Secreción acida

Tipos células

Células mucosas

Producen moco y bicarbonato.

Células parietales

Secretan KCl y factor intrínseco en glándula oxintica. EL KCl mediante la ATPasa se intercambia por H.  

Células principales o pépticas

Secretan pepsinógeno.

Células G del antro

Secretan gastrina.

Células D (fundus y antro):

Secretan somatostatina.

Células enterocromafines

Secretan histamina.

Control:

Estímulos secreccion acida

Gastrina, Acetilcolina (estimulación vagal) e Histamina (mas potente).

Inhibidores secreccion acida

Pg. Somatostatina, Secretina y Péptidos YY.

Patologías relacionadas con hipersecreccion

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Úlcera péptica (gástrica o duodenal), Gastropatía por AINEs. Sdme Zollinger-Ellison (tumor páncreas hipersecreccion gastrina). Helicobacter pylori

Tto hipersecreción ácida:

Objetivos

Reducción síntomas molestos (ardor, pirosis). Prevención formación úlceras y corrección de las presentes.

1

Inhibidores secreción ácida

1.1 Antihistamínicos H
2:

Ranitidina, famotidina, cimetidina

Disminuyen histamina, estimulo mas potente secreccion acida.
Elección en embarazadas (categoría B).

Mecanismo acción

Bloqueo receptor H2 histamina en células parietales (inhibidores competitivos), también disminuye estimulo gastrina y ACh (mediados por histamina).

Aplicaciones terapéuticas

Úlcera duodenal y gástrica. Esofagitis por reflujo. Sdme de Zollinger-Ellison (dosis altas y largo periodo).

Interacciones

a.

Cimetidina inhibidor metabólico, interacciona con anticoagulantes orales.

B

Fármacos que necesitan pH ácido para absorción (ketoconazol, itraconazol).

C

Tabaco disminuye vel cicatrización ulceras.

Reacciones adversas

Bien toleradas. Reacciones dermicas y alérgicas. Alteraciones SNC (mareo, sueño), alteraciones sist GI (nauseas, hipersecreccion de rebote, encefalopatía toxica.

Cuidado

Administración lenta para evitar bradicardia, hipoT y arritmias.

1.2 Inhibidores bomba protones:
Reducen secreccion gástrica provocada por cualquier estimulo. Acción prolongada (más que lo que dura el fármaco en sangre). 

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

Estructura de benzimidazol (bases débiles).

Mecanismo acción

Bloqueo irreversible bomba de protones por reacción residuos cisteina ATPasa. Son profarmacos que deben protonarse (transposición de Smiles) en el canaliculo cel parietal (ph ácido).
Inhibición pH dependiente (por eso mas efectivo en ayunas)
.

Farmacocinética:

Omeprazol, pantoprazol

Cubierta entérica.

Esomeprazol

Único para sonda naso gástrica. Máxima efectividad si se administra 30 min antes desayuno.

Interacciones

a.
omeprazol inhibe citocromo CYP450. Pantoprazol menos interacciones.

B

Fármacos que necesitan pH ácido para absorción (ketoconazol, itraconazol). 

C

Atazanavir (aumenta C plasm mucho).

Reacciones adversas:

Escasas, leves y reversibles. GI, hepáticas (aumento transaminasas), Neurológicas (cefalea), dermicas (erupciones).

Aplicaciones terapéuticas

Ulcera gástrica y duodenal, Esofagitis por reflujo, Prevención lesiones por AINE, Síndrome Zollinger-Ellison, Infección por Helicobacter pylori

1.3 Antagonista muscarinico (M1). No se usan

2

Neutralizantes o antiácidos

Compuestos básicos que reaccionan con ácido estomago formando sales solubles que pueden ser reabsorbidas.
Efecto rápido y potente. 
Elección los no Sistémicos ya que hay menor desequilibrio electrolítico.

AT

Favorecen cicatrización ulceras, alivio rápido molestias.

Inconveniente

Corta duración. Disminuyen abs fármacos (espaciar tomas).

Farmacocinética

Administrar tras la comida.

2.1 Sistémicos:
Se absorben. 
bicarbonato sódico, carbonato cálcico.
Efecto rápido y potente, necesarias dosis altas y repetidas.

Eeaa

Alcalosis Hipernatremia Alcalinización urinaria o riesgo de litiasis renal.

2.2 NO Sistémicos:
No absorbibles. AT: Alivio sintomático hiperacidez, dispepsia y reflujo, no sirve para ulcera peptica.
a.
Sales de magnesio (hidróxido de magnesio o leche de magnesia)

O magaldrato

Efecto rápido y potente, También acción laxante.

Eeaa

Diarrea, si se acumula complicaciones cardio y cerebrovasculares.

Contraindicado

IR.

B

Sales de aluminio(hidróxido de aluminio) o algeldrato:
Antiácido menos potente.

También acción astringente

Eeaa

Estreñimiento. Insuficiencia renal acumula Al.

AT

Tto hiperfosfatemia ya que forman sales con fosfatos no absorbibles.

3

Protectores mucosa gástrica

Protegen mucosa o aumentan defensas.

NO neutralizan acidez

Indicaciones

Coadyuvantes tto ulcera peptica y prevención daño mucosa (como AINE).

3.1 Analogos de prostaglandinas: Las PG favorecen secreción moco y bicarbonato, a conc altas reducen secreción ácido y pepsina.

Mimetizan efecto PG

Eficaces contra gastrolesivos.

a.

Misoprostol

AT

No primera línea por eeaa.
Uso en profilaxis ulcera por AINE. 

Eeaa

GI: diarrea, dolores abdominales, espasmos abdominales, flatulencia, náuseas.
Categoría X (Aborto espontaneo).

B

Carbenoxolona

Derivado ácido glicirrico, aumenta secreción mucosa gástrica.

