Pruebas Analíticas de Integridad Pancreática

• Amilasa: Prueba no excluyente (puede normalizarse en sangre). Enzima hidrolítica que rompe enlaces α1-4 (no α1-6) en polímeros de glucosa (amilasa, amilopectina y glucógeno). Requiere calcio y se activa con iones. Puede cuantificarse en orina debido a su bajo peso molecular y filtración glomerular, dependiendo del aclaramiento de creatinina. Posee 7 isoenzimas; las macroamilasas a veces no se aclaran por orina, descartando hiperamilasemia por posibles errores analíticos. En la pancreatitis crónica, la amilasa casi no se eleva hasta que se agudiza la enfermedad, elevándose mucho en las primeras horas y normalizándose en 3-4 días, pero persistiendo más tiempo en orina.
• Lipasa: Más específica de páncreas que la amilasa, pero menos sensible; no es excluyente. Glicoproteína que necesita sales biliares para su actividad óptima, hidrolizando ésteres de colesterol con ácidos grasos. Actúa en la interfase agua-sustrato y se activa con cloruro. En pancreatitis aguda, la actividad se duplica y se normaliza más lento que la amilasa.

Pruebas Analíticas de la Función Pancreática

Las pruebas funcionales no muestran el daño temprano (hasta que no está afectado el 50%) dado que el páncreas posee grandes reservas.

• Estudio de la composición fecal: Almidón, grasas y restos musculares.
• Test de secretina y test de Lundh: Con un endoscopio de doble luz se observa la ampolla de Vater (donde convergen vesícula biliar y páncreas), se vacía el contenido y se inyecta secretina (sola o con colecistoquinina), almacenando el jugo pancreático segregado durante la siguiente hora y media. Se mide amilasa, bicarbonato, pH y volumen. En el test de Lundh se estimula la secreción con una comida rica en fibra.
• Test de pancreolauril: Valora la función pancreática con actividad esterasa. Se administra dilaurato de fluoresceína, que libera fluoresceína en orina, siendo esta cantidad proporcional a la actividad enzimática.
• Test de aliento con C13-trioleína: El CO2 espirado es proporcional a la acción de la lipasa sobre la trioleína, su absorción y metabolismo. Muy sensible y específica, menos que la elastasa fecal.
• Test de PABA: Ingestión de N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico, que se hidroliza con quimotripsina pancreática en PABA y benzoil-tirosina. Se valora la actividad de la quimotripsina acorde a la excreción pancreática, excretada por orina.
• Elastasa fecal: Enzima pancreática que evalúa su función con alta sensibilidad en enfermedad crónica. No se degrada con la luz, por eso se utiliza.
• Iontoforesis pilocarpínica: Medición de cloruro en sudor para determinar la composición de las secreciones glandulares. Se provoca sudoración con pilocarpina, para diagnóstico de fibrosis quística o mucoviscidosis. Confirmación con tripsina sérica.

Pruebas de la Integridad y Función Gastrointestinal

Función del Estómago

• Test de Schilling: La vitamina B12 se absorbe en el intestino gracias a un factor intrínseco de la mucosa gástrica. Se administra oralmente B12 marcada con isótopo y, una hora después, B12 no marcada intramuscular que permite la sobrecarga y la excreción en orina. La baja excreción en orina en la primera y no en la segunda es problema gástrico. La baja en ambas es alteración intestinal.
• Test de sobrecrecimiento bacteriano: El crecimiento bacteriano provoca mala absorción de nutrientes. Se administra xilosa o colilglicina marcadas con C-13 y se mide el CO2 liberado en aliento o el H+ por la fermentación bacteriana.

Integridad del Estómago

• Gastrina: Puede estar sulfatada. En la digestión se encarga de estimular las células parietales para segregar ácido, pepsinógeno, enzimas… En úlceras masivas y gastrinomas aumenta considerablemente en sangre en ayunas.
• Daño estructural (también integridad intestinal): Hemorragias digestivas con presencia de sangre en heces. Si no se observa, se pueden usar oxidantes de la Hb.

Función del Intestino

• Pruebas de digestión:
  • Para hidratos de carbono se utiliza sobrecarga de lactosa para activar la lactasa.
  • Para lípidos se observan grasas en heces si hay mala digestión.
  • Para prótidos se miran si están presentes en heces con microscopio.
• Pruebas de absorción:
  • La absorción de HC se valora con xilosa, que se elimina por orina. Ingestión de 25 g de xilosa con agua, se determinan los niveles en sangre en 5h y la orina producida.
  • La mala absorción de lípidos se observa en heces con aparición de grasa, también carotenos en sangre.
• Otro:
  • Test de aliento para Helicobacter pylori: Se basa en la actividad de la enzima ureasa. Se administra oralmente urea marcada con C-13. La hidrólisis de la urea genera CO2 que se mide en aliento, siendo proporcional la cantidad de bacteria.

Marcadores Cardíacos

Las proteínas miocárdicas son diferentes en localización, liberación tras infarto y eliminación.

