumor. Es más utilizada esta clasificación que la del TNM. Tenemos los siguientes estadios:

Estadio I

Dukes A, B1 (T1, T2, N0, M0

: Invasión hasta la masa muscular pero sin afectación ganglionar. El valor pronóstico es importante (el 90% se curan sólo con cirugía)
.

Estadio II

: Dukes B2, B3 (T3, T4, N0, M0

: Sin afección ganglionar; T3 (afectación hasta la serosa o a la grasa); T4 (afectación de los órganos vecinos o la serosa completa).

La curación con cirugía es muy frecuente.Cirugía +QT Adyuvante y en algunos casos tbn RT Adyuvante

Estadio III

Dukes C (Tx, N1, N2, M0

: afectación ganglionar, independientemente de la T; importante la habilidad del cirujano y del patólogo (1-3 ganglios=40% de supervivencia con cirugía sólo; >4 ganglios=25-40% de supervivencia con cirugía sólo)
.

Este grupo son tributarios de quimioterapia adyuvante

Estadio IV

Dukes D

Enfermedad metastásica.

(Se cura con QT Poliquimioterapia + Ac Monoclonales

.

7.TRATAMIENTO

1.CIRUGÍA

Siempre que se puede, hay que realizar cirugía.

1.Cirugía radical

Es el único procedimiento curativo. Se puede hacer en el 80-85% de los cánceres colorrectales.
2.Cirugía paliativa (si la enfermedad está extendida, a veces se hace aunque haya metástasis hepáticas, porque las complicaciones disminuyen y es más fácil que responda a la quimioterapia). Aliviará los síntomas producidos por el tumor, como hemorragia, obstrucción, et.

3.Cirugía sobre enfermedad localmente avanzada o recidiva local

4.Cirugía sobre enfermedad metastásica

Puede empezarse por el uso de quimioterapia y luego plantear si se hace cirugía o no.
Puede hacerse cirugía sobre enfermedad metastásica:
un paciente con metástasis hepáticas o pulmonares aisladas, pueden curarse. || Para el colon no se utiliza la Radioterapia Adyuvante, solo se utiliza para metástasis pero no para tratar la enfermedad ya que el colon es un órgano movible. Sólo usamos radioterapia adyuvante en el colon. 2.RADIOTERAPIA:
En el recto como radioterapia adyuvante, radioterapia neoadyuvante o en situaciones paliativas (ejemplo
: las metástasis óseas).

3.QUIMIOTERAPIA

1.Quimioterapia adyuvante en colon o recto

Si está en el estadio I y II, en principio no se hace nada porque la supervivencia es bastante buena (80%). Cuando hay ganglios linfáticos, la supervivencia cae bastante y por eso utilizamos la quimioterapia (mejora la supervivencia en un 30-50%).
-FOLFOX (Fluoracilo + Ácido FOLínico + Oxaliplatino) o XELOX (“xeloda”/Capecitabina + Oxaliplatino). –
FOLFIRI (Fluoracilo + Ácido FOLínico + Irinotecan). –

Anticuerpos monoclonales

–

Cetuximab

. Es un anticuerpo anti-factor de crecimiento. –

Panitutumab

. Es un anticuerpo prácticamente humanizado. –

Avastin

. Es un anticuerpo contra el factor de crecimiento vascular. Se usa contra el factor de crecimiento y no contra el receptor.

Todos aumentan las respuestas; están en ensayos en adyuvancia y son eficaces cuando se usan preventivamente para evitar que recidive la enfermedad.

2.Quimioterapia Paliativa

Cuando ya hay Metástasis tanto en Colon como en Recto:

-FOLFOX o FOLFIRI

 También se utilizan anticuerpos anti-EGFR (cetuximab o pantitumab
) y avastin (bevacizumab
).

EGFR Y KRAS:

Cuando el KRAS está mutado, los anticuerpos contra EGFR no actúan. El KRAS se encarga de la angiogénesis, de la proliferación tumoral, etc. |||

**CÁNCER DE RECTO:

 El 30% recidivarán de forma local y, en igual porcentaje, para las metástasis a distancia. Se lleva a cabo la cirugía que consiste en realizar la escisión del mesorrecto. Se usa también la clasificación de Dukes. Si afectación de ganglios o serosas o estructuras vecinas (como por ej. La grasa) también hay posibilidades enormes de que el paciente recidive. Según la localización y tamaño habrá que amputar el recto y colocar una “bolsita”.

Se aconseja el tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia preoperatorio junto con quimioterapia postoperatoria en estos estadios con afectación transmural o con ganglios positivos

La radioterapia tiene un efecto local, disminuye el índice de recidiva local.
La quimioterapia disminuye el índice de metástasis a distancia. Actualmente se imponen las técnicas de neoadyuvancia, con quimioterapia y radioterapia antes de operar.
La ventaja de esto es que permite hacer a veces cirugía conservadora (en lugar de amputación abdomino-peritoneal). En ocasiones se puede obtener respuesta completa del tumor

.**Seguimiento (5 años)

-Evaluación de la CEA (repetir al menos cada 6 meses durante los 3 primeros años, y cada 6-12 meses los años 4 y 5). -Si la colonoscopia fue incompleta al diagnóstico, debe repetirse dentro del primer año. -Si los resultados de la colonoscopia son normales, considerar futuro seguimiento cada 3-5 años, y después según la evolución clínica.

**CÁNCER ANAL:

Es un epitelioma, es escamoso y está en relación con el virus del papiloma humano (VPH). En cuanto a la epidemiología no tiene nada que ver con el cáncer colorrectal. Se disemina por vía hemática y por vía linfática (sobre todo se afecta la zona inguinal).

*CLÍNICA

Dolor, Sangrado, Tenesmo, Cambios del Ritmo, Adenopatías Inguinales.

*EXPLORACIÓN

Mediante TACTO RECTAL o RECTOSCOPIO y se palpará una Masa (Indurada, Fija, Ulcerada o No) o se Visualizará.

*TTO

Cuando el tumor es relativamente pequeño se puede hacer cirugía sin amputación (con conservación de la función del esfínter). Mediante escisión, láser…

En casos avanzados

Amputación abdomino-perineal

Si están muy avanzados pueden ser tratados con la misma eficacia (en cuanto a supervivencia) y conservando la función, con quimioterapia y radioterapia combinada + sobreimpresión en la ingle afectada (dar más dosis en esa zona).


La enfermedad metastásica se trata con quimioterapia.

**CÁNCER DE PULMÓN

1

EPIDEMIOLOGÍA:

Tiene gran mortalidad ya que es la primera causa en varones y en mujeres aumenta.
El diagnóstico es precoz y se realiza un mayor tratamiento que no ha producido una disminución significativa de su incidencia.

2

ETIOLOGÍA:

El 85-90% de los cánceres de pulmón se deben al tabaco

El riesgo se multiplica x 22 en pacientes fumadores. Padecen carcinoma escamoso, microcítico…-Por los carcinógenos:
Las nitrosaminas y hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) producen mutaciones en el epitelio bronquial. -En fumadores pasivos, 1/3-1/4 del cáncer de pulmón causado por tabaco. Riesgo si respiran entre 1 y 9 cigarrillos al día.

FACTORES AMBIENTALES

Asbesto (mesotelioma), sinergia con el tabaco y radiaciones ionizantes (radón: gas que se desprende en los suelos de granito). Otros pueden ser el gas mostaza nitrogenada, arsénico, cadmio, cloruro de vinilo, níquel, plata, contaminación atmosférica.

FACTORES GENÉTICOS

Es importante la susceptibilidad genética.

3.PREVENCIÓN

–

PREVENCIÓN PRIMARIA

Consiste en disminuir el tabaquismo. Disminuir la prevalencia del tabaco (que disminuiría pasados 20 años). Evitar iniciarse con legislaciones y algunas intervenciones eficaces. –

PREVENCIÓN SECUNDARIA

El diagnóstico precoz no sirve. Se lleva a cabo un tratamiento de las lesiones preneoplásicas o preinvasivas. || Se hace radiografías de tórax o citologías del esputo. Además son importantes los biomarcadores de la carnogénesis tanto de exposición como de susceptibilidad (genética). El TAC espiral sí que puede servir para los pacientes fumadores. || La quimioprevención no ha demostrado efecto significativo contra el cáncer de pulmón. Incluye el inicio de la carcinogénesis, reversión de las lesiones premalignas y la administración de fármacos o sustancias naturales.

4.ANATOMÍA PATOLÓGICA

La distinción Anatomo-Patológica es muy importante a la hora de Plantear el Tratamiento. –
CARCINOMA NO MICROCÍTICO (85%). Está aumentando:
1.Adenocarcinoma (estructura glandular): Está Aumentando, sobre todo en Mujeres. Puede haber mutaciones del EGFR, EML 4-ALK.
2.Carcinoma de  células grandes.
3.Carcinoma escamoso o epidermoide: Era el más corriente. 
4.Broncoalveolar. A lo largo de las vías aéreas. –
CARCINOMA MICROCÍTICO (15%). Está en retroceso:
1.Típicamente central. Habrá mutaciones de p53 y MET. 

5.HISTORIA NATURAL

El síndrome de Claude-Bernard-Horner consiste en una lesión del simpático que produce miosis, disminución del ojo (el ojo se mete hacia dentro, es decir, hay endoftalmos) y hay disminución de la hendidura palpebral. Además puede haber sequedad ocular.

Es típico de los tumores que afectan a la zona del ápex pulmonar

-Clínicamente es un cáncer muy silente.
-Ocasionalmente se descubren en pacientes asintomáticos y aparecen como un nódulo solitario.

**ALTO RIESGO DE CANCERR DE PULMÓN

–
Historia de fumador importante durante mucho tiempo y de inicio precoz. –

EPOC

. –

Exposición a carcinógenos ocupacionales

.

6.PRESENTACIÓN CLÍNICA (SEGÚN LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN DEL TUMOR

1

POR EFECTOS DEL CRECIMIENTO TUMORAL LOCAL

Tos, hemoptisis, estridor, dolor torácico, disnea, abscesos, neumonitis obstructiva.

2.POR EFECTOS DEL CRECIMIENTO TUMORAL REGIONAL

Parálisis del diafragma, afonía (por afectación del nervio recurrente (esto es un signo de inoperabilidad)), disfagia, afectación pericárdica, derrame pleural, síndrome de Pancoast, linfangitis carcinomatosa.

3.POR METÁSTASIS A DISTANCIA

Astenia, anorexia, pérdida de peso, clínica de los órganos afectados.

*SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS

1.SÍNDROME DE CUSHING ECTÓPICO. 2.SIADH (Síndrome Inadecuado de Secreción de la Hormona Antidiurética). 3.SÍNDROME EATON LAMBERT

Miastenia Proximal.

7.EXPLORACIÓN FÍSICA

–

ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE

Con la escala ECOG. –

PÉRDIDA DE PESO

–

GANGLIOS PERIFÉRICOS

–
HIPERTENSIÓN VENOSA (síndrome de vena cava superior). –

DERRAME PLEURAL O PERICÁRDICO

–
NEUMONITIS OBSTRUCTIVA (cuadro febril, con tos y expectoración). –

LETÁLIDES

Son metástasis en el tejido celular subcutáneo que indican un pronóstico muy malo (supervivencia no superior a 2 meses). –

METÁSTASIS HEPÁTICA

–

SÍNDROME PANCOAST

El síndrome de Pancoast aparece cuando los tumores afectan a la zona del vértice (ápex) pulmonar y se lesiona el ganglio estrellado. También puede afectar a costillas o lesionar las vértebras. Aparece dolor en el cuello, y en la espalda en la zona del hombro síndrome radicular, a la compresión del nervio C8.

8.ESTADIFICACIÓN

**OBJETIVOS

Decisión terapéÚtica. Determinar los factores pronósticos. Evaluar los resultados de los diferentes tratamientos

.**SISTEMA TMN O ESTADIOS

1.CPNM

Carcinoma No Microcítico de Pulmón.
2.CPM(Carcinoma Microcítico de Pulmón: –

Enfermedad limitada

Tumor limitado a un hemitórax y sus ganglios regionales. –
Enfermedad extendida (el resto).
Los T4 son los tumores que invaden el corazón, grandes vasos, tráquea, etc. La “T” nos indica el tumor primario. Podemos observar ganglios en la ventana aórtica, en la zona pulmonar, etc. Necesitamos conocer información y para ello utilizamos el ebus.

9.DIAGNÓSTICO

Es importante la confirmación histológica. Además hay que hace un diagnóstico de la extensión o estadificación y valorar los factores pronósticos.

1.HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA

2.RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

3.ANALÍTICA

4.BRONCOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA O EBUS (ultrasonografía a través de la endoscopia). La mediastinoscopia se utiliza más para la extensión de la enfermedad que para el diagnóstico. Con la broncoscopia podemos ver la división de los bronquios y la carina (sería un T4 porque la carina no se puede operar).

5.TAC TORÁCICO-ABDOMINAL SUPERIOR

A veces se hace un TAC cerebral (ya que estos tumores tienden a metastatizar en el cerebro).

6.CITOLOGÍA DE ESPUTO

7.GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Se hace para ver si hay metástasis en los huesos y para ello se utiliza un isótopo que normalmente suele ser el tecnecio. 

8.PET

Es útil para las metástasis a distancia y para la estadificación mediastínica. El isótopo se eliminará por la orina.

9.PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Se utiliza por si el paciente tiene afectada la capacidad respiratoria. Hay que comprobarlo por si hay que quitarle un pulmón.
10. MARCADORES TUMORALES (valor relativo).

10.PRONÓSTICO:

Tiene un pronóstico muy malo ya que la supervivencia está entre el 10 y el 12%.

Depende de

Pérdida de peso. Síntomas sistémicos. Sexo (mujeres mejor pronóstico)
/histología/grado de diferenciación (invasión vascular).

Edad

El fenómeno “Will Rogers” es la migración de estadios. A medida que se estadifica mejor, en los estadios precoces mejora la supervivencia, ya que no hay estadios ocultos no diagnosticados.

11.TRATAMIENTO

Depende de la estadificación.

1.CARCINOMA NO MICROCÍTICO DE PULMÓN (CPNM): (80%):

Sólo el 13% de los pacientes se curan. Se trata con Cirugía y se está intentado mejorar el resultado con QT y RT.

-En los Estadios I y II

CIRUGÍA seguido de QT Adyuvante.

-En el ESTADIO III DE TUMORES RESECABLES (IIIa):

QT seguida de CIRUGÍA o RT seguida de CIRUGÍA.

-En el ESTADIO III DE TUMORES NO RESECABLES (IIIb):

 QT precediendo la QT.

-En el ESTADIO IV

QT junto con nuevos Fármacos. Hay excepción cuando la Metástasis Única está en el Ceerebro por lo que se puede hacer una CIRUGÍA DOBLE (Quitar la Metástasis Cerebral y Quitar el Tumor de Pulmón).  || Los estadios de tumores hasta el nivel II son fácilmente curables y el paciente puede sobrevivir casi siempre. En los estadios relativamente precoces, merece la pena operarlos porque aumenta la supervivencia notablemente.