Eeaa

Activa receptor aldosterona con efecto mineralocorticoide.

AT

Por vía tópica: estomatitis, gingivitis, úlcera bucal.

3.2 Sales de bismuto:

Dicitrato, bismutato tripotasico

Mecanismo acción

A pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la ulcera creando capa protectora que evita contacto ácidos, pepsina… Acelera cicatrización.
También antibacteriano de H pyloru y aumenta producción PG (moco y bicarbonato).

Eeaa

Heces negras. En insuficiencia renal acumulación Bi (encefalopatía), en boca y colon (tinción negra).

Interacciones

Requiere medio ácido, Fármacos que aumentan pH disminuye eficacia.

3.3 Sucralfato: Complejo sacarosa con hidróxido de aluminio o algeldrato

Mecanismo acción:

A pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la ulcera creando capa protectora que evita contacto ácidos, pepsina… Acelera cicatrización.

Interacciones

Requiere medio ácido, Fármacos que aumentan pH disminuye eficacia. Muchas interacciones absorción fármacos insolubles.

Eeaa

Leves y transitorias. GI.

B

Acexamato de zinc (ion zinc):

Mecanismo acción

Aumenta producción PG (moco y bicarbonato), también inhibe liberación histamina mastocitos (disminuye producción ácido). También antibacteriano de H.Pylori.

Tto ulcera peptica

Producida por acción de los jugos gástricos (ácido y pepsina) sobre la mucosa.

Se diferencia

Gástrica (estomago) y duodenal. 

a.

Ulcera péptica duodenal

Mas frecuente

Originada por secreción excesiva HCl y pepsina, casi siempre por H.Pylori (debilita moco protector permitiendo acción agentes lesivos). Pueden ser causadas por síndrome de Zollinger-Ellison, tumor páncreas o intestino (gastrinomas, aumenta producción gstrina).

B

Ulcera péptica gástrica

Originada por secreccion baja de HCl que disminuye función protectora mucosa.
Causadas por gastritis (crónicas normalmente).

Causas

Infecciones bacterianas (Helicobacter pylori), víricas (citomegalovirus, herpes simple) o fúngicas (cándida albicans). Enfermedades autoinmunes.

Reflujo de bilis hacia el estómago.
Irritación (Alcohol, Fármacos, Vómito crónico, Exceso secreción HCL, intoxicación por cáusticos).

Tratamiento

1

Estilos de vida

Evitar estrés (aumenta producción HCl). Suprimir tabaco. Reducir AINEs.

2

Dieta

Evitar comidas pesadas e irritantes (cafeína, alcohol).

3

Farmacológico

Inhibidores secreccion acida (antihistamínicos H2), protectores mucosa gástrica (Análogos PG, sales de bismuto, sucralfato y acexamato). Antibióticos.

Objetivo

Reducir secreción ácido y pepsina, proteger mucosa y favorecer cicatrización, eliminar agente causal (H.Pylori en duodenal).
En causadas por AINE sera necesaria prevención con gastroprotectores en pacientes de riesgo GI (IBP, misoprostol o anti H2), administrar paracetamol o diclofenaco como primera elección, dosis mínimas, menor duración posible tto, Coxibs (ICOX 2) menor daño. AINES mas gastrolesivos (pixicam, AAS, indometacina), menos (ibuprofeno, diclofenaco y coxibs).

Respiratorio

Proceso (4 etapas):

1

Ventilación (entrada y salida aire hasta los alvéolos).

2

Difusión (De O2 y CO2 entre alvéolos y sangre).

3

Transporte (De O2 y CO2 entre cel sanguíneas y tejido).

4

Regulación ventilación y otros aspectos).

Un fallo en alguna etapa causa patología

Alteraciones ventilación

1

Obstructivo

Estrechamiento vías aéreas altas, bronquios o bronquiolos. Mas difícil espiración, insuf respiratoria suele ser total (hipoxia e hipercapnia).

A

Asma

Reversible. Enfermedad crónica que se manifiesta en forma de exacerbaciones o crisis. 

Patogenia

Cursa con broncoespasmo musculo liso intermitente (vía adrenergica)
e inflamación crónica mucosa bronquial (provoca hipersecrecion moco y edema mucosa). Más frecuente en niños, componente hereditario. Poseen hipersensibilidad bronquial ante sustancias que generan el broncoespasmo.

Fases

1

Resp inmediata

Los mastocitos liberan mediadores que aumentan permebilidad epitelio permitiendo acceso Ag. Su desgranulacion produce contracción musculo liso y secreción moco, se inflama la mucosa bronquial.

2

Fase inflamatoria tardía:
Basofilos, eosinofilos y linfocitos secundarios a la resp inflamatoria. Mantienen la broncoconstriccion, secreción moco, edema y destrucción epitelio.

Diagnóstico

Estudio función pulmonar (grado obstrucción vías aéreas).
Espirometría forzada (CVF o cap vital forzada, VEMS o vol espiratorio max por seg). Espirometría forzada con broncodilatador (si mejora es positiva al asma)
.
Pruebas alérgicas cutáneas (niveles IgE frente alérgenos).

Sintomatología

A

Disnea

Esfuerzo para ventilación.

B

Sibilancias

Paso aire por vía estrecha aire.

C

Opresión torácica

D

Tos

Puede ser único síntoma, habitual.

Tipos de asma

Dependiendo del origen (alérgico es extrínseco, sino es intrínseco) o de la gravedad (intermitente si tiene periodos asintomáticos, o persistente si es continuo).