• Mioglobina: Proteína que une O2 en el músculo cardíaco y esquelético. Bajo peso molecular y localización > aparece rápidamente en sangre tras daño celular. También puede elevarse debido a fallo glomerular, se elimina rápido por orina.
• CK e isoformas: Enzima que genera ATP. Tres isoformas, separables por electroforesis. Se valora la actividad enzimática o la molécula. La CK-MM predomina en corazón, la CH-MB en miocardio, de ahí su detección muy sensible temprana en infarto y su seguimiento los primeros días. El paso de CKMB2 a CK-MB1 es un marcador muy sensible para la detección del infarto de 0 a 6 h.
• Lactato deshidrogenasa: Enzima que cataliza la reducción de piruvato a lactato. No específica de corazón, se puede elevar en otras enfermedades. La LDH1/LDH2 cambia cuando se liberan enzimas en el tejido cardíaco.
• Troponina I y T: En las proteínas contráctiles del músculo cardíaco, en las miofibrillas. La troponina cardíaca I tras infarto reacciona dando productos, es un marcador de larga vida, permite el seguimiento del paciente.
• Péptido natriurético cerebral (BNP): Se encuentra en los ventrículos cardíacos, regula volumen, tensión arterial y balance hidroelectrico. Diagnóstico y pronóstico de enfermedad cardíaca. Se elimina parcialmente por orina, así que es sensible a cambios en la función renal.
• Aldolasa: Cataliza la hidrólisis de fructosa difosfato, se encuentra en tejidos que utilizan glucólisis principalmente. Su uso como parámetro analítico indica origen en necrosis muscular, ayuda a descartar origen miocárdico del incremento de CK en sangre.
• Transaminasa: Se encuentra en muchos tejidos, permite seguir el daño en músculo, no mejora la información de la CK.

Isquemia e Infarto

Todos estos marcadores se liberan a sangre dependiendo del tiempo y vía de llegada. La cantidad que se eleva depende del tejido necrosado. Tras el infarto, la determinación de enzimas permite el diagnóstico y seguimiento. La permanencia depende de la vía de aclaramiento y su vida media. La determinación de qué parámetro medir depende del tiempo desde el daño. Más temprano: mioglobina, CK-MB, CK y GOT. Más específico: Troponinas.

Hemostasia

• Primaria: Proceso donde se contrae el vaso sanguíneo y se adhieren plaquetas, se frena la hemorragia y se comienza la reparación.
• Secundaria: Proceso enzimático donde participa la cascada de coagulación y fibrinolisis. Participan factores vitamina K, sensibles a trombina y de contacto.

Exploración de la Hemostasia

Hemostasia Primaria

• Tiempo de hemorragia: Tiempo en el que deja de sangrar un vaso. Valora vasoconstricción y adhesión de plaquetas.
• Tiempo de Duke: Se realiza haciendo un corte en el lóbulo de la oreja, tarda en parar 2-5 min.
• Tiempo de Ivy: Lado ventral del antebrazo con dos incisiones de 1 cm, tarda en parar 6-10 min.
• Recuento de plaquetas: Junto con el plaquetocrito, en el hemograma, valor de concentración de plaquetas y masa plaquetar.
• Agregación plaquetaria in vitro: En presencia de ácido araquidónico, colágeno, ADP y epinefrina.

Hemostasia Secundaria

• Tiempo de protrombina o Quick: Para valorar la vía extrínseca y la común, tiempo necesario para la coagulación del plasma recalcificado en presencia de tromboplastina. Se utiliza plasma pobre en plaquetas con citrato, el resultado es de 12 a 14 seg. Se puede dar como valor relativo al estándar.
• Tiempo de tromboplastina parcial activado o tiempo de cefalina: Para valorar la vía intrínseca y la común, tiempo necesario para la coagulación del sustrato de plasma citrado, cefalina, caolín y calcio. Tiempo normal 30-40 seg. El alargamiento expresa alteración del factor antihemofílico, sistema de contacto o vía común.
• Tiempo de trombina: Valora el final de la vía común, se adiciona trombina al plasma para forzar el paso de fibrinógeno a fibrina. Tiempo normal 20 s. Más expresa trastorno del fibrinógeno o inhibidor de la trombina.
• Tiempo de reptilasa: Actúa como la trombina, pero en muestras con heparina ya que es insensible.
• Dímero D: Información de la fibrinolisis, más específico que los PDFs.
• Fibrinógeno: Factor de coagulación sustrato para formar fibrina, da idea del consumo de factores en la coagulación.
• Complejo plasmina-antiplasmina: Valoración de la antifibrinolisis.
• PDFs: Informa sobre la fibrinolisis y la cantidad de coagulación.
• Antitrombina III y proteína C y S: Valoración de la anticoagulación.

Producción de ACTH y Cortisol

Ritmo circadiano, niveles máximos 6-8 am y mínimos 8-12 pm, dependen de factores externos como el estrés, la ansiedad.

• Se estudia con:
  • Determinación basal de cortisol libre y ACTH a las 8 y a las 20: Normal 50% caída, distinto resultado muestra hipo o hiperfunción, y su origen (suprarrenal…) viendo el comportamiento de ACTH.
  • Cortisol salivar: Ofrece valoración del cortisol libre, funcional. Cambios diarios fáciles de valorar.
  • Eliminación urinaria de cortisol libre o 17 hidroxicorticosteroides: Esta prueba se está dejando de usar, baja especificidad. Aunque es la prueba más eficiente para demostrar la hipersecreción glucocorticoidea. Solo se elimina el 1%, el resto riñón o hígado. Se realiza en orina de 24h, obtiene el cortisol eliminado en un día.
  • Ritmo circadiano de ACTH y cortisol: Midiendo cada 4 h.
  • ACTH tras estrés hipoglucémico: Se administra insulina para producir hipoglucemia y estimular la hipófisis, no indicada para hipoglucémicos.
  • Estimulación con CRH y análisis de ACTH: Se puede diferenciar la insuficiencia suprarrenal primaria ya que la ACTH se eleva y en la de hipófisis no.
  • Test de estimulación Synacthen: Estimulación suprarrenal con tetracosáctido (ACTH sintética) midiendo cortisol en la siguiente hora.