**RADIOTERAPIA

Teóricamente puede curar igual que la cirugía pero tiene efectos secundarios. Se deja como tratamiento principal en pacientes que no pueden ser operados por ejemplo por edad o por tener otra enfermedad. Se hace radioterapia adyuvante (después de la cirugía) aunque hay controversia en esto. En los ganglios N2 (ganglios mediastínicos) se acepta hacer radioterapia complementaria después de la cirugía. Hay un sistema que capta los mecanismos respiratorios y es capaz de administrar la radioterapia en el momento adecuado para no irradiar los tejidos vecinos.

**EN ETAPAS AVANZADAS

Usamos derivados de platino + Gemcitabina o taxanos o vinorelbina. Segunda Línea de QT (Respuesta del 17-20%): Combinaciones con Pemetrexed preferible, en carcinomas no escamosos. Mutaciones EGFR. El tratamiento de elección es ERLOTINIB (inhibidor de la tirosin kinasa) y GEFITINIB.
Producen toxicidad pero no tanta como la quimioterapia. Mutaciones de ALK:

CRIZOTINIB

Es un inhibidor. En ancianos con tumores en el estadio IV, hay que llevar a cabo la monoterapia. En EGFR +++, la adición de Cetuximan a Platino + Vinorelbina ha logrado ligeras mejorías de supervivencias. Se puede combinar la quimioterapia con Bevacizumab, para que puedan prolongar la supervivencia. Esto sólo está indicado para el carcinoma de pulmón no escamoso.
Podemos considerar la resección de las metástasis únicas en el tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón en el estadio IV. En las metástasis múltiples cerebrales hay que hace radioterapia holocraneal.

2.CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN (CPM

Se considera con una enfermedad sistémica (similar a una leucemia aguda) por lo que el tratamiento fundamental es sistémico, es decir, se aplica quimioterapia.
Representan 1/5 de los tumores de pulmón (aproximadamente 20-25%). Enfermedad extendida en el 60% de los pacientes. Gran tendencia a diseminarse, se considera como enfermedad sistémica.
Supervivencia 5-10% (muy pocos largos supervivientes). Tiene una supervivencia media de 2 meses.

**PRONÓSTICO

Es importante saber si está localizado en el tórax o se ha extendido el tumor.

*TTO

El tratamiento de elección es administrar a la vez quimioterapia y radioterapia.
Así conseguiremos respuestas que mejorar mucho al paciente. Cuando la enfermedad se extiende y metastatiza a otros órganos, el tratamiento de elección es la quimioterapia. Será el mejor tratamiento sintomático que podemos dar.  En algunos casos (muy seleccionados) se plantea llevar a cabo la cirugía. En pacientes jóvenes, con buen estado general y en tumores muy pequeños, se puede hacer cirugía. Este tumor, con gran frecuencia, dará metástasis en el cerebro por lo que se hace radioterapia holocraneal (no para las metástasis que existen, sino para las que puedan existir). La supervivencia es de 1 año o año y medio. Lo óptimo tras el tratamiento de la enfermedad localizada es hacerlo pronto y concurrentemente. El 10 % de los pacientes tienen metástasis cerebrales y el 50 % lo hará a los dos años. La radioterapia holocraneal puede dañar el estado cognitivo del paciente pero puede reducir las metástasis en un 50 %.

El mejor tratamiento para el cáncer de pulmón es no fumar

**CÁNCER DE PÁNCREAS

*INTRODUCCIÓN:

 Tumor de baja incidencia pero que se encuentra en aumento, a un ritmo anual del 5-8%, La supervivencia es del 5-10%. La única posibilidad de curación es la cirugía.

*MUTACIONES

La mayor parte tienen mutados un gen K-ras.

*FACTORES ETIIOLÓGICOS

Desconocidos. Alguna relación con el tabaco.

*CarácterÍSTICAS

Casi todos son ADENOCARCINOMA
S. Los de Origen Endocrino
Tienen MEJOR PRONÓSTICO:
-95% en la Porción Exocrina. -5% son tumores raros:

Neuroendcrinos, Endocrinos, Linfomas, Sarcomas

(RESPONDEN MEJOR AL TTO)
.

*HISTORIA NATURAL:

Diagnóstico en fases avanzadas. – Invasión estructuras vecinas antes de los primeros síntomas (estructuras vasculares).  – Metástasis en el dx 50% de los casos ( 75% de T<3cm ya=”” tienen=”” metástasis).=””>3cm>-<20% son=”” considerados=”” quirúrgicos=”” (y=”” de=”” este=”” 20=”” %=”” menos=”” del=”” 25%=”” son=”” resecalbes).=””>20%>

*SÍNTOMAS:

 No son específicos, por lo que retrasan el dx.

TRÍADA

ICTERICIA (50% de los pacientes, por tumores en la Cabeza del Páncreas)
, PÉRDIDA DE PESO (es el Tumor que Más Rápido y con Mayor Intesidad la Provoca)

Y DOLOR

*DIAGNÓSTICO:

-TAC

Primordial el dx por imagen.
-DX histológico muy complicado, porque se localiza en la Parte Posterior del Abdomen. Esto ha mejorado gracias a los Radiólogos Intervencionistas. -A veces incluso el cirujano (por las complicaciones: Pancreatitis, Hemorragias,etc), tiene dificultad para BIOPSARLO. La muestra puede ser Negativa por la Existencia de Fibrosis. La falta de dx histopatológico ha dificultado el avance en el tto.

*MARACADORES

CA 19.9 es el Más Sensible y Específico. Tiene poco valor Diagnóstico, tan solo sirva para la CONFIRMACIÓN.

*ACTITUD DIAGNÓSTICA

Lo primero ver si se puede OPERAR: Se harán (Angiografías, Laparotomías), se intenta Resecarlos o se operea para evitar complicaciones y también para obtener un Dx Histológico.

*TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA:

QT y RT (poca eficacia

SUPERVIVENCIA

Sólo un 8-10% logran supervivencia >5 años. El tto de QT y RT es fundamentalmente paliatvo.
Se plantea tto concomitante de QT y RT en tumores grandes o en los que el margen resecado no queda claro. En estos casos habrá que dar RT postoperatoria. La neoadyuvancia tb está ayudando a convertir en operables a sujetos que no lo eran.

**CÁNCER GÁSTRICO

*INTRODUCCIÓN:

 Una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer el en mundo (2º).
 Incremento de la incidencia de adenocarcinoma en la uníón gastro-esofágica. Elevada mortalidad (mal pronóstico). Diferente “enfermedad” en Japón y Occidente (en Japón es mucho más frecuente, porque se consumen muchos Pescados Adobados y Ahumados, pero tb tiene mayor tasa de supervivencia).En las últimas 5 décadas la mortalidad por cáncer gástrico ha disminuido en varias áreas del mundo. Elevada incidencia en varones y en grupos socioeconómicos bajos. Su mortalidad ha disminuido notablemente debido a la disminución de la incidencia, uno de los factores que ha favorecido esto es la aparición de los frigoríficos, que permite mantener alimentos frescos y no es necesario adobarlos o ahumarlos. Otra causa de mejoría es la mejor habitabilidad y educación sanitaria con reducción de la infección por H. Pylori.  La detección precoz y los ttos tb han contribuido a aumentar esta situación.

*FACTORES ETIOLÓGICOS

Socioeconómicos, Alimentación, Helicobacter Pylori y Gastritis Atróficas

*DISEMINACIÓN:

 Generalmente, cuando se diagnostica ya se ha diseminado.
1.Local a Páncreas y Mesocolon Transverso.
2.Linfática.
3.Hematógena.
4.Peritoneal (muy frecuente)

*METÁSTASIS MÁS FRECTUENTES:

Hígado, PERITONEO, Epiplón y PULMÓN

*HISTOLOGÍA:

 Como consecuencia de la ATROFIA GÁSTRICA AUMENTA EL PH, y se produce un Sobrecrecimiento Bacteriano. Las bacterias producen NITROSAMINAS (cáncerígenas), las cuales alteran la Mucosa Gástrica y derivan en Cáncer Gástrico.

95% son adenocarcinomas. Otros subtipos:

Carcinoma escamoso, Adenocantoma y Tumores

*SITOMATOLOGÍA,

 Pérdida de peso 61%, Molestias abdominales 51%, Náuseas 34%,  Anorexia 32%, Dispepsia 26%, Melenas 20%,  Sensación de plenitud 17%,  Dolor ulceroso 17% y Edemas EEII 6%.

*SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO

De ellos el más conocido es la “Acontosis Nigricons” que es una Hiperplasia Epitelial Superficial de la piel (que se vuelve oscura), más intensa en zonas de roce, ingles,etc.

*CLASIFICACIÓN TNM

Tis

Intraepitelial sin invadir la lámina propia (carcinoma “in situ”).

T1

Invade la Lámina Propia o la Submucosa.

T2

Invade la Muscular o Submucosa.

T3

Invade la Serosa. 

T4

Invade Estructuras Adyacentes.

N0

Ausencia de Ganglios Regionales Afectados.

N1

1-6 Ganglios Regionales Afectados. 

N2

7-15 Ganglios Regionales Afectados.

N3

Mayor de 15 Ganglios Regionales Afectados.

M1

Ganglios Mesentéricos, Retropancreáticos o Paraaórticos Afectados.

*ESTADIOS

I:
Tumores Pequeños con pocos ganglios.  

II:

Tumores más Grandes o con Más Ganglios.

III:

Tumores bastante más Grandes o con bastantes más Ganglios.

IV:

Afectación Locorregional o Metastásica a Distancia.|| De 0 a I:

Buena Supervivencia

II a III

Escasa Supervivencia

*DIAGNÓSTICO

Básicamente Endoscopia y Biopsia.
–

Anamnesis y exploración sistemática:

*Rx tórax

*TAC

Toracoabdominal.

*Ecografía

Endoscópica: en casos seleccionados (en pacientes sin metástasis y siempre que no haya una indicación de cirugía paliativa por obstrucción o sangrado).
*PET (en ocasiones en mucinosis). *Laparoscopia (para ver metástasis peritoneales).

*TRATAMIENTO:-Enfermedad resecable

Cirugía es la única opción curativa. Recaída tras la cirugía elevada por lo que se asocia quimioterapia o quipiorradotirerapia postooperatoria.

-Enfermedad localmente avanzada:

QT neoadyuvante (Cisplatino, Fluoracilo, Taxanos)

 o QuimioRadioTerapia Neoadyuvante.

-Enfermedad metastásica

QT. || PAPEL DE LA CIRUGÍA:–
La resección continúa siendo la piedra angular del tto de cáncer gástrico.  – La extensión de la linfadenectomía es controvertida: al menos disección D1.  – Elevada tasa de recidivas tras cirugía. – La quimioterapia adyuvante postoperatoria (QT Sistémica y QT Intraperitoneal).

TIPOS DE GASTRECTOMÍA:

*PROXIMALES:

total.  

* CUERPO:

gastrectomía subtotal/total radical/total ampliada.

*T. DISTALES:

gastrectomía distal subtotal.

*LINFADENECTOMÍA D1-D2

– Tasa de recidivas. – Morbi- Mortalidad. – Migración estadio. – Japón: aumento de supervivencia..|| ESTADIO I (T1, N0, M0):
Esofaguectomía por un equipo de experiencia y Anatomosis o Tratamiento con QT (Cisplatino + 5-FU) concomitante con RT Radical.

ESTADIO II (T2,N1,M0 y T3, N0):

QT previa (Cisplatino + 5-FU) concomitante con RT. Si buena respuesta a la RT intentar Resección Quirúrgica.

ESTADIO III (T4 o T3 con N1):

QT (Cisplatino + 5-FU) concomitante con RT con Intención Radical o Neoadyuvante, previo a la Resección Quirúrgica si se puede. Colocar un Stent Esofágico para Permitir la Alimentación por boca.

ESTADIO IV:

QT + RT concomitante Paliativa o solo QT Paliativa + Stent Esofágico. Se hace discutido mucho sobre que técnica quirúrgica es mejor, si la transhiatal o la transtorácica (ésta es mejor porque permite una buena limpieza de los Ganglios Torácicos, sin embargo, tiene una Mortalidad Mayor).

**INTRODUCCIÓN A LA ONCOLOGÍA MÉDICA

1.EPIDEMIOLOGÍA:

Hay tumores que tienen una supervivencia del 85 %, como es el caso del cáncer de mama. La mortalidad por cáncer es inferior, probablemente, a la mortalidad por insuficiencia cardiaca.
La tasa cruda o bruta ha aumentado a lo largo de los años (de 1950 a 1998) siendo más elevada en los hombres que en las mujeres.
La tasa ajustada ha aumentado de 1900 al año 2000.
La tasa total de mortalidad de mujeres y hombres en España ha ido disminuyendo poco a poco, pero NO la INCIDENCIA.  

El cáncer de pulmón ha aumentado considerablemente

Mientras que el cáncer de estómago ha ido disminuyendo.

El cáncer de mama y el de intestino han aumentado a lo largo de estos años

Esto quiere decir que el cáncer es una enfermedad cuyas causas pueden variar, es decir, que si modificamos las causas, podemos prevenirlo. Ejemplo: la causa principal del cáncer de pulmón es el tabaco. El cáncer va aumentando a medida que vamos envejeciendo, por lo tanto, el cáncer es una enfermedad de las edades avanzadas aunque también hay casos en niños, jóvenes y adultos.

La tasa de años potenciales de vida perdidos (APVP

Es mucho más alta en los tumores que en las enfermedades circulatorias. El número de fallecidos por cáncer en España ha ido disminuyendo. Disminuye la mortalidad pero no la incidencia. Posiblemente la mortalidad disminuye por la eficacia de los tratamientos. La incidencia de cáncer aumenta porque: -Vivimos más tiempo. -Lo diagnosticamos mejor. -Aumentan los factores carcinógenos. Un tercio de las personas desarrollarán cáncer a lo largo de su vida.

Los tres tumores que más matan a los españoles son

Cáncer de pulmón, después el de colon y luego el de mama

||

*FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES EN EL DESARROLLO DEL CÁNCER:

Tabaco (25-35 %).
Dieta (20-50 %).
Factores reproductores (10-20 %).
Infección (10 %
).Alcohol.Ambiente (5-10 %).
Herencia, trabajo y otros (5 %).
Sobrepeso son del 14 % en los hombres y del 20 % en las mujeres.
|| 2.PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER:
Podemos hacer prevención mediante: La higiene, Evitar riesgos laborales, Cambiar hábitos (es lo más complicado), Actividad física, Mantener el peso, No ingerir alcohol, No fumar. || A partir de los 50 años hay que revisar el intestino para evitar cánceres. A partir de los 25 años hay que hacerse revisiones ginecológicas. Al pasar de los 50 años hay que hacerse revisiones mamográficas. || La prevención primaria intenta evitar o disminuir los factores de riesgo de la enfermedad, es decir, trata de evitar que aparezca la enfermedad.
La prevención secundaria sirve para detectar los tumores antes de tiempo y por eso también se le denomina diagnóstico precoz.

**CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Y ESÓFAGO

Se trata de un grupo de enfermedades muy heterogéneas (hay cooperación interdisciplinar).

1.CarácterÍSTICAS GENERALES

Hay una clara y estrecha relación con los pacientes: fumadores y bebedores (multiplica la acción cáncerígena del tabaco). Los carcinomas de cabeza y cuello engloban una gran diversidad de neoplasias con diferencias en su incidencia, forma clínica de presentación, progresión de la enfermedad, enfoque terapéutico y pronóstico. Por ello es muy importante la cooperación multidisciplinar.