Exacerbación o crisis asmática

Ataque de asma que cursa con contracción de musculatura lisa, inflamación, aumento producción moco, silibancias, opresión, tos, disnea excesiva, cianosis, aumento frec respiratoria.
Producidas por alérgenos, sust irritantes (tabaco, humo), fármacos, efercicio…

B

Bronquitis

C

Enfisema pulmonar

D

Epoc

No reversible, obstrucción permanente. Cursa con broncoespasmo (vía colinergica) e inflamación.

2

Restrictivo

Limitación expansión tórax y reducción del tejido pulmonar funcional.
Producido por afección centros respiratorios o músculos (diafragma, intercostales). Se produce insuf respiratoria total (hipoxia e hipercapnia).

A

Patología pleural

B

Neumonía

C

Atelectasia

Tto

Mantenimiento para prevención de las crisis.

Objetivos

Control sintomático, prevención exacerbaciones y obstrucción bronquial irreversible, mantenimiento función pulmonar.

1

Antiinflamatorios

No útiles en crisis (efecto lento), solo profilácticos dado su carácter crónico inflamatorio de vías bronquiales.

1.1 Glucocorticoides

1.2 Antileucotrienos

1.3 Inhibidores de la degranulación de mastocitos

1.4 Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Interrumpen el desarrollo de la inflamación bronquial y actúan como preventivos de las crisis.

NO ÚTILES EN CRISIS. SÓLO COMO PROFILÁCTICOS

2

Broncodilatadores

Útiles en crisis (efecto rápido), inhiben la contracción del músculo liso producido por efecto de la hipersensibilidad bronquial adquirida frente alérgenos o sustancias (produce broncoespasmo).

2.1 Agonistas beta2 adrenérgicos: Primera línea tto asma y Epoc. Vía inhalatoria BD rápida

Mecanismo acción

a.
Actúan directamente sobre receptores adrenergicos musculo liso bronquial activando adenilato ciclasa G y AMPc, producen broncodilatacion.

B

Diminuye permeabilidad vascular y liberación histamina mastocitos, mejor aclaramiento mucociliar.

Farmacocinética

Aumenta efectividad y rapidez por vía inhalatoria, también disminuyen efectos Sistémicos adversos.

Eeaa

Actividad β1 (miocardio) a dosis altas, vía sistémica mayores (temblor y taquicardia, nerviosismo).

Precaución

Cardiopatas e HTA por vía sistémica.  

A

Acción corta (4-6 h)

Uso en tto crisis o disnea durante ejercicio. 
Salbutamol y terbutalina (β2 selectivos).

B

Acción larga (12 h)

Uso para profilaxis o mantenimiento (administración diaria) asma moderado o grave como coadyuvantes de los corticoides.
Salmeterol, formoterol (mas eeaa cardíacos), indacaterol (mas duradero).

C

Otros

Adrenalina (acción α y β, duración corta, uso vía SC en tto crisis niños y reacciones anafilaxia).
Isoprenalina (β2 pero también β1).

2.2 Metilxantinas (teofilina): No primera línea tto asma ni Epoc (por eeaa, no antiinflamatorio, margen estrecho)

Mecanismo de acción

A

Bloqueo receptores adenosinicos, impidiendo liberación mediadores desde los mastocitos.

B

Inhibición fosfodiesterasa.

C

Alteración movilización Ca intracelular.

Actividad farmacológica

Broncodilatador, aumenta contracción diafragma, inotropico positivo, relaja musculo GI, estimula secreción ácido y pepsina, activa SNC, estimula centro vomito y respiratorio, aumenta diuresis.

Farmacocinética

Variable, formas retard para vía oral. Poco hidrosoluble, margen terapéutico estrecho, admin IV con aminofilina, cinética no lineal dosis dependiente. Aumentar dosis en fumadores, niños e inductores p450. Disminuir en insuf hepática, cardiaca e inhibidores.

Eeaa

Concentración dependientes (GI, cardíacos, SNC, temblor).

AT

Tto mantenimiento asma y Epoc, apnea prematuro.  Intoxicación: Pronostico grave.

Cafeína y teobromina

2.3 Anticolinérgicos o antimuscarinicos:
Primera línea tto bronquitis crónica y enfisema. También crisis por hiperrespuesta en asma y Epoc (mayor actividad colinergica) por efecto rápido, y tto de mantenimiento. Broncodilatacion menor y mas lento que agonistas β2.

Mecanismo de acción

A

Antagonistas muscarinicos M3, receptores responsables de la liberación de ACh que genera broncoconstriccion y secreción moco.  Relaja musculo liso y dilata las vías aéreas.

B

Los de tipo atropinico bloquean competitivamente acción ACh.

Eeaa

Por vía inhalatoria pocos (sequedad voca, irritación laringe, retención urinaria si paso a vía sistémica).

Precaución

Glaucoma e hipertrofia próstata.

Limitaciones

No actúa sobre histamina o LT responsables de vasoconstriccion en asma.

Sinergia

Con agonistas β2 la broncodilatacion es mayor y mas duradera (ventaja en crisis o broncoconstriccion aguda), mejor que aumentar dosis agonistas.

3

Omalizumab

Fármacos:

BROMURO DE IPRATROPIO (ATROVENT®)

BROMURO DE TIOTROPIO (Spiriva®)

BROMURO DE ACLIDINIO (EKLIRA

GENUAIR®/BRETARIS GENUAIR®)

A

Bromuro de ipratropio:

Derivado Cuaternario isopropílico de la atropina  atraviesa mal la BHE y el epitelio bronquial -> se administra por vía inhalatoria.

Produce bloqueo colínérgico a nivel bronquial

Escaso paso a la circulación sistémica

Sólo alcanza los bronquios el 10% de la dosis inhalada, el resto se deglute (el fármaco deglutido no se absorbe)

No produce efectos adversos anticolinérgicos sistémicos

Administración: INH, NEB

Siempre junto a otro fármaco (efecto broncodilatador menos potente que beta2, pero aditivo al combinarse con ellos).