Concepto de carcinogénesis por campo

No sólo donde está el tumor, sino en la mucosa de al lado hay ya mutación también u otro tumor.

1

Los tumores de CABEZA Y CUELLO además se asocian con

VPH (expresión de P16) 40-50%, sobre todo cuando no está implicado el tabaco ni el alcohol.
VIH (VPH especialmente cuando no está implicado el tabaco ni el alcohol).

Estado bucal

Estado nutricional y vitamínico

Infecciones por VEB, treponema Pallidum

2.Los tumores ESOFÁGICOS guardan relación con el consumo crónico de alimentos o bebidas calientes, concentraciones elevadas de nitrosaminas, estenosis esofágicas, acalasia (no se reflejan las Fibras de Músculo Liso del Esófago), tilosis, esófago de Barret o adenocarcinomas (la mucosa del estómago crece hacia el Esófago creando una Carcinogénesis, está relacionado sobre todo con el Reflujo Gastro-Esofágico).

2.EPIDEMIOLOGÍA

1.TUMORES DE CABEZA Y CUELLO:

Suponen aproximadamente un 4-5% de todos los tumores.
Relación hombre/mujer en EEUU 4:1 y en España 10/1. Es más frecuente en los hombres (7º y 11º en mujeres). Hay una gran variedad geográfica (en la zona de Calvados donde está el aguardiente, también en Irán por la costumbre de tomar té muy caliente).  La edad de aparición se sitúa en los 60 años, pero disminuye en aquellos casos en los que el tumor no es debido a factores de riesgo clásicos (alcohol y tabaco), sino a infecciones víricas, alteraciones del p53, etc.

Engloba un grupo de neoplasias localizadas en

-Cavidad oral. -Orofaringe. -Hipofaringe: difícil de diagnosticar. -Nasofaringe. -Laringe. -Cavidad nasal y senos paranasales. -Oído. -Glándulas salivares.- Metástasis cervicales de origen desconocido. Generalmente han de intervenir especialistas de ORL, etc. Todo esto está cerca de estructuras muy vascularizadas y ganglios linfáticos. Siempre hay que explorarlas.

*CLASIFICACIÓN:

 Cada tumor tiene su clasificación TNM. Sobre todo la T será muy diferente unos a otros, generalizando:

T1:

Pequeños T3:
Más grandes.

T4:

Afectación de estructuras.

N0

No ganglios afectados.

N1

Ganglios libres pequeños.

N2

Ganglios más grandes o fijos.

N3

Afectación de estructuras vecinas (esternocleidomastoideo, vasos).

*FACTORES DE RIESGO:

 
tabaco, alcohol (multiplica la acción carcinógena del tabaco), infecciones, factores dietéticos, mala higiene bucal, exposición a radiaciones, inhalación de tóxicos, susceptibilidad genética.

*MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 1.CAVIDAD ORAL

Inflamación o ulceración (muchas veces detectado por dentistas).

2

OROFARINGE

Zonas muy silente (muchos síntomas muy diseminados). Puede causar: disfagia, dolor (es típico el dolor al tragar que irradia a oído), otalgia refleja, etc. Da síntomas tardíos. 

3

HIPOFARINGE

Aún más silente. Puede presentar disfagia (dificultad para tragar), odinofagia (dolor para tragar) y otalgia refleja.

4

LARINGE Y DE LA VOZ

Cualquier disfonía (alteración de la voz) de más de 15 días debe ser vista por el ORL y que haga una laringoscopía. Sobre todo si tiene antecedentes tabáquicos, no vaya a tener un tumor de laringe. Se produce porque hay tos persistente, adenopatías cervicales, dolor, estridor y otalgia irradiada.

5

NASOFARINGE

Hay obstrucción nasal, rinorrea mantenida o hemática, sordera unilateral, alteraciones neurológicas y adenopatías cervicales asintomáticas.

6

FOSAS Y SENOS NASALES

Rinorrea hemática, obstrucción nasal, epíxtasis, dolor e inflamación nasal.

7

GLÁNDULAS SALIVARES

Están aumentadas de tamaño o con dolor.

*TÉCNICAS UTILIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO:1.EXPLORACIÓN DEL ORL CON TOMA DE BIOPSIA: –

Inspección con espejo o visual de las zonas accesibles. Laringoscopia indirecta. -La palpación de la lengua y ganglios cervicales es muy importante para buscar adenopatías. -Laringoscopia directa.

2

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Con TAC (fundamental) en la zona del cuello o RM (opcional).

*HISTOPATOLOGÍA:

Carcinoma escamoso = epidermoide (80%). Salvo el CARCINOMA DE CAVUM (zona de detrás de la nariz) que es un linfoepitelioma y es el más frecuente

**TRATAMIENTO DE TUMORES DE CABEZA Y CUELLO: Siempre hay que explorar y buscar los ganglios

Se ven con el TAC. Era importante para el cirujano cuando se hacían linfadenectomías pero ahora estas se van sustituyendo por el tratamiento RT.

Objetivos

:Eliminar la neoplasia. Conservar la función fisiológica adecuada. Tener un resultado estético aceptable. || Mediante un equipo multidisciplinar se realiza un comité de tumores en ORL formado por: ORL, cirujano maxilofacial, oncólogo médico, oncólogo radioterápico, patólogo, radiólogo, foniatra, logopeda, enfermera y dentista. Ha de tener en cuenta el estado general del paciente, la edad biológica y las comorbilidades asociada a cada paciente. Estos pacientes algunos son grandes alcohólicos y fumadores, si tiene 60 años parece que tienen 70. Si tienen cirrosis, hay que tenerlo en cuenta.  Una vez que se establecen posibilidades terapéuticas el paciente debe participar en la toma de decisiones. El paciente debe conocer las secuelas de los tratamientos (boca seca, dificultad de deglución). El paciente debe tomar decisiones terapéuticas.

*BASES DEL TRATAMIENTO: 1.ESTADIOS PRECOCES (I y II):

Cirugía limitada (no mutilante) que puede sustituirse por radioterapia (según la localización). -Hay que hacer tratamiento más o menos efectivo en los ganglios cervicales que son la primera fuente de diseminación. A veces se lleva a cabo una linfadenectomía o radioterapia de la cadena ganglionar.

Tras cirugía en estadios I y II:

Debemos tratar el cuello según tamaño, localización e histología del tumor primario: Haremos cirugía o radioterapia complementaria en los casos que haya que hacerlo ya que no siempre es necesaria (como en tumores pequeños de boca T1 ya que no radian la cadena ganglionar). Si los ganglios linfáticos son muy grandes, el tratamiento clásico es: cirugía exerética con amplios márgenes + tratamiento radical de cuello (ECM) + Radioterapia (SIEMPRE). En los últimos años, hay uno protocolos de conservación con: Quimioterapia neoadyuvante (para disminuir el tumor) y luego cirugía) o quimioterapia neoadyuvante y radioterapia. Los resultados entre cirugía mutilante y tratamiento conservador son los mismos.

2.ESTADIOS III Y IV:

Cirugía + Radioterapia adyuvante.
-Protocolo de conservación de órganos con quimioterapia neoadyuvante + tratamiento locorregional posterior con cirugía o radioterapia.

Tras la cirugía en estadios III y IV

Se hace cirugía agresiva con complicaciones postquirúrgicas importantes y secuelas estéticas y funcionales, o se hace cirugía conservadora o incluso radioterapia. Los resultados de supervivencia son iguales, por eso se prefiera la conservadora. Durante mucho tiempo se tenían dudas de si tras la cirugía y la radioterapia, se añadía quimioterapia y si esta aportaba algo a la radioterapia que se daba. Si se hace cirugía + Radioterapia + Quimioterapia, la supervivencia está a favor de combinarlas, la quimioterapia y la radioterapia, ya que aunque tienen mayor toxicidad, mejora la supervivencia y la supervivencia libre de la enfermedad. En estadios III y IV, se ha planteado si sería igual hacer tratamientos menos agresivos, si se podría añadir quimioterapia. En estadios avanzados se hace radioterapia estándar.Se han planteado también si la neoadyuvancia aportaría algo o no (si añadir quimioterapia antes de la radioterapia), si combinarlo con Taxol, platino… Los estudios publicados recientemente hablan a favor de que, sí se puede decir que es mejor quimioterapia neoadyuvante con taxol o taxanos y luego hacer el tratamiento definitivo con cirugía o radioterapia.

En estadios avanzados

En la clínica se han introducido nuevos tratamientos como Cetuximab que son anticuerpos monoclonales contra el EGFR. Con radioterapia como tratamiento definitivo + Cetuximab, la supervivencia libre de enfermedad es mejor. Es un tratamiento que se ha probado ahora, pero que es muy caro y se usa sólo en casos especiales: pacientes mayores o que están muy débiles. Cada vez se hace una radioterapia que protege más las zonas más sensibles, moldeando el tumor. A medida que el tumor se reduce, se disminuye el campo y permite administrar dosis más altas, mejorando así la supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad.

QUIMIOTERAPIA EN Cáncer DE CABEZA Y CUELLO: –

La combinación de cisplatino con 5-fluoruracilo en infusión continua es el esquema estándar con una tasa de respuestas en pacientes no tratados del 80%. Se obtienen entre un 20-30% de respuestas completas histológicas con 2-3 ciclos. -La adicción de taxanos eleva las cifras de respuesta al 90%.

¿Qué ocurre si se reproduce la enfermedad?

Cuando recidiva, lo que ocurre es que sí es locorregional y es muy aislada y se puede resecar, puede darse cirugía con o sin radioterapia. Es muy difícil que se reseque porque son campos radiados y al cirujano le cuesta meterse allí. También puede hacerse radioterapia pero si está ya radiado es muy difícil porque no se tolera, o se hace quimioterapia (con la misma que se hizo anteriormente o si ha pasado poco tiempo se hacen tratamientos alternativos con otros fármacos que son menos eficaces pero no ofrecen resistencias cruzadas. En realidad tenemos pocas armas, habrá que hacer un tratamiento paliativo.

2.CÁNCER DE ESÓFAGO:

 El esófago da síntomas tardíos porque tiene mucha elasticidad. Cuando está muy avanzado puede dar un síntoma importante que es la pérdida de peso, el paciente no puede comer bien si infiltra estructuras vecinas. Hay que hacer la historia clínica y la prueba principal es una endoscopia para explorar el esófago. Esto una vez que se ha hecho el diagnóstico se puede complementar con ecografía transesofágica que nos permite ver el tamaño del tumor, y con un TAC abdominal y tórax.

*Estadificación:

El esófago tiene una peculiaridad a diferencia de otras vísceras, y es que tiene la mucosa, con la parte interna del esófago, submucosa, músculos esofágicos, ganglios que lo rodean y grasa periesofagica pero no hay serosa.
Por tanto falta una barrera, la serosa. Estos tumores rápidamente son capaces de atravesar la zona e infiltrar a ganglios linfáticos.

*CIRUGÍA EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO:

Es el tratamiento de elección para los estadios I y II aunque haya una elevada mortalidad quirúrgica. 

Sirve como tratamiento paliativo de la disfagia

–

Requiere anastomosis con reconstrucción posterior

–

La radioterapia administrada influye en las complicaciones postquirúrgicas

–

Los estadios III pueden beneficiarse de quimioterapia + radioterapia

Aquellos pacientes que reciben quimioterapia antes de la cirugía sobreviven más que los que solo se someten a una operación quirúrgica

La quimioterapia previa beneficia a los pacientes ya que la disfagia mejora, pueden comer por ellos mismo, la nutrición mejora, etc. 
El estómago se puede estirar para hacer la función del esófago o incluso se puede tubular el colon. Otra técnica puede permitirnos hacer una linfadectomía (quitar los ganglios linfáticos)
Así eliminaremos las posibles metástasis.  Cuando se abre el tórax las complicaciones son mayores. En el caso de llevar a cabo la linfadectomía, hay que abrir el tórax. Al cabo del tiempo, la supervivencia de los pacientes a los que se les ha hecho una linfadectomía es mayor que a los que se les une el estómago. Si el riesgo quirúrgico es muy alto y el paciente no va a mejorar con la cirugía, se le pueden dar dosis más altas de radioterapia.

QUIMIOTERAPIA:

Se usan combinaciones de fármacos en los que siempre habrá un derivado del platino.

**TRATAMIENTO PALIATIVO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO: 1.RADIOTERAPIA

La radioterapia externa alivia la disfagia en el 50-60 % de los casos. Se puede añadir iridio radiactivo endocavitario.

2.DILATACIÓN E INTUBACIÓN CON COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS

Hoy en día son la práctica habitual con escasas complicaciones y un efecto duradero de 4-5 meses en el control de la disfagia maligna.

3.TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CON Láser

Se requieren varias sesiones hasta conseguir una mejoría, con continuidad del tto una vez que se obtiene por lo que no se usan con frecuencia en la actualidad.

4.GASTROSTOMÍA O YEYUNOSTOMÍA

Permite al paciente una adecuada nutrición.

**CARCINOMA DE ZONAS ESPECIALES

1.CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL

. Se asientan sobre las lesiones premalignas (mucosa con mutaciones como leucoplasias, o eritroplasia)
Y son los tumores que menos metastatizan en los ganglios cervicales. Si son pequeños, no es necesario hacer nada más que el seguimiento clínico al paciente.

2.CARCINOMA DE OROFARINGE

Provoca dificultad y dolor para tragar (disfagia y odinofagia). Hay gran propensión a metastatizar en los ganglios cervicales, por lo que aunque sean pequeños siempre habrá que tratar los ganglios regionales.

El tratamiento será

Radioterapia externa, cirugía y en el estadio I, láser.

3.CARCINOMA DE HIPOFARINGE

Son los de peor pronóstico porque cuando hay síntomas está ya muy evolucionado. Tienen mucha extensión linfática (hay que tratar los ganglios cervicales). Puede aparecer dolor al tragar (odinofagia) y otalgia. Habrá precocidad de metástasis cervicales ganglionares.

4.CARCINOMA DE LARINGE

Es la localización más frecuente de los tumores de ORL. Provoca disfonía, afonía o ronquera. En supraglotis, el síntoma fundamental será el dolor al tragar. Existen diferencias en los patrones de diseminación según la localización:


Los supraglóticos diseminan mucho a ganglios linfáticos.


Los glóticos diseminan poco a ganglios linfáticos. En los tumores de glotis se intenta siempre cirugía conservadora para mantener la voz (cirugía con láser seguida de radioterapia o quimioterapia (con los mismos resultados en estadios iniciales). En el glótico (60-65%) y subglótico (5%) no es necesario tratar los ganglios si son tumores pequeños.

5.CARCINOMA DE NASOFARINGE O CAVUM

Es un carcinoma epidermoide en el que algunas células parecen linfocitos (linfoepitelioma). Tiene relación con el VEB (es muy frecuente este tumor en Asía). El debut clínico muchas veces es en forma de adenopatías cervicales o síntomas óticos (hipoacusia) o nasales, o afectación de los pares craneales, con frecuente afectación del VI par. Tiene una gran diseminación linfática rápida y también hacia el cráneo, dando como síntoma alteraciones de pares craneales (sobre todo II y VI).