Efecto a los 30 minutos. Duración 6h  /4-6h

Aplicación terapéÚtica:

Asma:

Tarda 30-60 min en hacer efecto, por lo que el paciente suele preferir los broncodilatadores beta2 adrenérgicos (acción más rápida)

Alternativa en pacientes con efectos adversos beta2, o con broncoespasmo secundario a éstos.

No útiles en crisis asmáticas (EN MONOTERAPIA!)

Bronquitis crónica y enfisema (EPOC): algunos pacientes responden mejor que a los beta2 (la respuesta adrenérgica se deteriora con la edad)

De elección como tratamiento de mantenimiento

B

Bromuro de tiotropio:

Análogo estructural de ipratropio con elevada afinidad por receptores muscrínicos, disociándose de estos receptores muy lentamente: elevada duración del efecto farmacológico.

Administración: INH

Sistema HandiHaler: cápsulas con polvo seco de tiotropio

Son cápsulas para inhalación de 30 mg

Duración 24h: ADMINISTRACIÓN ÚNICA DIARIA

NO usar para el ataque súbito de resoplo o disnea

C.

Bromuro de aclidinio

Indicado en EPOC.

RESUMEN ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

Clasificación:

También llamados anticolinergicos o antimuscarinicos

Bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio

Atropa belladona Datura estramonium

Antagonistas muscarínicos

Los F anticolinérgicos bloquean los R  su eficacia dependerá de hasta qué punto el reflejo colínérgico broncoconstrictor contribuya al broncoespasmo del cuadro clínico.

Son útiles en cuadros que cursan con hiperrespuesta a estímulos irritativos tanto en asma como EPOC, pero en términos generales el tono colínérgico es mayor en la EPOC.

En el asma un componente vasoconstrictor fundamental es la liberación de mediadores como H o Leucotrienos, frente a los cuales los anticolinérgicos son ineficaces

Efectos farmacológicos

Acetilcolina: provoca bronconstricción por receptores colínérgicos

bloqueo de recept. Colínérgicos muscarínicos reduce broncoconstricción y secreción bronquial

Efecto broncodilatador menos potente que p2-adrenérgicos, PERO efecto aditivo al combinarse con ellos

Vía inhalatoria, para evitar los restantes efectos anticolinérgicos

30-60 minutos para conseguir el efecto máximo (NO útiles en crisis)

Efectos adversos por vía inhalatoria

Sequedad de boca

Irritación de laringe

Retención urinaria, hipertensión intraocular si paso a vía sistémica

Precaución en: glaucoma e hipertrofia próstata

Aplicación terapéÚtica:

Asma:

Tarda 30-60 min en hacer efecto, por lo que el paciente suele preferir los broncodilatadores beta2 adrenérgicos (acción más rápida)

Alternativa en pacientes con efectos adversos beta2, o con broncoespasmo secundario a éstos.

No útiles en crisis asmáticas.

Bronquitis crónica y enfisema (EPOC): algunos pacientes responden mejor que a los beta2 (la respuesta adrenérgica se deteriora con la edad)

De elección como tratamiento de mantenimiento

GLUCOCORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA

Glucocorticoides

Asma: inflamación + hiperreactividad + broncocontricción aguda

Los glucocorticoides NO relajan el músculo liso bronquial (NO acción broncodilatadora)

Reducen la inflamación bronquial, disminuyen la frecuencia de las crisis y reducen la hiperreactividad bronquial.

Muy potentes antiinflamatorios, eficaces independientemente del mecanismo desencadenante.

Mecanismo antiinflamatorio mediado por varios mecanismos:

Modulación de la producción de citocinas y quimiocinas

Inhibición de la síntesis de eicosanoides

Inhibición de la acumulación de basóflos, eosinófilos y otros leucocitos en tejido pulmonar

Disminución de la permeabilidad vascular

Son los fármacos más eficaces en el TRATAMIENTO DEL ASMA

Se pueden administrar por vía oral, parenteral o en forma de aerosoles.

Son el tratamiento de primera elección por vía inhalada y si es grave también por vía sistémica.

Efectos farmacológicos:

Potentes inhibidores de la respuesta inflamatoria: inhiben la liberación de mediadores, reduciendo la permeabilidad capilar y la infiltración pulmonar tardía por células inflamatorias

Son los fármacos más efectivos en el tratamiento del asma.

Bloquean la respuesta inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial

La administración continuada reduce la respuesta inmediata a alérgenos y previene el asma inducida por el ejercicio

Respuesta clínica NO inmediata: Los síntomas mejoran durante las dos primeras semanas de

tratamiento pero el máximo se alcanza a las 4-8 semanas.

Por vía sistémica:

Elevadas e importantes rx adversas de glucocorticoides sistémicos

Limitación de su utilización en tratamiento crónico

Tratamiento agudo del status asmático (IV)

Formas más graves: cuando la vía INH es insuficiente

Hidrocortisona (IV), prednisona (OR), deflazacort (OR) metilprednisolona (IV,OR)

Por vía inhalatoria:

Glucocorticoides inhalados   rx adversas  TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN EL ASMA CRÓNICO

Sustitución de grupos hidroxilo de hidrocortisona por ésteres o acetónidos  aumenta acción tópica y reduce paso a la circulación sistémica:

Budesonida, beclometasona, fluticasona, ciclesonida

Corticoides por vía sistémica

Administración: OR, IV.  Hidrocortisona, prednisona, deflazacort, metilprednisolona

Debido a los efectos sistémicos: dosis más baja posible y durante el menor tiempo posible (preferiblemente en dosis única por la mañana).