Histológicamente

: 30% son carcinomas epidermoides. 50-70% son carcinomas indiferenciados. 25% son linfoepiteliomas.

Tratamiento

La cirugía queda descartada (porque no podemos quitar toda la cara), entonces el tratamiento es la radioterapia (el tratamiento principal de este tumor). Lo mejor es la administración de quimioterapia concomitante + radioterapia.

6.METÁSTASIS CERVICALES DE UN TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO:

Es la situación en la cual un paciente presenta metástasis cervicales de un carcinoma escamoso, y una exploración detallada no detecta el tumor primario. Representa el 5% de los tumores de cabeza y cuello. A veces encontramos únicamente una adenopatía, entonces se quitan los ganglios para analizarlos, se hacen exploraciones para intentar encontrar el tumor primario (se radia todo el cuello bilateralmente y quimioterapia) y a veces, al cabo del tiempo, aparece el tumor primario. ||

**CÁNCER DE PRÓSTATA

Es muy frecuente, es la 3ª causa de Muerte, después del de Pulmón y CCR y la 2ª en Frecuencia General después del de Pulmón  y su Frecuencia Aumenta con la edad del Varón (83%). La mayoría de los tumores se localizan en la Zona Periférica de la Próstata.

*ETIOLOGÍA

Factores Endocrinos, Ambientales (Geográficos y Químicos), Infecciones (Virus Herpes), Aumento de la TST, Alta Frecuencia del Coito, Edad Temprana y Promiscuidad Sexual, Prostatis.

*ETIOPATOGENIA

1.Hormonodependencia

Papel de los Andrógenos.
2.Se producen Mutaciones por acciones Inflamatoria, Crónicas,etc, que transforman las Células y dan lugar a Tumores Localizados. La progresión de Alteraciones Genéticas hace que se extienda.

*CLÍNICA

Suele ser Asintomático hasta los primeros 10 años, dado que la mayoría de los tumores se localizan en la Perifería de la Próstata. Cuando la enfermedad está avanzada aparece Clínica Miccional superponibe a la de la HPB (Hiperplasia Prostática Benigna) —

Síndrome Prostático

Aumenta la Frecuencia Urinaria Diurna y Nocturna, Modificaciones Calibre y Proyección Chorro Miccional, Disuria (Difícil, Dolorosa e Incompleta expulsión de la orina), Hematuria Inicial (a diferencia de la HPB).
Disfunción del Coito (Disfunción Eréctil), Sangre que acompaña la Eyaculación, Eyaculación Dolorosa, Molestias en la Erección, Cansancio, Pérdida de Apetito y Peso.
Y además, el 25% de los pacientes pueden presentar Metástasis (Dolor óseo, Comprensión Medular, Anemia, Pancitopenia).

*DIAGNÓSTICO

1.PRUBAS COMPLEMENTARIAS

1.PSA (Ag Prostático Específico

No usar Cribado Poblacional en Varones Asintomáticos. Solicitar PSA en Varón Asintomático entre 50-70 años, si es de 40 años y tiene antecedentes familiares o varoes menores de 80 años si se sospecha de Cáncer por Tacto Rectal o Síntomas. Tiene que ser Menor de 4 ng/mL, si es Mayor de 10ng/mL es Positivo y se aconseja BIOPSIA de Próstata Ecodirigda. También se eleva en patologías Benignas como la HPB. Se considera útil si el PSA se vuelve a Elevar tras TTO Quirúrgico o RT por Cáncer de Próstata ya que implica posible Recidiva.

. 2.TACTO RECTAL

Se hace después del PSA, porque si no se puede Elevar las Cifras de PSA tras Tacto Rectal. El carcinoma suele ser Duro, Nodular e Irregular.

Se aconseja PSA+TACTO RECTAL a todos los varones Mayores de 50 años una vez al año

2.CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

1.ECOGRAFÍA TRANSRECTAL

Útil para Establecer Estadificación.
2.BIOPSIA PROSTÁTICA O PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina).

3.TAC Abdominal/RMN

Detección de Metástasis.

3.UNA VEZ DIAGNOSTICADO

1.ESTUDIO DE EXTENSIÓN

Analítica, RX Tórax, TAC Abdomino-Pélvico o RMN, Gammagrafía Oséa

2.ANATOMÍA PATOLÓGICA

1.ÍNDICE DE GLEASON

Se asigna a las células un número entre el 1 (BIEN DIFERENCIADA) al 5 (INDIFERENCIADA) y se suman la puntuación del área más diferenciada y la menos diferenciada.

-1-4

Gleason Bueno (Bien Diferenciada).

-5-7

Gleason Moderado (Moderadamente Diferenciado).

-8-10

Gleason Malo (Mal diferenciado o Indiferenciado).

*TRATAMIENTO

1.ENFERMEDAD LOCALIZADA (T1-T2, N0,M0):

-Vigilar

Evaluación del Paciente. –

Prostatectomía Radical

En caso de T2a y T2b, se realiza también Linfadenectomía. –
RT Externa o Braquiterapia (Implantación de Semillas Radiactivas).

2.INVASIÓN LOCAL AVANZADA (T3-T4, N0, M0):

Tto Hormonal

Neoadyuvante y Adyuvante + RT: El tto hormonal permite localizar mejor la RT y Disminuye el efecto tóxico porque permite reducir el campo. –
Prostatectomía Radical con Linfadenectomía o RT.

3.AFECTACIÓN GANGLIONAR PÉLVICA

Hormoterapia + Valorar RT (según la edad del paciente no merece la pena somerterlo a cirugía ni a RT Radical).

4.ENFERMEDAD CON METÁSTASIS A DISTANCIA

-TTO HORMONAL

Análogos LHRH (Bloquea la secreción de LH y Andrógenos). Se discute si añadir Antiandrógenos (ya que no todos los andrógenos son producidos por el Testículo), pero tendría más efectos secundarios. Otra opción es la Castración Quirúrgica, pero suele ser desechada por los pacientes.

5.TTO EN HORMORRESISTENTES

1ª Línea

QT estándar: Taxotere (Fármaco más eficaz para el Cáncer de Próstata).

2ª Línea

Tto de Nueva Generación (Cabecitaxel, Abiraterona).

*PREVENCIÓN CA PRÓSTATA

Tacto Rectal, PSA (sobrediagnóstico), Educación, Dieta Rica en Fibra, Ejercicio, Revisiones Médicas.

*SEGUIMIENTO

1.Tratado con RT

PSA Desciende al Máximo incluso a los 12-18 meses. PSA y Tacto Rectal cada 3-4 meses durante 2 años y luego cada 6 meses. Eco, Tacto Rectal o Gammagrafía Ósea en algunos casos, pero fundamentalmente se hace PSA.

2.PROSTATECTOMÍA

El PSA desciende de inmediato porque hemos quitado la próstata (es un control sencillo).

*ESTATIFICACIÓN

TX:

 No se puede evaluar el tumor primario.

T0:

 No hay evidencia de un tumor en la próstata.

T1:

 El tumor no se puede palpar durante el DRE (Examen Digital del Recto) y no se ve durante las pruebas por imágenes, que son cualquier prueba que produce imágenes del interior del cuerpo, como una exploración por CT. Se puede encontrar al hacer una cirugía por otra razón, por lo general para la BPH, o por un crecimiento anormal de las células no cancerosas de la próstata.

T1a:

 El tumor se encuentra en el 5% o menos del tejido prostático extirpado en la cirugía.

T1b:

 El tumor se encuentra en más del 5% del tejido prostático extirpado en la cirugía.

T1c:

 El tumor se encuentra durante una biopsia con aguja, en general porque el paciente tiene un nivel elevado de PSA.

T2:

 El tumor se encuentra en la próstata únicamente, no en otras partes del cuerpo. Es lo suficientemente grande como para palparlo durante un DRE.

T2a:

 El tumor compromete la mitad de un lóbulo (parte o costado) de la próstata.

T2b:

 El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo de la próstata, pero no ambos lóbulos.

T2c:

 El tumor ha invadido ambos lóbulos de la próstata.

T3:

 El tumor ha crecido a través de la cápsula prostática en uno de los lados hacia el tejido justo en la parte externa de la próstata.

T3a:

 El tumor crecíó a través de la cápsula prostática en uno o ambos lados de la próstata o se diseminó al cuello de la vejiga.

T3b:

 El tumor invadíó la(s) vesícula(s) seminal(es), el (los) conducto(s) que transporta(n) semen.

T4:

 El tumor está fijo o está creciendo hacia el interior de estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como el esfínter externo, la parte de la capa muscular que ayuda a controlar la micción; el recto; los músculos elevadores y/o la pared pelviana. || NX:
 No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0:

 El cáncer no se diseminó a los ganglios linfáticos regionales.

N1:

 El cáncer se diseminó a uno o varios de los ganglios linfáticos (pélvicos) regionales.

Metástasis a distancia

 La “M” en el sistema TNM indica si el cáncer de próstata se diseminó a otras partes del cuerpo, como los pulmones o los huesos.

MX:

No se puede evaluar la metástasis a distancia.

M0:

 La enfermedad no se metastatizó.

M1:

 Hay metástasis a distancia.

M1a:

 El cáncer se diseminó a uno o varios de los ganglios linfáticos no regionales o distantes.

M1b:

 El cáncer se diseminó a los huesos.

M1c:

 El cáncer se diseminó a otra parte del cuerpo, con o sin diseminación al hueso.

Estadio I:

 El cáncer se encuentra en la próstata únicamente, por lo general durante otro procedimiento médico. No se puede palpar durante el DRE ni ver en las pruebas por imágenes. Un cáncer en estadio I suele estar formado por células que se parecen más a las células sanas, y es probable que crezca lentamente.

Estadio IIA y IIB:

 Este estadio describe un tumor que es demasiado pequeño para ser palpado o visto en las pruebas por imágenes. O bien, describe un tumor ligeramente más grande que puede palparse en un DRE. No se diseminó a los ganglios linfáticos ni a los órganos distantes.

Estadio III:

 El cáncer se diseminó más allá de la capa externa de la próstata hacia los tejidos adyacentes. Es posible que también se haya diseminado a las vesículas seminales.

Estadio IV:

 Tumor que se diseminó a otras partes del cuerpo, como vejiga, recto, hueso, hígado, pulmones o ganglios linfáticos.

**DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS PACIENTES CON CÁNCER: *INTRODUCCIÓN:

 El dolor es una vivencia sensorial y afectiva, desagradable, asociada a lesión tisular real o potencial que se describen en términos de dicha lesión. El dolor posee componentes físicos, sociales, espirituales, familiares y emocionales. El dolor es a la vez una sensación y un estado emocional, inefable e indefinible, que el paciente experimenta como desagradables, en relación con un daño tisular, real o potencial. El dolor es un síntoma, radicalmente subjetivo.

¿QUÉ SIGNIFICA EL DOLOR PARA EL PACIENTE?

Mal pronóstico o muerte cercana (sobre todo cuando el dolor empeora). -Disminución de la autonomía (empeoramiento de la función física y social). -Disminución del bienestar y de la calidad de vida. -Desafío a la dignidad: se sienten indefensos. -Incremento del sufrimiento físico.

RELEVANCIA SANITARIA:

Es el síntoma más frecuente en el cáncer. -Presente en el 54% de los pacientes en todos los estadios. -En el 75% de los enfermos en situación avanzada. -Hasta en el 85% de los tumores óseos -En un estudio en EEUU se publicó que el 50% de los pacientes con cáncer fallecían con dolor moderado-intenso. -Según la OMS en el 90-95% de los caos se puede aliviar el dolor, a pesar de ello, todavía hay muchos pacientes con cáncer que tienen dolor y están mal tratados.

*MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL DOLOR: 1.NOCICEPTIVO

Provocado por un aumento en la intensidad de la estimulación nociceptiva.

Puede ser

–

Somático:

fácilmente localizable y con una referencia directa (piel, hueso…).

Visceral:

Tiene origen en las vísceras, más difícil localización, se trata de un dolor más difuso y menos preciso.

2.NEUROPÁTICO:

Se produce por la afectación de un nervio y puede ser:

Diestésico:

el paciente tiene una sensación de quemazón, arrancamiento, picor… 

Neurálgico:

aparecen crisis de dolor muy intensas (como descargas eléctricas), que a veces tienen un componente simpático.

Simpático. Carácterísticas especiales

Habitualmente se asocia a déficits sensoriales, puede que quede una zona con hiperestesia, hipersensibilidad (alodinia). Es difícil de tratar con opioides, ya que es resistente a ellos.

*VALORACIÓN CLÍNICA: FISIOLÓGICA

: localización, duración, tipo…
SENSORIAL (intensidad, cualidad, patrón).
AFECTIVA (estados de ánimo, bienestar).

COGNITIVA

.

CONDUCTUAL

.
SOCIOCULTURAL (familia, trabajo…).

SISTEMAS DE MEDICIÓN:

Verbales

: ¿Cuánto le duele?

Numéricas

: La más utilizada es la escala EVA (escala visual-analógica). En esta escala el valor 0 equivale a ausencia de dolor y el 10 al mayor dolor posible.

0-3

Dolor leve

3-6

Dolor moderado

>6:

Dolor intenso

Escalas mixtas

||

*FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DEL DOLOR

1.FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL (el paciente siente menos dolor)
: Sueño, Solidaridad, Reposo, Actividades de Diversión, Comprensión, Reducción de Ansiedad.
2.FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL (el paciente siente más dolor)
: Incomodidad, Tristeza, Insomnio, Depresión, Cansancio, Rabia, Ansiedad, Aislamiento, Miedo, Abandono.

*EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Se evalúa al paciente teniendo en cuenta su historia médica del paciente, el examen físico y las pruebas diagnósticas para saber la causa de dolor. También hay que tener en cuenta los factores sociales y psicológicos.||

*TRATAMIENTO

1

Tratamiento del Dolor y Tumor

Mediante QT, RT y CIRUGÍA.

2.Tratamiento de la Patología Asociada

Farmacoterapia general

Antibióticos, anticoagulantes.

Fisioterapia y rehabilitación

1.MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

1.INTERVENCIONES FÍSICAS

Estimulación Cutánea (Frío/Calor), Masaje, Ejercicio Físico, Inmovilización.

2.INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Técnica de Relajación, Terapaia Ocupacional, Educación Sanitaria.

2.MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

*ESCALA ANALAGÉSICA DE LA OMS: 1.GRAVE

OPIOIDE MAYOR +/- NO OPIOIDE +/- ADYUVANTE:

La morfina se puede utilizar de diferentes maneras y es el opioide mayor más importante.

2.MODERADO

OPIOIDE MENOR +/- NO OPIOIDE +/- ADYUVANTE:

Un ejemplo del opioide menor es un derivado del opio.

3.LEVE

ANALGÉSICO NO OPIOIDE +/- ADYUVANTE:

Sirve para el dolor leve. Los analgésicos opioides son: aspirina, AINES, paracetamol. ||

*PRINCIPIOS DEL USO DE ANALGÉSICOS:

 1.
Simplicidad en la elección del analgésico.

2

Utilizar las vías más cómodas como la oral preferiblemente o la transdérmica.
3.Con “hora”: un dolor continuo requiere medicación continua. No hay que poner una hora determinada para la toma del fármaco.

4

Tratamiento escalonado según el tipo de dolor.

5

Individualizar el tratamiento.