1. Tratamiento en el asma intensa crónica: cuando la vía INH es insuficiente y otros tratamientos ineficaces

2. EN EXACERBACIONES agudas 5-7 días + suspensión gradual 2-3 semanas

No suspender bruscamente  Reducir dosis

Ejemplo pauta posológica corticoide sistémico en exacerbación

Adultos:

60 mg prednisona oral/día durante 5-7 días.

Seguir administrando en días sucesivos, reduciendo 5 mg cada 2 días

Ejemplo pauta posológica corticoïde sistèmico en exacerbación

Niños:

2 mg/Kg/día prednisolona durante 5 días.

No suele ser necesaria la suspensión gradual

En estas condiciones los efectos adversos son mínimos  los niños pueden llegar a tolerar 6-8 ttos/año sin efectos sobre el crecimiento.

Corticoides vía sistémica:Efectos adversos

Se dan en tratamientos prolongados en el tiempo (normalmente pautas >15-20 días.

Metabólicas: hiperglucemia, diabetes, hiperlipemia

Musculares: pérdida de fuerza, astenia, atrofia muscular

Óseas: osteoporosis, fracturas, aplastamientos vertebrales

Aparato digestivo: gastritis, úlcera péptica, sangrado

Reactivación y aumento de susceptibilidad a infecciones: especialmente fúngicas, víricas, tuberculosis

Oculares: cataratas, glaucoma

Atrofia corteza suprarrenal: disminución ACTH

Síndrome Cushing: redistribución de la grasa: acumulación cara, cuello, tronco y se pierde en extremidades, acné, hirsutismo, estrías  “cuello de búfalo”, “cara de luna llena”,…

Otras alteraciones hormonales: retraso crecimiento, alteraciones menstruales

Efectos mineralocorticoides: retención sodio y agua, aumento peso corporal, edema, hipertensión arterial, agravamiento insuficiencia cardiaca

Retirada de lo corticoides:

El tratamiento prolongado inhibe la ACTH  la corteza suprarrenal deja de sintetizar sus propias hormonas y se atrofia.

Si se interrumpe bruscamente el tto, el paciente sufre falta de hormonas  insuficiencia suprarrenal iatrogénica:

Cefalea, anorexia, fiebre, mialgias, dolor abdominal, náuseas vómitos, hipotensión ortostática, shock, muerte

Importante recordar al paciente no abandonar bruscamente el tto  es preciso disminuir lentamente la dosis a lo largo de días  la corteza suprarrenal comienza a sintetizar de nuevo hormonas.

Corticoides vía inhalatoria

Administración: INH  inhalador o polvo para inhalar

BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FLUTICASONA, CICLESIONIDA

Corticoesteroides poco absorbibles que se aplican directamente en aerosol en las vías respiratorias.

El efecto aparece a los 3-7 días de tto: NO ÚTILES EN CRISIS

Generalmente 2 aplicaciones/día

Se puede administrar -bloqueantes 10 minutos antes para aumentar la absorción.

Vía de elección por tener menos efectos adversos  tendencia a forzar dosis de corticoides inhalados antes de pasar a administración sistémica

Existe cierto grado de absorción sistémica

Tejido orofaríngeo

Iingestión oral

Una fracción del fármaco inhalado llega a la circulación sistémica por absorción directa desde el pulmón o por absorción desde el tubo digestivo.

La BD por vía oral es muy pequeñas por el elevado efecto de primer paso hepático, por lo que la vía principal de absorción sistémica es la pulmonar

Concentración plasmática proporcional a la dosis de corticoide inhalado administrado

Efectos adversos

Afonía e irritación faríngea (frecuente pero reversible)

Candidiasis orofaríngea (puede requerir tratamiento nistatina)

FUNDAMENTAL higiene bucal tras la administración

A dosis altas (>100 mcg/día): riesgo de cataratas o glaucoma, resorción ósea  osteoporosis

Retraso crecimiento niños  dosis mínima eficaz!

LEUCOTRIENOS

Los leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) fueron identificados inicialmente como espasmógenos del músculo liso de larga duración y se denominaron en su conjunto, sustancia de reacción lenta de anafilaxia (SRS-A)

Son los más potentes constrictores del músculo liso bronquial.

Se forman a partir del AA mediante una ruta metabólica que implica a la 5-lipooxigenasa.

Se producen casi exclusivamente mastocitos, basófilos y eosinófilos

Agentes quimiotácticos para eosinófilos

Podrían estar implicados en el remodelado de las vías aéreas en el asma  hiperplasia músculo bronquial

Antagonistas de los leucotrienos

Leucotrienos: sustancias producidas por mastocitos y eosinófilos, liberados durante las reacciones alérgicas, y también durante el broncoespasmo.

Son sustancias con potentes efectos inflamatorios y broncoconstrictores.

Importante papel en el proceso inflamatorio del asma  El bloqueo de sus receptores inhibe la acción proinflamatoria de los leucotrienos y reduce su potencial broncoconstrictor

Montelukast y Zafirlukast.

Se utilizan como fármacos preventivos en el tratamiento de los pacientes con asma persistente de forma aislada o asociados a los glucocorticoides inhalados.

Los antagonistas de leucotrienos sólo son útiles en aquellos pacientes en los que los leucotrienos participan en el proceso asmático.

Mucha variabilidad interindividual  grupos de pacientes “reaccionantes” y “no reaccionantes”

Farmacocinética y metabolismo

Administración vía oral (separados de las comidas)

Administración única diaria antes de acostarse (los síntomas asmáticos son + frecuentes a primera hora de la mañana). A veces se requieren 2 admin

Se absorben con rapidez

UPP>99%. Unión proteínas plasmáticas.