6

Tratamiento de los efectos secundarios de los analgésicos, para permitir una adecuada dosificación.
Hay que tener un balance entre analgesia y efectos secundarios. Primero se da el analgésico y como segunda opción, el adyuvante. ||

*TRATAMIENTO DEL DOLOR PERSISTENTE: TEORÍA:

Frente a un tratamiento base con un fármaco, puede haber de vez en cuando una crisis de dolor. El dolor persistente en el tiempo puede tener “accesos de dolor” que recibe el nombre de dolor irruptivo.
Éste puede aparecer de forma espontánea o precipitado por algún evento (ej.: cuando el paciente se mueve), éste dolor se llama dolor incidental.
Cuando nos encontramos ante estas situaciones, debemos establecer un tratamiento crónico para el dolor crónico y un tratamiento de “rescate”, que resuelva de manera rápida estos accesos de dolor. En muchas ocasiones se hace con el mismo tto crónico.

*ANALGÉSICOS NO OPIOIDES:

Útiles en el Dolor LEVE/MODERADO

1

AINES

Dosis de 1 gr cada 6 horas. La aspirina se utiliza menos por la toxicidad digestiva. Es útil combinar los AINES con morfina.

AINES tienen riesgo de Gastropatía,

Algunos de los AINES que tienen un riesgo bajo de gastropatía son:

ibuprofeno, dexketoprofeno, meloxicam, nimesulida, etc.
La aspirina tiene una gran toxicidad gastrointestinal y ha sido sustituida por el paracetamol. *RECOMENDACIONES AINES: –
No asociar 2 AINES, así solo se consigue doblar la Toxicidad. Podemos asociar AINE+PARACETAMOL.
-No existen diferencias de Eficacia Analgésica. -Conocer Perfil de Efectos Secundarios (pueden producir Gastropatía). -Cada persona responde mejor a un AINE u otro. -Adecuar Dosis y Ritmo de Administración a cada paciente. -Los AINES presenta Dosis Techo, por Encima de la cual NO mejora su capacidad Analgésica pero Sí Aumenta su Toxicidad.

2

PARACETAMOL(analgésico y algo antiinflamatorio). Dosis de 1 gr cada 6 horas.

*MECANISMO DE ACCIÓN

-Central: Inhibición de la COX en el Cerebro. -Periférico: Analgésico (antipirétío, No Antiinflamatorio).|| -Puede combinarse con AINES. -Se Administran 2 Comprimidos cada 6 horas. – Tiene acción Antipirética y Analgésica pero NO Antiinflamatoria. -También Actúa por Inhibición de la COX, pero muestran distinta actividad en los diferentes tejidos. -No es GastroErosivo, es decir, no da Toxicidad Gastrointestinal.

Ejemplos:

Gelocatil, Efferalgan, Telmalgin. 

3

METAMIZOL:

Dos cápsulas o una ampolla bebida cada 6 horas.

*MECANISMO DE ACCIÓN:

Acción Inhibitoria en la Sustancia Gris Periacueductal. Es Analgésico Antipirético, Espasmolítico, pereo NO Antiinflamatorio. Dos cápsulas o una ampolla cada 6 horas. Administración Oral, IM o IV. Tiene Toxicidad, puede producir Agranulocitosis o Anemmia Aplásica

. Ejemplo

Nolotil.

*ANALGÉSICOS OPIOIDES

Son sustancias derivadas o no, del opio, que actúan sobre los receptores opioides.
Incluyen los fármacos utilizados en el segundo y tercer escalón de la OMS. Tienen distintas vías de administración.

**MECANISMO DE ACCIÓN

-PERIFÉRICO

Actúan inhibiendo las vías aferentes del dolor, al unirse a los receptores opioides de las terminaciones nerviosas.

-CENTRAL:

Inhibe las fibras eferentes a nivel del asta posterior, disminuyen la conducción del estímulo.

**RECEPTORES OPIOIDES:

Todavía no se conocen exactamente los mecanismos por los que los opioides actúan de forma específica en el SNC y en los tejidos periféricos. Existen unos puntos de reconocimiento específico que se llaman receptores opioides (mu, Kappa, Delta). Se localizan en diferentes lugares y median acciones diferentes.

Μ, kappa, delta:

producen analgesia.

Μ, kappa:

se relacionan con la dependencia física producida por estos fármacos.

Μ2:

no tienen efecto analgésico, producen depresión respiratoria y sedación.

**EFECTOS SECUNDARIOS DE RECEPTORES µ:

Náuseas, Vómitos, Estreñimiento, Prurito, Depresión Respiratoria, Sedación Miosis Ocular.

**TIPOS DE OPIOIDES SEGÚN LA AFNIDAD POR LOS RECEPTORES

1.

AGONISTAS PUROS:

 Son sustancias que tienen afinidad por los receptores µ, producen analgesia y muestran su máxima eficacia. Son agonistas puros µ:
Morfina, heroína (no uso terapéutico), meperidina, metadona, fentanilo.
2.

ANTAGONISTAS PUROS:

 Son opioides que se unen a los receptores µ y bloquean la acción de los morfínicos, por lo que no tienen efecto analgésico, es decir, no tienen actividad intrínseca. Son antagonistas puros µ:
Naloxona, Naltrexona.
La naloxona desplaza a la morfina por su mayor afinidad.

3

AGONISTAS PARCIALES:

 Son opioides que actúan sobre los receptores, pero con menor actividad intrínseca; en presencia de un agonista puro, pueden comportarse como antagonistas. Es agonista parcial µ:

Buprenorfina

4.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS:

 Son opioides capaces de actuar sobre más de un tipo de receptor. Tienen un efecto techo limitado y bloquean la acción de los agonistas puros. Poseen muchos efectos secundarios. Son agonistas-antagonistas mixtos:

Pentazocina

**EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES: -ESTREÑIMIENTO

Puede haber obstrucción intestinal por el acumulo de heces. –

NAUSEAS Y VÓMITOS

Lo presentan un tercio de los pacientes y sobre todo en los primeros días. A veces hay que asociar antieméticos. –

SOMNOLENCIA

Es transitoria. Si persiste puede ser que haya fallo orgánico, que la edad sea muy avanzada, hay que revisar psicofármacos, etc. –

BOCA SECA

El 60 – 70 % de los pacientes terminales tienen la boca seca. Hay que mantener medidas higiénicas para que no haya complicaciones orales. Tiene que beber líquidos. –

PRURITO

Es poco frecuente. –

CONFUSIÓN

–

SUDORACIÓN

–

EUFORIA. -NEUROTOXICIDAD

Aparecen mioclonias. –

ALUCINACIONES

**POTENCIA DE LOS OPIOIDES (DE MENOS A MÁS

:Dextropropoxifeno, Codeína / Dihidrocodeína. Petidina. Tramadol. Pentazocina. Oxicodona, Morfina, Metadona, Hidromorfina, Bupernorfina (agonista parcial), Fentanilo, Ramifentanilo. 

***FÁRMACOS ADYUVANTES:1.COANALGÉSICOS

 Son analgésicos secundarios y usan como ansiolíticos en estos pacientes (muy ansiosos). Lo primero será siempre quitarles el dolor (no darles muchos ansiolíticos de entrada) y luego, quitando la ansiedad bajaremos aún más el dolor.

Los principales coanalgésicos son

ANTIDEPRESIVOS PARA DOLOR NEUROPÁTICO FIJO Y CONTINÚO,ANTICOMICIALES, ANTIEPILÉPTICOS, NEUROLÉPTICOS

CORTICOIDES

En pacientes muy somnolientos:
METILFENIDATO (anfetaminas) a dosis bajas para que no se alteren mucho (es el tratamiento usado también en niños como TDAH).

2.COADYUVANTES

Son fármacos no analgésicos que aumentan la sensibilidad y la eficacia de los analgésicos, como es el caso de las benzodiacepinas.

*COANALGÉSICOS DE SEGUNDA LÍNEA:

Para los dolores óseos utilizamos los bifosfonatos y se utilizan para las metástasis óseas, para la osteoporosis, etc.|||||||||  SIUGE ATRÁS OPIOIDES MAYORES Y OPIOIDES MENORES

**OPIOIDES MENORES:

Opioides débiles. Clasificación arbritaria.
Efecto techo terapéutico (aunque aumentemos la dosis, no aumenta su efecto terapéutico, pero sí su toxicidad).

1.CODEÍNA:

 Derivado de la morfina, sin capacidad de producir dependencia. Potencia 1/12 respecto a la morfina. Clásicamente utilizado como antitusígeno aunque también posee efectos antidiarréicos y analgésicos. Dosis mínima recomendada: 30 mg cada 4 horas. El efecto analgésico dura 4-6 horas

Formas de administración

Comprimidos orales. Algunas presentaciones poseen acción prolongada y pueden utilizarse en rescates.

2.TRAMADOL (sintético)
: Agonista opioide con efectos no opioides (recaptación de serotonina y noradrenalina). Mayor efecto que la codeína. Dosis máxima 400 mg/día (dosis 50-100 mg cada 4-6 h).

Formas de administración retardadas e inmediatas (que se puede utilizar en los casos de crisis).

**OPIOIDES MAYORES:

Están indicados para el dolor severo o cuando el paciente no responde a otros tratamientos. –

No tienen efecto techo analgésico

El techo que tienen es el efecto tóxico. -Indicados en el dolor severo o cuando no responden a opioides menores, con o sin adyuvantes.- La dosis estará limitada por la toxicidad.

Formas de administración

Sublingual, Intravenosa, Subcutánea, Intramuscular, Espinal, Rectal.

1.MORFINA

Vida media de 3-4 horas. Se metaboliza en hígado, dando metabolitos activos. Biodisponibilidad oral variable (15-60%).
La dosis de morfina es diferente según la vía de administración ya que 1 miligramo por vía oral, equivale a ½ miligramos por vía subcutáneo y a 1/3 por vía endovenosa. Otras vías son la intramuscular, sublingual, rectal, espinal.

*FORMULACIONES VÍA ORAL:

Liberación inmediata (administrar cada 4 horas). Solución acuosa: 1ml = 1mg.

Ventajas

Fácil dosificación, útil en problemas de la deglución, económica. Comprimidos de liberación rápida.
Liberación retardada (administrar cada 8-12 horas).

*PAUTA TERAPÉÚtica: 1.Dosis inicial

-Comprimidos de acción inmediata (Sevredol), con una vida media de 4 horas. -10mg/4h, para evitar la dosis nocturna, dar antes acostarse el doble. -Se puede comenzar con 30mg cada 12 horas si el dolor es intenso o dando comprimidos de 10-20mg y evaluar al día siguiente. -Evaluar en 24-48 horas (hay que esperar a que se saturen los receptores de morfina): si aparece somnlencia hay que disminuir la dosis un 50 % y si contináa con el dolor, hay que aumentar la dosis un 50 %.-Estabilizado: pasa a un comprimido de liberación retardada.

2.Dosis de rescate

-Si tiene dolor incidental o recurrencial. -Administramos un 10% de la dosis diaria total. -Puede repetirse a los 60-90 minutos si no se ha obtenido el alivio episódico del dolor o aumentar la dosis base. Se administra transmucosa.

*NORMAS PRÁCTICAS EN EL USO DE MORFINA: –

Intentar siempre que sea posible vía oral. -Administrar a intervalos regulares (no  a demanda). -Revisar y ajustar la dosis cada 24horas, hasta que el dolor esté controlado. -Considerar analgésicos adyuvantes. -Añadir un laxante ya que producen estreñimiento. -Revisar efectos secundarios.-Dar explicaciones a enfermo y familia sobre manejo, ajuste de dosis y efectos secundarios.

2.FENTANILO

Agonista puro sintético. -Mucho más potente que la morfina (potencia casi 100 veces mayor). -Posee muchos menos efectos secundarios que la morfina. -Forma de presentación: Parches transdérmicos de liberación continuada durante 72horas (25, 50, 100 microgramos/h). –

Biodisponibilidad

92-50%. Metabolismo hepático sin metabolitos activos. -Tras la colocación aparece fentanilo en sangre en 1-2h (subterapéutuco), alcanza una meseta en 12-24 horas, por lo que habrá que administrar una preparación de liberación rápida durante ese tiempo. Se consiguen dosis estables con el segundo parche. Tras retirarlo, puede detectarse en las siguientes 24 horas. Hay que revisar la adherencia puesto que puede tener dolor ya que no se ha adherido bien el parche. Es importante que la piel no esté lesionada y que esté limpia. Si hay pelos, hay que quitarlos y cambiar el parche de sitio.

*SISTEMA DE LIBERACIÓN DE FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA (OTFC): –

Rapidez de acción. -Fácil de utilizar. -No invasivo. -Duración de la acción: 72 horas.- Otras formas: transnasal, sublingual…

3.METADONA

Es un opioide agonista y antagonista del receptor NMDA (receptor implicado en el dolor neuropático). Tiene una compleja farmacología, vida media larga y variable interindividualidad. La hidromorfina es un fármaco muy potente y está en una cápsula que está dividida en dos partes (una parte se hincha por mecanismos osmóticos y hace que se libere el fármaco en el tracto gastrointestinal).

4.BUPRENORFINA:

Es 30 veces más potente que la morfina y es transdérmica. Es un agonista parcial.

**MEDICINA PALIATIVA Y DE SOPORTE (CALIDAD DE VIDA Y EUTANASIA): *INTRODUCCIÓN:

La medicina paliativa surgíó para tratar a pacientes terminales y esta situación no sólo ocurre en oncología. Es muy importante mejorar la calidad de vida y el confort tanto del paciente como de toda su familia. El enfermo terminal es un enfermo diferente, que tiene necesidades diferentes y que requiere que realicemos enfermedades distintas. Por eso intervienen psicólogos, asistentes sociales…

*MOVIMIENTO HOSPICE:

Fundación en 1967 del St Christopher´s Hospice. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas aquejadas de enfermedades malignas avanzadas. Desarrolló equipos de atención domiciliaria, equipos de día, equipos de soporte hospitalarios….

1.CUIDADOS PALIATIVOS:

 En 1990 la OMS los define como los cuidados activos y totales de los pacientes cuya enfermedad no tiene respuesta al tratamiento curativo;
Con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible, controlando los síntomas físicos, psicológicas y las necesidades sociales y espirituales. “cuidados paliativos del paciente terminal”. Las recomendaciones actuales de la OMS son que el tratamiento médico de la enfermedad represente un 50% del tratamiento y los cuidados paliativos el otro 50% del tratamiento.
Este tratamiento debe administrarse desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el final de la vida. Los cuidados paliativos aumentarán hacia el final de la vida.

*PRINCIPIOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS:

 1.
Ni adelantan ni posponen la muerte.
2.Proporciona alivio de los síntomas e integran aspectos psicológicos y espirituales de los pacientes, intentando realizar los los cuidados en el entorno natural del paciente, su domicilio.
3.Ofrecen un soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, considerando la enfermedad en función del sufrimiento que provoca. 
4.Ofertan un sistema de ayuda a la familia durante la enfermedad y el duelo.

2.ENFERMEDAD TERMINAL:

Es aquella que no responde a ningún tratamiento específico y que evoluciona de forma irremediable hacia la muerte en un tiempo corto.

*CarácterÍSTICAS ENFERMEDAD TERMINAL

 
1.Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
2.Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3.Presencia de numerosos problemas y síntomas intensos, múltiples y cambiantes.
4.Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico.
5.Pronóstico de vida inferior a seis meses.

*ETAPAS DE LA ENFERMEDAD TERMINAL

 A lo largo de la enfermedad se van diferenciando varias etapas. Según va avanzando, las complicaciones, el sufrimiento y el nivel de dependencia, es mucho mayor. Por lo tanto, los cuidados deben ser mayores también.

1

ESTABILIDAD INICIAL O DE ESTABILIDAD:

No hay síntomas intensos ni alteración del estado funcional.

2

ETAPA SINTOMÁTICA:

Caracterizada por la presencia de complicaciones generadoras de sufrimiento, con mayor o menos alteración funcional.

3

ETAPA DE DECLIVE

Las complicaciones están presentes de forma continua o se objetiva un deterioro funcional importante que altera la capacidad del sujeto para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.

4

FASE AGÓNICA

Están presentes signos más o menos intensos del proceso de morir, con gran deterioro de la situación funcional, con complicaciones provocados de un sufrimiento intenso y con pronóstico inferior a 1-5 días.

3.CALIDAD DE VIDA:

 Es aquella situación relacionada con la salud en la que el paciente se encuentra libre de sufrimiento o que presenta el menor sufrimiento posible e inevitable. La significación de la calidad de vida es dada por el paciente y su familia, contrastada con la opinión profesional, pero nunca definida según la perspectiva de éste.

*COMPONENTES

1.FÍSICO:

Ausencia de dolor, dificultad respiratoria o síntomas causantes de molestias.

2.PSICOLÓGICO:

Ausencia de emociones negativas, ansiedad, depresión y presencia de un proceso de adaptación adecuado a las limitaciones que impone la enfermedad.

3.SOCIAL:

Posibilidad de interactuar con los demás, sin alteraciones en la comunicación.

4.ESPIRITUAL:

Percibe una autoestima valida en relación al conocimiento y percepción de un control de la propia vida y el respeto mostrado por los demás.

4.BASES DE LA TERAPÉÚtica: –

El enfermo y la familia son la unidad a tratar. -La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo. -Concepción terapéÚtica activa. -Importancia del “ambiente”. -Atención integral. -El soporte emocional es muy importante, hay que escuchar y acompañar al paciente para que se sienta mejor y pueda sobrellevar mejor la enfermedad. El médico debería estar sentado y en contacto con el paciente.

INSTRUMENTOS BÁSICOS

:
1.Control de los síntomas presentes.
2.Soporte emocional y comunicación tanto al paciente como a su familia.

3

Equipo multidisciplinar.

*PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS: 1.EVALUAR ANTES DE TRATAR

-Los síntomas pueden tener muchas causas. -Hay síntomas no son secundarios al tumor.

2.EXPLICAR LAS CAUSAS

Hay que mantener informado al paciente. No dar información de forma puntual, no debemos engañar al paciente, hay que informarle de forma que sea comprensible.

3.TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Discutir con el enfermo las posibilidades terapéuticas. Dar instrucciones correctas y completas. No limitar los tratamientos al uso de fármacos.

4.MONITORIZAR LOS SÍNTOMAS

No podemos decirle que se tome unas pastillas para el dolor y que vuelva a los 6 meses. Habrá que preguntarle a los pocos días.

5.DAR INSTRUCCIONES COMPLETAS Y CORRECTAS

6.HACER TRATAMIENTOS PREVENTIVOS EN SÍNTOMAS CONSTANTES

Si le ponemos un tratamiento con morfina, sabemos que le va a provocar estreñimiento por lo que se le administran laxantes para evitarlo.

7.NO LIMITAR LOS TRATAMIENTOS AL USO DE FÁRMACOS

8.REVISAR

*ACTITUDES: 1

Aceptación de los momentos .Emocionales.
2.Verbalizar nuestra comprensión. Hay que abrir una esperanza en el paciente pero siempre sin mentirle al paciente.
3.Reconocer los aspectos positivos conseguidos, así como el esfuerzo realizado.
4.Atender a las preguntas. Hay veces que no hay que contestar, pero nunca hay que mentir. 

5.EUTANASIA:

 En sentido etimológico, es lo que llamamos “buena muerte”. Es una conducta intencionada dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas en un contexto médico. Hay tratamientos paliativos que pueden acortar la vida, la eutanasia pasiva está aceptada. La ortotanasia es la muerte digna del paciente  para que sufra lo menos posible (administrar morfina para paliar el dolor y esto acorta la vida del paciente).

**DIAGNÓSTICO Y EXTENSIÓN DEL CÁNCER: 1.HISTORIA CLÍNICA:

Lo primero que hay que hacer es una buena historia clínica no sólo orientada a los aspectos oncológicos, sino también a nivel global.

2

BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD: *BENIGNO:

Diferenciación (positiva), NO hay Actividad Mitótica, Crecimiento de modo Expansivo y NO hay Metástasis.

*MALIGNO

Cuanto Más Diferenciado está el Tumor, es decir, cuanto más se Parece a las Células de Origen,más Maligno será. Cuando hay Mucha Actividad Mitótica suele ser peor, porque las células están en crecimiento. Los tumores Malignos crecen de modo Infiltrativo.
Y hay Metástasis (que es la capacidad de producir enfermedades a distancia del Tumor). || Cuando no conocemos el origen del tumor, es lo que se llama “tumor de origen desconocido”.

3.Clasificación CLÍNICA DE LAS NEOPLASIAS:*SEGÚN LOS ESTADÍOS CLÍINICOS

I, II

Son tumores pequeños.

III

Son tumores de tamaño intermedio.

IV

Son tumores con metástasis.
*SEGÚN EL TMN: T (tamaño del tumor primario):

TX

El tumor primario no puede ser evaluado.

T0

No hay evidencia de tumor primario.

Tis

Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a los tejidos vecinos).

T1

Tumor de 1 – 2 centímetros.

T2

Tumor de 2 – 5 centímetros.

T3

Tumor de más de 5 centímetros. 

T4

Tumor de 8 – 10 centímetros. || N (ganglios linfáticos regionales):

NX

No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0

No existe afectación de ganglios linfáticos regionales.

N1

En cáncer de mama son ganglios sueltos.

N2

Son ganglios agrupados.

N3

Hay afectación supraclavicular o mamaria interna. || M (metástasis a distancia):

MX

No es posible evaluar la metástasis a distancia.

M0

No hay metástasis.

*Clasificación POR SU ORIGEN:

 Si los tumores proceden del tejido epitelial, hablamos de epitelioma o de carcinoma.
Si tienen estructura glandular es un adenocarcinoma y si tiene una estructura no glandular será un carcinoma epitelial.
Si el tumor es benigno hablamos de adenoma.
Los tumores procedentes de estructuras mesenquimatosas (huesos, músculo, etc.) se llaman sarcomas.
Estos suelen diseminarse rápidamente por vía sanguínea. Si tienen origen embrionario se llaman seminomas;
Y si tienen origen neuroectodérmico son retinoblastoma, melanoma o glioma.
Los tumores testiculares son los llamados seminomas.

4.Clasificación DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE: *CLASIFICACIÓN ECOG

Esta es la que se utiliza actualmente.
ECOG 0: Actividad normal.

ECOG

1:
Sintomático, pero ambulatorio.

ECOG

2:
Menos del 50 % del tiempo en la cama.

ECOG

3:
Más del 50 % del tiempo en la cama.

ECOG

4:
Incapacidad de salir en la cama.

ECOG

5:
Fallecido, en agonía.

*CLASIFICACIÓN POR PORCENTAJES

100 %

No síntomas, ni evidencia de enfermedad.

90 %

Vida normal, con síntomas.

80 %

Vida normal, con esfuerzo.

70 %

No vida normal, autosuficiente.

60 %

Requiere asistencia ocasional.

50 %

Requiere considerable asistencia.

40 %

Cuidados especiales y asistencia diaria.

30 %

Severamente incapacitado.

20 %

Muy enfermo. Requiere soporte vital.

10 %

Moribundo.

5.PRUEBAS DE IMAGEN: ECOGRAFÍA, TAC, RMN

Permite mejor visualización de las partes blandas. No emite radiaciones, utiliza una carácterística física ya que somete al paciente a un campo magnético.

GAMMAGRAFÍA

Utiliza isótopos radiactivos que emiten la radiación y se capta desde fuera. 
PET (tomografía por emisión de positrones). Se utiliza un isótopo de vida muy corta y el más utilizado es el isótopo de la glucosa ya que los tumores consumen mucha más glucosa que las células normales.
6.TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: Broncoscopias/e.B.U.S. (técnica para tomar muestras de los ganglios peribronquiales).

Pleuroscopias y toracoscopias. Esofagogastroscopias. Recto-colonoscopias. Laringoscopias. Citoscopias

7.MARCADORES TUMORALES:

 Tienen un nivel de precisión relativo, hay que tomarlo como una guía y no como una prueba diagnóstica. El valor de los marcadores tumorales es orientativo porque una persona puede tener los marcadores tumorales muy elevados pero sin que desarrolle ningún tumor; pero hay veces que los marcadores tumorales son normales pero se ve la aparición del tumor externamente.
Los marcadores tumorales son la elevación de algunas sustancias procedentes en muchas ocasiones de antígenos carinoembrionarios, pero también pueden ser sustancias hormonales, paraproteínas, etc. Los marcadores tumorales sirven para el diagnóstico, para el pronóstico y sobre todo para el seguimiento como respuesta al tratamiento y como detección precoz de las recidivas.

Hay diferentes tipos

ANTÍGENOS CARCINOEMBRIONARIO

Se expresan en muchos tumores epiteliales.

SUSTANCIAS HORMONALES, PARAPROTEÍNAS

Los tumores de células plasmáticas, al ser un clon que se desarrolla, produce el mismo tipo de IgG. Al ver en la electroforesis de las proteínas, se ve una banda muy alta (similar a la albúmina) que son las paraproteínas.

ENZIMAS

LDH, tirosinasa, etc. Estas suelen expresarse de forma inespecífica. Pueden servirnos para el seguimiento de la enfermedad pero no para determinar el diagnóstico.

GONADOTROFINA CORIÓNICA

Estas aparecen en algunos tumores embrionarios.
PSA (antígeno prostático específico). Sirve para detectar el cáncer de próstata. || 8.EL ENSAYO CLÍNICO:
 Se trata de un método de trabajo básico para la oncología. Sirve para decidir “qué cosa es mejor que otra”. Nos ayudan a llegar a un consenso respecto al tratamiento de los diferentes tumores.

*NIVELES DE EVIDENCIA

Ensayo aleatorizado consistente o meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados. -Al menos un estudio no aleatorizado bien diseñado o uno aleatorizado poco consistente. -Estudios cuasi-experimentales bien diseñados. -Estudios no experimentales bien diseñados. -Observaciones clínicas.

Por tanto, el ensayo clínico es un experimento PLANIFICADO que incluye pacientes

*PROTOCOLO DE ENSAYO CLÍNICO

PLANIFICACIÓN

–

ELEMENTOS

Objetivos, Antecedentes: justificación del estudio, referencias y experiencia previa, Número de pacientes a tratar, Plan del tratamiento: dosis, pauta, duración del tratamiento, etc, Criterios de evaluación: métodos para evaluar la respuesta, parámetros de evaluación biológicos, Carácterísticas de la población de pacientes incluidos y excluidos.

*ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LOS FÁRMACOS: 1.DESCUBRIMIENTO DE LOS PRINCIPIOS ACTIVOS

Bien a partir de materias primas naturales o sintético.

2.DESARROLLO PRECLÍNICO

Formulación galénica. Farmacología y toxicología animal

Experimentación en animales, donde se ve el tiempo de acción, el tiempo de distribución, la toxicología que tiene.

3.ENSAYO CLÍNICO FASE I

Toxicidad

Hay que determinar la dosis máxima que puede tolerar una persona sin llegar a ser tóxico para su organismo.

4.ENSAYO CLÍNICO FASE II

Eficacia

El objetivo principal es determinar la actividad antitumoral.

5.ENSAYO CLÍNICO FASE III

Comparativos

Los objetivos son determinar si un tratamiento es efectivo para la enfermedad que padece un paciente o no.

6.ENSAYO CLÍNICO FASE IV

Se generaliza el uso del medicamento.

OBJETIVOS DE LA FASE I

búsqueda de la DMT y farmacocinética Principal
: Determinar la dosis máxima tolerada (DMT) e identificar la toxicidad limitante de dosis (DLT). Proponer dosis segura para la fase II.

Secundarios

: Investigar el comportamiento farmacocinético en humanos y describir cualquier respuesta antitumoral observada. El método que se lleva a cabo es la escalada de dosis y se utilizan el menor número de personas posibles. Dosis de salida: se emplea un tercio de la dosis tóxica baja de las especies de animales grandes y se van realizando modelos: -Incremento absoluto constante. -Incremento relativo constante. -Escalada de Fibonacci: Al principio, aumento rápido de dosis y luego pequeños incrementos. Se requieren 20-40 pacientes en general. Nunca se escalan dosis en el mismo paciente. || OBJETIVOS DE LA FASE II:
–
Determinar la actividad antitumoral (la efectividad). -Documental el espectro y la frecuencia de toxicidad, sobre todo la acumulativa. -Documentar las medidas de manejo de dicha toxicidad. -Recomendar el desarrollo de la droga para el uso clínico. -Estudiar, si es posible, la farmacocinética y farmacodinámica. || OBJETIVOS DE LA FASE III:
–
Determinar si un tratamiento es efectivo en la historia natural de la enfermedad. Su brazo control es placebo o no tratamiento. -Determinar la efectividad de un tratamiento nuevo respecto al mejor tratamiento que haya.
Métodos por los que se lleva a cabo: Aletorización, Estratificación por factores pronósticos conocidos, Blindaje: simple, doble, triple (también el estadístico) Esto es lo que se llama el doble ciego.

Número de pacientes

A menor beneficio esperado, mayor número de pacientes requeridos. En esta fase se miden también: ILE: intervalo libre de enfermedad, SLE: supervivencia libre de enfermedad, Supervivencia.|| OBJETIVOS DE LA FASE IV:

 Son los estudios sobre eficacia, tolerabilidad en contextos nuevos y diferentes.

Ejemplo

Estudiar un fármaco con una indicación ya aprobada en una determinada comunidad.

9.TRATAMIENTO DEL CÁNCER:

– Cirugía. Utilizado en la mayoría de los casos (43 %).

– Radioterapia (18 %).

– Quimioterapia (2,4 %).

– Fármacos dirigidos a dianas moleculares.

– Inmunoterapia.

– Tratamiento del dolor.

– Apoyo psicológico.

– Tratamiento paliativo o de soporte. Hay que saber manejar al paciente y a su familia con psicología y pedir ayuda a los profesionales, si es necesario.