Metabolismo hepático citP450

ZAFIRLUKAST:

BD es superior al 90%

Semivida 10h

MONTELUKAST:

BD es del 60-70%. Semivida 3-6h

ZAFIRLUKAST, MONTELUKAST

Mecanismo de acción:

Antagonistas competitivos de los receptores de leucotrienos

Indicaciones:

Asma, rinitis alérgica (como tratamiento adyuvante, permiten reducir las dosis de glucocorticoides  imp. En niños con asma intensa)

Alternativa en pacientes muy sensibles a ef. Adversos de corticoides inhalados

Se administran conjuntamente con otros fármacos antiasmáticos.

Útiles en profilaxis, no en el tratamiento

IMPORTANTE:

NO ÚTILES en las crisis agudas de asma

NO INDICADOS en la EPOC

Porque las vías que dan lugar al broncoespasmo son diferentes. Una vez que se ha producido el broncoespasmo ya no podemos hacer nada con este fármaco.

Efectos adversos

Efectos adversos muy escasos (la producción de leucotrienos se limita a los sitios de inflamación)

Eosinofilia

Vasculitis sitémica

Muy bien tolerados en general: cefalea, intolerancia digestiva, insomnio, tos.

INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES

1. Cromoglicato disódico:

Fármaco muy seguro, baja potencia

Tto Asma pedíátrico

Menor eficacia en adultos

2. Nedocromilo: Más potente y mejores resultados en adulto. No se recomienda en niños 6>

3. Ketotifeno:

Antihitamínico H1 inespecífico, con actividad anticolinérgica y antiserotoninérgica.

Menos efectivo que los anteriores , con efectos adversos similares a los antiH1

CROMOGLICATO, NEDOCROMILO

Mecanismo de acción:

Bloqueo de los canales de calcio  estabilización de la membrana de mastocitos

Inhiben la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos (histamina) por las células del árbol bronquial -> inhiben la reacción ante el estímulo alergénico

Previenen la broncoconstricción frente a diversos estímulos, pero NO producen broncodilatación

Sólo útiles en profilaxis

Indicación terapéÚtica:

Tratamiento profiláctico de los síntomas, especialmente antes de la exposición a alérgenos conocidos o a la realización de ejercicio físico.

Asma alérgica, asma inducida por ejercicio

NO útiles en ataques agudos de asma

INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES: CROMOGLICATO, NEDOCROMILO

No se absorben por V.O  Administración: Vía INHALATORIA (aerosol, nebulizador)

Menor eficacia que corticoides inhalados, PERO muy útiles en el asma infantil por excelente perfil de seguridad y facilidad de administración (dipositivos con polvo seco más fáciles de utilizar que los envases a presión de broncodilatadores)

En adultos poco efectivo

Pocos efectos adversos (molestias ocasionales por la inhalación, sabor desagradable)

Respuesta clínica NO inmediata: tras 2 semanas, máximo 4-6 semanas

Nedocromilo es más potente que el cromoglicato

Mejores resultados en adultos

No se recomienda su utilización en niños menores de 6 años por falta de estudio de seguridad, aunque se ha utilizado en niños de 2-6 años a las mismas dosis que los adultos sin observarse diferencias en cuanto a seguridad

Efectos adversos:

Cromoglicato: irritación del tracto respiratorio, eritema

Nedocromilo: alteraciones del gusto, cefaleas

OMALIZUMAB

Anticuerpo monoclonal IgG1K, que muestra afinidad para unirse a la Ig E, impidiendo la uníón de ésta a su receptor específico de la superficie de basófilos y mastocitos

IgE  anticuerpo por excelencia en mecanismos alérgicos. Al unirse a su receptor en la membrana mastocitaria  desencadena la liberación de mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios

Indicaciones: Aprobado solo para Asma alérgica grave * persistente mediada por Ig-E, como tratamiento añadido al convencional

Administración Vía Subcutánea

Efectos adversos:

Perfil de seguridad aún no totalmente establecido.

Reacciones en el lugar de inyección.

ANAFILAXIA

Administración en centros sanitarios

NO útil para las crisis asmáticas agudas

TRATAMIENTO DEL ASMA

I. NO Farmacológico:

I.A. Control ambiental: tabaco, contaminantes, alérgenos, humedad…

I.B. Ejercicio físico moderado al aire libre

I.C. Medicamentos: AINEs, p-bloqueantes…

II. Farmacológico:

II.A. Tratamiento de la crisis asmática: agudo

II.B. Tratamiento de mantenimiento: debe administrarse a diario durante periodos prolongados

PAUTAS DE TRATAMIENTO MAS HABITUALES EN EL ASMA

Objetivo: controlar la enfermedad con los mínimos efectos secundarios

Asma intermitente:

Los pacientes presentan síntomas de forma puntual en determinadas circunstancias: ejercicio físico, exposición a irritantes o alérgenos o infecciones respiratorias.

El tratamiento indicado en este grupo es beta2 inhalados a demanda.

Si la necesidad de beta2 es frecuente, el paciente pasa de asmático intermitente a ser considerado asmático persistente.

Tratamiento de la crisis asmática aguda:

Agonistas 2 adrenérgicos DE ACCIÓN RÁPIDA inhalados (si posible) es el tratamiento en primera instancia

Glucocorticoides orales (las dosis parenterales por lo general)

Agonista 2 + anticolinérgico EN NEBULIZACIÓN: la adición de ipratropio nebulizado en la fase inicial de crisis en asma grave, aumenta significativamente la broncodilatación

Oxígeno

Cuidado: teofilina no recomendada si se utilizan Agonistas 2 a  dosis

Asma persistente:

Introducción de agentes antiinflamatorios (corticoides inhalados)

Si no se consigue un control adecuado con los glucocorticoides, se recomienda utilizar combinaciones de fármacos.

La combinación más empleada: glucocorticoide inhalado con un beta2 de acción prolongada.

Otra combinación posible: glucocorticoide inhalado + antileucotrieno.