**TOXICIDAD Y COMPLICACIONES / URGENCIAS ONCOLÓGICAS: 1.TOXICIDADES MÁS FRECUENTES: -MIELOSUPRESIÓN

–

FIEBRE E INFECCIONES

Las infecciones suelen ser bacterianas. –

ALOPECIA

Es un efecto indeseado de estos fármacos. Estos pacientes temes ente efecto por una cuestión estética. –
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL (náuseas, vómitos y, a veces, diarrea). Hay pacientes que prefieren morirse antes de estar todo el día vomitando, teniendo nauseas y diarreas. –

LOCAL Y DÉRMICA

Ej. Por extravasación, produce una auténtica quemadura. –

PULMONAR

Con una radiografía de tórax podemos ver si hay masas mediastínicas y se ven bien los carcinomas de pulmón. Cuando en el pulmón vemos una masa con un halo alrededor, hablamos de infección pulmonar por aspergiloma. –

HEPÁTICA. **TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EMESIS/VÓMITO:

-Bajo riesgo terapéutico

DEXAMETASONA.

-Moderado riesgo

DEXAMETASONA + ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA (setrones). Así son capaces de bloquear la acción de la serotonina.

-Alto riesgo

SETRON + DEXAMETASONA + ANTAGONISTA DE RECEPTORES DE NEUROKININA (que están a nivel del SNC). || Esto hay que empezarlo antes de que empiece la quimioterapia para evitar la emesis posteriormente. Además tienen que llevar a cabo una dieta, tomar mucho líquido, etc. Puede haber extravasación o cambios de coloración en las uñas como algunos de los efectos tóxicos de estos fármacos. Además pueden aparecer:
reacciones alérgicas (produciendo en ocasiones shock anafiláctico), cistitis, neurotoxicidad (a veces el paciente puede quedarse sin movimiento), toxicidad renal (se puede producir insuficiencia renal), toxicidad gonadal, teratógenos y mutágenos.
Los nuevos fármacos producen otros efectos.

2.SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD: 1.SÍNDROME CONSTITUCIONAL:

Es un conjunto de síntomas, de los cuales el más importante es la pérdida de peso (en cáncer de páncreas o gástrico)
, y que se asocia a otros dos síntomas:
anorexia (pérdida de apetito) y astenia (cansancio). No solamente es porque el paciente no come, sino porque se produce una liberación de sustancias por parte del tumor que: Inducen lipólisis y proteolisis que hacen perder la masa magra hay anorexia y caquexia). Y Producen disminución de la sensación de hambre. Todo esto condiciona una situación de caquexia y astenia.
Tras una inflamación habrá, disminución del tejido adiposo, anorexia y desgaste del esqueleto muscular por lo que se produce una situación de caquexia. La reacción inflamatoria produce interleuquinas y estas inhiben la síntesis de lípidos, estimulan la proteólisis y estimulan la producción de los reactantes de fase aguda (proteínas que se elevan ante una situación de estrés, infección, inflamación). Además activan el sistema de los proteosomas para producir la proteólisis muscular. Las células neoplásicas producen factores inductores de la proteólisis y factores movilizadores de la proteólisis por lo que se pierde tejido adiposo. 

2.DISFAGIA

Es la dificultad para tragar.

3.DISPEPSIA

4.NAUSEAS Y VÓMITOS

5.ESTREÑIMIENTO

6,DISNEA

Es la sensación de falta de aire. Si hay una obstrucción bronquial alta, igual se puede mejorar con láser; otras veces no se puede curar pero sí mejorarla con oxígeno o morfínicos.

7.TOS

Daremos codeína o morfina.

8.ESTERTORES

Suelen ser en fases finales agónicas; no preocupan porque los pacientes suelen estar ya en coma; se usa escopolamina o atropina.

9.HIPO

Puede aparecer en un tumor que comprima el nervio frénico (lo trataremos con clorpromazina)
.

10.DELIRIO O CONFUSIÓN

Lo primero que hay que hacer es descartar que haya lesión en el encéfalo; no poner fármacos sino quitarlos y siempre que se pueda disminuir la medicación al mínimo, sobre todo ansiolíticos; el tratamiento de elección es el haloperidol.
Hay delirios activos (el paciente está agitado) e inactivos (el paciente está tranquilo). Por lo tanto, hay que corregir las alteraciones electrolíticos y quitar los fármacos psicoactivos.

11.ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Lo más importante es hablar con el paciente porque son dos síntomas muy comunes. No es necesario recurrir al psiquiatra. Podemos dar algún ansiolítico o antidepresivo.

12.INSOMNIO

**AGONÍA: SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Hay que atender al paciente y a la familia:
DETERIORO PSICOFÍSICO, DIFICULTAD DE LA INGESTA, AFECTACIÓN DE LOS ESFÍNTERES (a veces se necesita sonda), PSICOEMOCIONALES:
Angustia, miedo, pánico, agitación.

Tener en cuenta las necesidades de la familia

ESTRÉS Y SENSACIÓN DE PÉRDIDA, DEMANDA DE ATENCIÓN Y SOPORTE, NECESIDADES DE INFORMACIÓN, EL “SÍNDROME DEL HIJO DE Bilbao”

Pretende reflejar las reivindicaciones terapéuticas no realistas de pacientes que vienen de lejos (como pretexto para compensar su ausencia): ¿y no se puede curar? O ¿cómo no le han hecho esta prueba?, SEDACIÓN:
Se da cuando el sufrimiento de ese paciente, bien físico (disnea o dolor) o psíquico (ansiedad) no sea controlable de otro modo, y el paciente tenga una muy corta expectativa de vida. Siempre con consentimiento informado, de forma consensuada y comunicándolo al paciente: -Se usan hipnóticos o barbitúricos (midazolam)
Asociados generalmente a morfina. -Constituye una negligencia no hacerlo cuando el paciente lo requiere. -Nunca se lleva a cabo por petición familiar.|| 3.URGENCIAS EN ONCOLOGÍA:
1.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR:

Es bastante frecuente sobre todo se da en cáncer de mama, pulmón y próstata que metastatiza a vértebras y producen compresión medular. Otro también pueden producirlo como los mielomas, sarcomas o cánceres renales.

*Clínica:

Es una urgencia médica porque requiere una rápida actuación a pesar de que aparezcan de forma insidiosa. Comienzan con dolor en la espalda sobre todo y se produce una lesión medular. Habrá finalmente una anestesia completa y una falta de motilidad por una parálisis de primera neurona
. Se observa en el paciente como una pérdida de fuerza o calambres en extremidades (y no esperar a que se quede paralítico), o como un intenso dolor irradiado a extremidades, alteración de esfínteres…

*DIAGNÓSTICO

Se llevan a cabo diferentes pruebas diagnosticas ya que hay que diagnosticar esto de forma clínica:
Radiografía simple, resonancia nuclear magnética (de elección, pero tiene el problema de que no se realiza ni sábados ni domingos) y TAC.
Si el paciente está en hipoestesia hay que saber a qué nivel corporal tiene sensibilidad el paciente. Las lesiones vertebrales metastásicas suelen asentar en los pedículos posteriores y hace que se comprima la médula espinal.

*TRATAMIENTO

Lo más urgente es el tratamiento quirúrgico para poder descomprimir la médula aunque hay veces que no es fácil. Lo que hacen es cortar la parte posterior (laminectomía)
Para poder descomprimir la médula. Se inicia el tratamiento médico con la dexametasona (8 mg cada 6-8 horas). Después, si no se puede llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, se realiza la radioterapia (ha de hacerse rápido, para evitar que el paciente se quede parapléjico). Incluso en algunos tumores muy sensibles podemos usar quimioterapia, como en tumor Swing, mielomas, neuroblastomas y linfomas.

2.SÍNDROME MEDIASTÍNICO (compresión de la cava superior):

Se produce sobre todo en cáncer de pulmón, linfomas y tumores terminales.
Aparece una masa mediastínica que produce compresión de la cava superior, a veces incluso con trombosis de la misma

.*CLÍNICA

DISNEA, INGURGITACIÓN YUGULAR

Es una de las más importantes, EDEMA EN ESCLAVINA (desaparecen las fosas claviculares y vemos circulación colateral, se trata con endoprótesis para permeabilizar y a veces también con tratamiento fibrinolítico para lisar el trombo-tras el tratamiento pierden mucho líquido). Es una de las más importantes, ESTRIDOR por compresión de la tráquea o de vías altas, DISFAGIA por compresión del esófago.

*TRATAMIENTO

Se llevan a cabo medidas generales o medidas invasivas (colocación de endoprótesis y tratamiento de trombosis asociadas). Además, se puede tratar el tumor con quimioterapia (tratamiento de elección) en tumores muy quimiosensibles como son los linfomas, tumores microcíticos de pulmón o tumores germinales.

3

URGENCIAS METABÓLICAS:

Las más importantes son:

1.HIPERCALCEMIA:

Frecuentemente aparece de forma insidiosa

*CLÍNICA

Astenia, Anorexia, Poliuria y polidipsia (ingesta elevada de líquidos), Náuseas y vómitos. Agrava bastante la deshidratación, Estreñimiento, Confusión mental, Deshidratación e insuficiencia renal.

*

MECANISMOS DE HIPERCALCEMIA Y OSTEOLISIS

Las células tumorales activan a las células precursoras de osteoclastos, y estas actúan sobre el hueso liberando calcio (a través de catepsinas y de la creación de un medio ácido para que se libere el calcio). Hay fármacos que inhiben a las células precursoras de osteoclastos (estos liberan sustancias que a su vez potencian las células tumorales liberando factores de crecimiento que las estimulan). Hay factores de crecimiento que estimulan a las células tumorales. Es importante la estimulación de un factor de necrosis tumoral que es el llamado RANKL puesto que hay fármacos que pueden inhibir el RANKL. Los osteoclastos se encargan de lisar el hueso por lo que liberan calcio. Es muy frecuente que aparezca en mielomas y tumores que dan metástasis óseas (pulmón, mama). A veces aparecen zonas osteolíticas y fracturas patológicas del hueso (como la de cadera

).*DIAGNÓSTICO

Calcemia

El calcio puede estar calcio por falta de proteínas.
Calcio corregido (proteínas o albúmina).

ECG

Hay poliuria y polidipsia porque inhibe la diuretina a nivel del túbulo contorneado del riños. Por lo que se produce diabetes insípida.

*TRATAMIENTO

Hidratarlos mucho ya que están deshidratados en casos de insuficiencia renal o prerrenal.

Furosemida

Elimina el calcio y los líquidos.

Bifosfonatos + ácido zolendrónico

Inhiben el círculo de activación de las células de forma muy rápida. Se ha visto que el ácido zolendrónico produce osteonecrosis mandibulares en tratamientos crónicos. Los bifosfonatos, además de para la hipercalcemia, sirven para evitar la osteolisis que producen los tumores.
Denusomab. Dexametasona (más cuestionado el uso de corticoides).

2.HIPONATREMIA POR SIADH:

El síndrome inadecuado de producción de ADH (SIADH) suele producirse en el cáncer de pulmón (fases avanzadas) y a veces se induce por algunos fármacos(ciclofosfamida, ifosfamida, etc.). En estos pacientes hay una hiponatremia ya que al haber mucho ADH, se retiene mucha agua en todo el organismo y los valores de sodio disminuyen. Pasa desapercibida a veces. Es difícil diagnosticarla.

*CLÍNICA

Náuseas, Anorexia, Mialgias, Síndrome confusional (carácterístico, alteraciones de conciencia y confusión, ante esta situación hay que hacer análisis) y alteraciones de la conciencia, Coma y convulsiones, Se puede hacer determinación de Na y osmolaridad en plasma y orina.

*TRATAMIENTO

-Restricción hídrica (en los casos leves). Consiste en impedir al paciente que beba agua. -Suelo salino hipertónico. Sólo se hace cuando los síntomas son severos. Hay que ponerlo muy lentamente: la primera mitad en las primeras 12 horas, y el resto lentamente para no producir mielolisis central (cuadro del troncoencéfalo). -Si todo lo anterior no funciona, se utilizan los vaptanes que son antagonistas no peptídicos de la hormona antidiurética, compiten con el receptor en el túbulo distal. 

3.SÍNDROME DE LISIS TUMORAL:

Se produce en grandes masas tumorales muy quimiosensibles, por ejemplo en los linfomas o en leucemias. Se liberan metabolitos celulares tras la lisis de las células tumorales, que pueden provocar insuficiencia renal previa, hiperuricemia o LDH
. 

*CLÍNICA

Aparece hiperuricemia, hipocalcemia, hipercaliemia e hiperfosfatemia.
Esas sustancias se acumularán en los túbulos y producirán insuficiencia renal como consecuencia.

*TRATAMIENTO

: –

PREVENTIVO

hidratación, alcalinización de la orina (pH>7) para eliminar el ácido úrico (se da bicarbonato), allopurinol, rasburicasa (inhibidor enzimático) –

DEL SÍNDROME ESTABLECIDO

Lo mismo +fluorosemida + corregir metabolitos (hiperpotasemia e hipocalcemia) + diálisis si no es suficiente con lo anterior.

**TRATAMIENTOS DEL Cáncer

9.TRATAMIENTO DEL CÁNCER:

1. Cirugía. Utilizado en la mayoría de los casos (43 %).
2. Radioterapia (18 %).
3. Quimioterapia (2,4 %).
4. Fármacos dirigidos a dianas moleculares.
5. Inmunoterapia.
6. Tratamiento del dolor.
7. Apoyo psicológico.
8. Tratamiento paliativo o de soporte. Hay que saber manejar al paciente y a su familia con psicología y pedir ayuda a los profesionales, si es necesario.

CIRUGÍA DEL CÁNCER

• CIRUGÍA DIAGNÓSTICA

  
  

• CIRUGÍA RADICAL

  
  El cirujano trata de eliminar todo el tumor.

• CIRUGÍA REDUCTORA

  
  El cirujano quita una parte del tumor porque sabe que no puede quitar todo o porque al abrir ve que no puede quitar más. Deberá completarse con otros tratamientos.

• CIRUGÍA FUNCIONAL

  
  Es menos mutilante y se intenta dar funcionalidad mediante prótesis por ejemplo.

• CIRUGÍA PALIATIVA

  
  Sirve para aliviar y mejorar relativamente la calidad de vida del paciente.

El doctor Halsted impulsó la cirugía radical del cáncer de mama. Se basaba en los conocimientos anatómicos y en la enfermedad del cáncer de mama para tratar de eliminar todo que produjera la enfermedad.

El doctor Fisher impulsó técnicas menos agresivas para la cirugía del cáncer de mama como es la tumorectomía con o sin limpieza axilar, intentando no ser demasiado radical. Este tratamiento se completaba después con radioterapia y quimioterapia.

RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER

• MODALIDADES

  
  

1. Radioterapia externa

   
   . Se administra la radiación desde fuera de forma clásica, conformacional o por radiocitugía (se tratan tumores pequeños con dosis muy altas y a veces sólo con una sesíón se eliminan los tumores).

1. Braquiterapia

   
   . Se pone un isótopo radiactivo en el propio tumor para dañar solamente a la zona enferma. Suele usarse en la próstata y en el cérvix uterino.

1. Radioterapia metabólica

   
   . Algunos tumores tiroideos captan yodo por lo que se administran isótopos de yodo para que el tumor los capte.

• INTENCIÓN

  
  

1. Radical

   
   . Se utiliza para las cirugías de cabeza, cuello y mama.

1. Complementaria

   
   . Se utiliza para las zonas axilares y supraclaviculares. Se lleva a cabo como complemento del tratamiento principal.

1. Paliativa

   
   . Cuando hay una metástasis muy dolorosa, se lleva a cabo otra forma de radioterapia para evitar más problemas. Casi el 50 % de las radioterapias tienen un fin paliativo.

Actúa dañando el DNA y produciendo radicales de oxígeno que dañaran a los mecanismos cercanos. Además de la radiación, podemos administrar radiación con un fármaco, es lo que se llama radioterapia concomitante.
Este fármaco puede ser sensibilizar, añadir o potenciar (es lo ideal). El fármaco potencia en gran cantidad la acción de la radiación.

La radiación depende de la dosis (se suele fraccionar en diferentes dosis), del tiempo en que se da esta dosis, del fraccionamiento y del volumen.

A menor volumen de tumor, es más fácil la radioterapia, se dañan menos los tejidos sanos y se elimina mejor el tumor.

Podemos utilizar diferentes tipos de radiación. Clásicamente utilizaban los fotones que radian a poca profundidad y los tejidos cercanos que están sanos también se radian. Los electrones de 6 meV dependen de la potencian con la que se envían. En cambio los electrones de 20 meV alcanzan una profundidad mayor.

En la actualidad se utilizan los protones que alcanzan mucha profundidad y no dañan a los tejidos sanos que están cerca. Por eso se utiliza para quitar tumores que están cerca de la médula espinal para evitar dañarla puesto que podría quedarse el paciente tetrapléjico.

Imagen

Las zonas verdes son zonas hipóxicas ya que son células poco sensibles a la radioterapia.

QUIMIOTERAPIA

Hay dos tipos:

• CLÁSICA

  
  Suele ser citotóxica o citolítica, es decir, destruye las células. El inconveniente es que destruye las células sanas aunque también lo hace con las malas. Esto produce toxicidad.

• NUEVAS MOLÉCULAS

  
  Estas están dirigidas a nuevas dianas bioquímicas.

APLICACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA EN EL CÁNCER

Si hay un cáncer local se utiliza la terapia local para actuar sobre dicho tumor. En los cánceres localmente avanzados se utiliza mucho la terapia sistémica con quimioterapia. Cuando el cáncer está diseminado también se utiliza la terapia sistémica con quimioterapia.

CURVA DE CRECIMIENTO TUMORAL DE GOMPERTZ

Los tumores tardan tiempo en desarrollarse y desde que se detecta hasta que se elimina puede crecer de 1 gramo a 1 kilo. Hay veces que los tumores, aunque los quitemos pronto, han tenido la capacidad de diseminarse por el organismo.

La quimioterapia lo que hace es que en lugar de permitir que el tumor progrese, destruye una fracción de células tumorales. Por eso se dan tratamientos prolongados y así conseguir ir destruyendo una parte de las células para quitar todas finalmente. Otros fármacos no destruyen la células, simplemente lo que hacen es paralizar el crecimiento celular, tienen capacidad citoestática.

La fracción que queda de células tras la quimioterapia, suelen ser las células madre del tumor ya que son muy resistentes a la radioterapia y a la quimioterapia. Estas células madre pueden volver a permitir que se produzcan nuevas células tumorales.

La quimioterapia, además de destruir las células tumorales, también puede destruir las células sanas del organismo y aquí es cuando aparecen los efectos secundarios.

La citotoxicidad del fármaco dependerá de la concentración del citostático y del tiempo de exposición. Si damos mucha concentración de citostático, vamos a destruir muchas células sanas y por ello hay que limitar la concentración.

INTENSIDAD DE DOSIS. CONCEPTO

Podemos administrar más dosis dividíéndolo en semanas o incrementando la dosis relativa. La intensidad de dosis en la cantidad de citostático que se administra por unidad de tiempo.

El trasplante de médula se basa en coger médula de una persona sana, se protege guardándola en el laboratorio. Posteriormente se expone al paciente a una dosis muy alta de quimioterapia para destruirla la médula y poder ponerle la del paciente sano. Si no le pusiéramos una nueva médula, estos se morirían. Es una técnica de alto riesgo.

DOSIS, COMBINACIONES

• DOSIS MÁXIMA TOLERADA

  
  

• POLIQUIMIOTERAPIA

  
  Hay veces que se utilizan diversos fármacos a la vez. Aun así no podemos dar la dosis máxima tolerada por el paciente.

• ALTAS DOSIS CON O SIN SOPORTE HEMATOLÓGICO

  
  Como ocurre en el trasplante de médula. Se pueden utilizar las dosis altas con factores recuperadores.

La intención de llevar a cabo la quimioterapia es:

• ADYUVANTE

  
  Se lleva a cabo en tumores resecados mediante cirugía para destruir las células tumorales que hayan podido quedar.

• NEOADYUVANTE

  
  Se administra quimioterapia y posteriormente se lleva a cabo la cirugía para conseguir reducir el tumor. Tiene la ventaja de que podemos calibrar en vivo los efectos de la quimioterapia viendo si ha disminuido el tumor, si ha desaparecido, etc. Cada vez se utiliza más esta técnica.

• PALIATIVA

  
  Cuando la enfermedad está extendida, aunque no se pueda curar al paciente, hay que buscar la forma de mejorarle la calidad de vida y para ello utilizamos este tipo de quimioterapia.

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA

• EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD

  
  
• 
  

  RESPUESTA DE LA ENFERMEDAD AL TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO

• TOXICIDAD

  
  

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN EL MOMENTO DE ACTUACIÓN

• NO ESPECÍFICOS DE CICLO

  
  Eliminan las células que no estén en división y son útiles en los tumores con baja actividad proliferativa.

1. Antibióticos antitumorales (salvo bleomicina).

1. Hormonas esteroideas

   
   

• CICLOESPECÍFICOS

  
  

1. Específicos de alguna fase de ciclo

   
   

• G0

  
  No actúan.

• G1

  
  L-Asparraginasa (se encarga de destruir la asparragina).

• S:
  Antimetabolitos, Hidroxiurea, Procarbacina y Hexametilmelanina.

• G2

  
  Bleomicina y Alaliodes Vinca.

• M:
  Vinca.

1. No fases-específicos

   
   Son efectivos si las células se encuentran en el ciclo celular y causan daño independientemente de la fase.

• Agentes alquilantes.

• DTIC.

• Cisplatino (es un derivado del platino).

AGENTES QUIMIOTERÁPICOS SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN

• INTERACCIÓN DIRECTA CON ADN

  
  

1. Formación de aductos o nudos con adn

   
   Destacamos a los agentes alquilantes (introducen un alquilo en los brazos del DNA e impiden la duplicación), nitrosoureas y platinos.

1. Antibióticos antitumorales

   
   El fármaco más común es la adriamicina. Otros pueden ser la daunoblastina, actinomicina D y mitomicina C.

1. Inhibidores de la topoisomerasa

   
   No dañan directamente el DNA sino que dañan sus mecanismos de reparación. Algunos de los fármacos utilizados son: etopósido, irinotecán y topotecan.

1. Antimetabolios

   
   Algunos de los fármacos más frecuentes son: Metotrexate (inhibidor de ácido fólico), 5-Fluouracil, Ara-C, Gemcitabina, Tioguanina, 6-Mercaptopurina.

• INHIBIDORES DEL HUSO MITÓTICO

  
  

1. Alteraciones de la tubulina

   
   Alcaloides de la Vina.

1. Estabilizadores de los microtúbulos

   
   Taxanos.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS TAXANOS Y DE LOS ALACALOIDES DE LA VINCA, A NIVEL DEL MICROTÚBULO

La inhibición de la polimerización se lleva a cabo con la colchicina y los alcaloides de la vinca. Para la inhibición de la despolimerización, se utilizan los taxanos.

TERAPIAS DIRIGIDAS CONTRA EL CÁNCER

Hay varios tipos:

• Terapias hormonales.
• Inhibidores de la transducción de señales.
• Moduladores de la expresión de genes.
• Inductores de la apoptosis.
• Inhibidores de la angiogénesis. Es importante porque hay fármacos prácticos.
• Inmunoterapias.
• Anticuerpos monoclonales que depositan moléculas tóxicas.
• Vacunas contra el cáncer.
• Terapia génica.

¿Cómo se identifican los blancos de terapias dirigidas para el cáncer? A base de conocer los mecanismos celulares y con eso, poco a poco se van fabricando fármacos a la carta para inhibir esas señales o mecanismos.

HORMONOTERAPIA EN EL CÁNCER

Hay tumores que son hormonodependientes (25 % en mujeres y 40 % en hombres). Incluso antes de conocer las hormonas como tales, en el Siglo XIX, ya se empezó a usar la hormonoterapia como tratamiento del cáncer.

Lo primero fue la castración de la mujer (Beatson) que aumentaba la eficacia del tratamiento para el cáncer de mama avanzado. En 1941 se comenzó a desarrollar la hormonoterapia química con estrógenos y andrógenos.

En los tejidos hormonodependientes, las hormonas regulan la proliferación celular y la apoptosis. Existen dos tipos de hormonas (proteicas y esteroideas) que tienen receptores específicos en las células diana.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS HORMONAS

En los tejidos hormono-dependientes, las hormonas regulan la proliferación celular y la apoptosis. Hay dos tipos de hormonas: proteicas y esteroideas.

Cada hormona se une a su receptor específico para estrógenos, progesterona, etc. Cualquiera que sea el receptor, la hormona se une con él en el interior del núcleo, produciendo una dimerización.

Las terapias hormonales puedes ser:

• ABLATIVA

  
  Consiste en retirar la fuente de hormonas, es decir, se lleva a cabo la castración mediante radioterapia y por cirugía. A veces se pueden quitar las suprarrenales y la hipófisis. La castración a penas se utiliza actualmente pero sigue estando indicada para el cáncer de próstata.

• COMPETITIVA

  
  Consiste en usar fármacos que compiten con las sustancias normales. Puede haber antiestrógenos (compiten con los estrógenos) y antiandrógenos (compiten con los andrógenos).

• ADITIVA

  
  A penas se utiliza. Consiste en añadir hormonas como estrógenos, andrógenos o progesterona.

• INHIBITORIA

  
  Se utiliza la hormona que a su vez, estimula la hormona. Impiden su síntesis. Destacamos:

1. Análogos LH-RH

   
   . La LH estimula la producción de los estrógenos ováricos en la mujer y de progesterona en el hombre. Inhiben pues las señales que estimulan al ovario/testículo.

1. Inhibidores de la aromatasa

   
   . Se utilizan en las mujeres postmenopausicas cuyos tumores son hormono-sensibles ya que la fuente de estrógeno no es el ovario, sino la grasa periférica. Esta grasa transforma las hormonas de la suprarrenal por estrógenos.

Los tumores subsidiarios de tratamiento con hormono-terapia son:

• Cáncer de mama

  
  Prevención, adyuvancia y enfermedad activa. El 40 % de los cánceres de mama son homono-sensibles.

• Cáncer de próstata

  
  

• Cáncer de endometrio

  
  Se sabe que hay receptores para la progesterona pero su papel es controvertido.

TRATAMIENTOS

• OVARIECTOMÍA

La función más importante es abolir la principal fuente de estrógenos de la mujer. Se puede realizar con cirugía o radioterapia. Se utiliza sobre todo en premenopausicas con cáncer de mama. Actualmente se usan poco ya que se han conseguido idénticos resultados con estrógenos.

• ORQUIECTOMÍA

Se utiliza para los tumores de próstata. Consiste en quitar los testículos. Actualmente está en desuso a favor de la castración médica con agonistas de la LH-RH. La indicación prioritaria es el descenso rápido de andrógenos.

Para que disminuya el tamaño del tumor, hay que eliminar la fuente de andrógenos.

• SUPRARRENALECTOMÍA E HIPOFISECTOMÍA

• ESTRÓGENOS

El más utilizado es el dietil-etil-bestrol (DES). Se utiliza en el cáncer de mama y de próstata. Pueden producir complicaciones graves, sobre todo cardiovasculares, por lo que hoy en día no es el tratamiento de elección.

• PROGESTÁGENOS

No está claro su mecanismo de acción. Se utiliza como tercera línea de tratamiento en el cáncer de mama. Tiene un efecto antianorexígeno.

• ANTIESTRÓGENOS

Supuso un gran avance en el tratamiento hormonal, dados sus buenos resultados y escasos efectos colaterales. Se encargan de bloquear de forma competitiva la uníón del estradiol con el receptor estrogénico celular. Son varios los más conocidos:
tamoxifeno, toremifeno, droloxifeno, raloxifeno.

• INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Se encargan de inhibir la conversión de andrógenos suprarrenales en los estrógenos por la acción de este enzima en la grasa periférica. Está indicado en primera línea en mujeres postmenopausicas con cáncer de mama con receptores estrogénicos o progesterónicos.

• FASLODEX

Se trata de un antiestrógeno puro que produce respuestas objetivas y de larga duración. Se utiliza cuando la enfermedad deja de responder al primer tratamiento.

• ANÁLOGOS LH-RH

Producen la castración médica, es decir, que provocan una menopausia precoz, impotencia y disminución de la líbido. Disminuye los niveles de hormonas gonadotropas, hormonas sexuales y prolactina.

Se utilizan en el cáncer de mama en mujeres premenopausicas (en metastásicas y en adyuvanza) y también en el cáncer de próstata (en ocasiones se utilizan junto con antiandrógenos).

*LHRH estimula la secreción de hormonas ováricas y testiculares. Estos análogos inhiben la producción de estas hormonas.

PRUEBAS DIANA TERAPÉUTICAS

Además de los tratamientos ya comentados, hay otros que afectan a la capacidad de los tumores para producir nuevos vasos, disminuyendo así la nutrición del tumor y evitando que crezca tan rápido. Hay otros tratamientos que actúan inhibiendo la actividad enzimática de algunos receptores tumorales, o fármacos que actúan contra factores de crecimiento.

• Existen anticuerpos monoclonales como cetuximabque se utiliza para tumores de cabeza y cuello. Estos fármacos pueden provocar toxicidades nuevas por ejemplo sobre la piel dando acné.

• Los pacientes que padecen leucemia mieloide crónica tienen el llamado cromosoma philadelphia, que se trata de un fragmento de cromosoma 8 que se transloca al cromosoma 22.

Esta traslocación da lugar a una proteína timérica que es responsable de la enfermedad. Como tratamiento se utiliza imatiniv, un fármaco que bloquea la producción de esta proteína.

• Antisense RNA. El RNA mensajero lleva la información para la producción de las proteínas codificadas en el DNA. Existen fármacos que bloquean el RNA mensajero bloqueando así la expresión de los genes (oncogenes).

• CD20: acción directa citotóxica de destrucción de la célula + activación de macrófagos para aumentar la fagocitosis.

• En el cuerpo existen unas células denominadas células presentadoras de antígenos que procesan los antígenos y los expresan en su superficie.

INMUNOTERAPIA

Los antígenos tumorales se detectan por respuesta inmune celular. Se necesita un intermediario y para ello, los antígenos tienen que ser captados por las células presentadoras de antígenos.

Entre estas células presentadoras de antígenos, destacamos las células dendríticas.
Estas células parten el antígeno y lo parten en pequeños trozos. Las partes más importantes de dicho antígeno lo convierten en HLA y las expresan en la superficie para que sean reconocidas por los linfocitos.

La respuesta inmune a veces son anticuerpos, aunque lo más importante es que hay respuesta celular. Hay diferentes tipos de antígenos: CEA, folate binding proteín, HER-2, antimucina, etc.