Pacientes con asma grave que no responden a los tratamientos anteriores: glucocorticoides orales de manera intermitente o continuada  deben administrarse a la dosis más baja posible, preferentemente una vez al día, por la mañana. Al intentar reducir la dosis se deben administrar siempre de corticoides inhalados en dosis altas, asociados a beta2 de acción prolongada.

Tratamiento de mantenimiento (crónico) en asma:

– Glucocorticoides inhalados o sistémicos

– Agonistas -2 de acción larga

Asociaciones

– Antagonistas de leucotrienos: montelukas

– Teofilina de liberación retardad

– Anticuerpos monoclonales anti-IgE: omalizuma

– Cromonas: en desuso por su menor eficacia

ojo: NO SE SUELEN UTILIZAR ANTICOLINERGICOS

Fundamental la adherencia al tratamiento y educación en la técnica de inhalación

SITUACIONES ESPECIALES DE ASMA

Asma y ejercicio físico

CASO Clínico 1

Paciente joven deportista

Diagnosticado de asma leve intermitente

Comienza con síntomas de disnea al hacer ejercicio

¿Qué fármaco estaría indicado?

Es una crisis, por tanto un agonista 2, como el salbutamol.

Asma y embarazo

CASO Clínico 2

Mujer de 31 años de edad y 19 semanas de gestación

Presenta asma persistente leve (escalón 2)

¿Qué fármaco estaría indicado?

El tratamiento es el mismo, ya que la cantidad que se absorbe es muy poca.

TRANSTORNO VENTILATORIO OBSTRUCTIVO

Estrechamiento de las vías aéreas  dificulta el flujo de aire entre la atmósfera y los alvéolos.

Vías altas (obstrucción laringe o tráquea por tumores, inflamaciones…)

Bronquios o bronquiolos

Obstrucción reversible: hiperreactividad bronquial del asma Obstrucción permanente: obstrucción crónica del flujo aéreo del EPOC y la bronquitis crónica.

En estas patologías está más dificultada la espiración que la inspiración y la insuficiencia respiratoria suele ser total (hipoxemia + hipercapnia).

ASMA y EPOC

Prevalencia del asma

5% de población 40-69 años

2×106 de personas en España

10-12 % en niños

Es la 3a enfermedad crónica más frecuente en adultos después de hipertensión y artrosis

Componente inmunológico importante

Prevalencia EPOC

9 % de población 40-69 años 20% de población > 65 años

En España es la 4a causa de mortalidad

3,2% de los ingresos hospitalarios son por reagudizaciones de EPOC

Asociado al tabaco, contaminación ambiental, infecciones respiratorias

Factores desencadenantes Alérgenos

EPOC

Patogenia de la EPOC: proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares.

Bronquitis crónica: tos, esputo

Enfermedad bronquiolar: estrechamiento por fibrosis, hiperplasia del músculo liso, hipersecreción moco

Enfisema: destrucción de los espacios aéreos responsables del intercambio gaseoso

Hiperinsuflación: atrapamiento del aire durante la espiración, por la obstrucción de las vías respiratorias periféricas.

Mecanismos patogénicos de la EPOC

¿Qué es la EPOC?

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Estrechamiento de los bronquis

Destrucción de lo alvéolos pulmonares

Obstrucción irreversible al paso del aire.

CAUSA PRINCIPAL (90%): HUMO DEL TABACO

Hidrocarburos aromáticos

Alquitranes

Nicotina

El tabaco es la única causa reconocida de EPOC

La contaminación atmosférica y la exposición ambiental a polvo o sustancias químicas industriales (vapores, irritantes, humos) pueden favorecer que los fumadores tengan EPOC, pero de por sí no producen la Enfermedad.

Los componentes del humo del tabaco se transforman en ácidos cuando se ponen en contacto con la mucosa de los bronquios  inflamación  engrosamiento de la pared de los bronquios   mucosidad  bronquitis crónica

Obstrucción bronquial

Favorecimiento del crecimiento de gérmenes  bronquitis infecciosa.

Las lesiones de los bronquios son generalizadas y afectan a los bronquios de los dos pulmones.

Las partículas más pequeñas del humo del tabaco pueden llegar hasta los alvéolos pulmonares y destruirlos  enfisema pulmonar.

El enfisema puede afectar de forma generalizada a todo el pulmón, o estar localizado en algunas zonas.

ENFISEMA

El enfisema es una enfermedad pulmonar en que se produce daño a los alvéolos o sacos de aire Hay una destrucción progresiva de los alvéolos y el tejido circundante que los sujeta En la enfermedad más avanzada se presentan grandes quistes de aire donde antes se hallaba tejido pulmonar normal El aire queda atrapado en los pulmones debido a la falta de tejido de apoyo lo cual disminuye la oxigenación.

Epidemiología de la EPOC

La EPOC es una enfermedad muy común

En España es la enfermedad respiratoria más prevalente y la que tiene mayor impacto socioeconómico

El 9% de la población adulta la padece

En España, constituye la cuarta causa de muerte.

¿Cómo se diagnostica la EPOC?

Sintomatología CLÍNICA

Pruebas FUNCIONALES de respiración:

Espirometría forzada: para evaluar el grado de obstrucción de los bronquios

Si los resultados de la espirometría están por encima del 50% del valor normal  grado moderado.

Si están por debajo del 50%  grave.

Sintomatología de la EPOC

Tos y expectoración habitual, catarros bronquiales frecuentes y prolongados, producción de esputo, silbidos en el pecho y sensación de ahogo al realizar esfuerzos.

A menudo, las personas fumadoras consideran que es normal tener tos y expectorar mucosidad, sobre todo por las mañañás al levantarse. Esto no es así. Estos síntomas indican que los bronquios están irritados y puede que ya exista dificultad para el paso del aire. Por este motivo, si una persona fumadora tiene estos síntomas debe acudir al médico para averiguar si tiene EPOC.

La sensación de ahogo al realizar esfuerzos va apareciendo de forma lenta y progresiva. Al principio se aprecia sólo con los grandes esfuerzos, pero luego se nota ya con los esfuerzos que se realizan en la vida cotidiana

También es un signo que puede sugerir EPOC, si se nota dificultad respiratoria o se tienen silbidos en el pecho durante los catarros.

El pulmón no tiene capacidad para regenerarse  cuando se ha producido destrucción de los alvéolos y la inflamación de los bronquios ha causado lesiones cicatriciales, no es posible revertir la enfermedad.

Objetivos tratamiento: detener la progresión de la enfermedad y mejorar la función pulmonar y los síntomas.

El único método para detener la progresión de la enfermedad es dejar de fumar. No es posible detenerla si se sigue fumando, por mucha medicación que se tome.

Muy importante el diagnóstico precoz  cuanto antes se deje de fumar, antes se evitará la formación de lesiones irreversibles en los bronquios y los pulmones.

Cuando la enfermedad está muy avanzada se produce insuficiencia respiratoria que llega a causar la muerte.

Con un tratamiento adecuado, medidas preventivas y programas de rehabilitación es posible mejorar la función respiratoria, y reducir los síntomas y molestias de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Periódicamente hay episodios de agudización en los que empeora la situación respiratoria y es necesario intensificar el tratamiento.  TRATAMIENTO REAGUDIZACIONES

Cuando la enfermedad está avanzada puede producirse insuficiencia respiratoria crónica  TRATAMIENTO CON OXÍGENO

Administración de oxígeno con una mascarilla con cánulas nasales (gafas o lentillas). Este tratamiento es el que se realiza habitualmente en los servicios de urgencias o durante los ingresos hospitalarios.

En algunos pacientes su administración es necesaria también en el domicilio: oxigenoterapia crónica domiciliaria.

Los pacientes con EPOC y oxígeno en el domicilio deben administrarse éste durante un mínimo de dieciséis horas al día (siempre durante la noche, después de las comidas, ante cualquier esfuerzo y cuando se esté en casa). Cuando se produzca una agudización y aumente la sensación de ahogo, debe tomarse oxígeno las 24 horas del día.

El oxígeno en el domicilio lo debe prescribir un neumólogo. Lo suministran empresas proveedoras, que instalan el equipo en el domicilio. El oxígeno puede suministrarse de diversas formas: bombona de gas comprimido, concentrador del aire o depósitos de oxígeno líquido.

TRATAMIENTO Farmacológico

Grupos farmacológicos

1) BRONCODILATADORES:

– Relajantes del músculo liso bronquial: xantinas

– Agonistas 2 adrenérgicos

– Antagonistas muscarínicos

2) MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

– Glucocorticoides

– Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

3) ± ANTIBIOTICOTERAPIA

Normalmente siempre se utiliza.

Acciones terapéuticas:

Inhibidores de la PDE4

Antiinflamatoria

Las fosfodiesterasas de tipo 4 (PDE4) están implicadas en el metabolismo del AMPc en diversas células inmunes e inflamatorias (eosinófilos, basófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos, células musculares lisas bronquiales…)

La inhibición de la PDE4 reduce la liberación de mediadores inflamatorios: leucotrienos, interleucinas, TNF, IFN

Mejora el aclaramiento mucociliar de los pulmones

Roflumilast

Mecanismo de acción:

Inhibición de la PDE4, la principal enzima metabolizante del AMPc, que se encuentra en células estructurales e inflamatorias importantes en patogénesis de la EPOC

Indicaciones: Aprobado solo para EPOC grave, como tratamiento de mantenimiento en pacientes con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un broncodilatador

NO ÚTIL EN EXACERBACIÓN AGUDA

Administración ORAL

Efectos adversos:

Perfil de seguridad aún no totalmente establecido pero frecuente pérdida de peso y apetito, insomnio, cefalea y alteraciones gastrointestinales

TRATAMIENTO DE LA EPOC

I. NO FARMACOLÓGICO:

I.A. Abandono del tabaco

I.B. Rehabilitación respiratoria

I.C. Oxigenoterapia crónica domiciliaria

I.D. Cirugía: de reducción de volumen pulmonar o transplante

II. FARMACOLÓGICO:

II.A. Tratamiento de las exacerbaciones: agudo

II.B. Tratamiento de mantenimiento: debe administrarse a diario durante periodos prolongados

II.A. Tratamiento de EXACERBACIÓN AGUDA:

Deterioro en la situación clínica del paciente que cursa con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precise un cambio del tratamiento.

Causa infecciosa en 50-75% casos

Agonista 2 +anticolinérgico EN NEBULIZACIÓN, 24-48h o hasta mejoría

Corticoterapia sistémica DE ELECCIÓN en casos graves o leves con respuesta inadecuada: primero parenteral, luego oral reduciendo gradualmente

Antibioterapia (si además de disnea hay expectoración y esputo purulento)

Teofilina intravenosa si no hay respuesta

Oxígeno

II.B. Tratamiento de MANTENIMIENTO EPOC:

Mucolíticos: en pacientes con tos productiva, secreciones espesas o exacerbaciones frecuentes

Antitusivos: ojo, no se recomiendan de modo regular

Broncodilatadores inhalados: 2 y anticolinérgicos

Corticoides INHALADOS: no se recomiendan sistémicos salvo casos muy graves

Teofilina: en pacientes con síntomas graves a pesar de la asociación de 2, anticolinérgicos y corticoides inhalados

Roflumilast

Oxígeno

Fundamental la adherencia al tratamiento y educación en la técnica de inhalación