Extracciones en Ortodoncia: Indicaciones, Alternativas y Manejo de Casos

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Factores a Tendencia Actual al No Extraccionismo

  1. Extracción no implica estabilidad
  2. Gustos estéticos más protusivos
  3. Extracción y ATM
  4. Incremento de aparatología funcional y tipo Herbst
  5. Incrementos de la terapia con stripping
  6. Desarrollo de la baja fricción y de nuevas aleaciones superelásticas
  7. Interés por el paciente de tratamientos más cortos
  8. Aumento de cirugía ortognática en detrimento del camuflaje ortodóncico
  9. Desarrollo de TADs

Indicaciones

  1. Pacientes con crecimiento finalizado
  2. Apiñamientos dentarios severos
  3. Disarmonías esqueléticas sagitales, es decir en clase 2 y 3 graves
  4. Pacientes muy dolicofaciales
  5. Biprotrusiones dentofaciales

Contraindicaciones

  1. Pacientes faciales severamente retrusivos
  2. Pacientes severamente braquicefálicos
  3. Pacientes con policaries y falta grave de higiene
  4. Pacientes no colaboradores con el tratamiento
  5. Pacientes con crecimiento muy activo

Factores

  1. Locales
    • Cantidad de espacio requerido
    • Valorar la extracción de dientes lesionados
    • Localización del apiñamiento
    • Valorar la extracción de dientes severamente malposicionados
  2. Generales
    • A menor edad mayor control del crecimiento
  3. Patrón esquelético
    • Dolicofaciales: mejoran la dimensión vertical
    • Braquifaciales: empeoran la dimensión vertical
  4. Perfil labial (protusivo o retrusivo)

Opciones Alternativas

  1. Posibilidad del crecimiento
  2. Protrusión incisiva
  3. Corrección de rotaciones y angulaciones
  4. Expansión
  5. Distalamiento molar
  6. Limado interproximal

Efecto Extracción Terapéutica

  1. Retrusión del perfil
  2. Disminución de la dimensión vertical
  3. Tratamientos más complejos mecánicamente
  4. Pérdida irreversible de material dentario

Visitas

  1. Primera visita
    • Historia clínica
    • Exploración clínica
    • Solicitar radiografías como ortopantomografía y telerradiografía lateral del cráneo
  2. Segunda visita
    • Toma de registros como impresiones, montaje en articulador, fotos extra e intraorales, etc.
    • Completar la exploración clínica
    • Solicitar pruebas diagnósticas complementarias si es necesario
  3. Tercera visita
    • Presentación del caso al paciente y padres
    • Firma del consentimiento informado

Objetivos

Eliminar la lista de problemas que hemos desarrollado. Para corregirlos tenemos:

  1. Ortopedia: Preguntarse si hay que hacerla, si se puede hacer por la edad y dónde
  2. Ortodoncia: Preguntarse si hay que hacer extracciones, qué extraemos y planificar el anclaje
  3. Cirugía ortognática
  4. Tratamientos combinados

Clase 3

En una clase 3 podemos hacer:

  1. Protrusión de incisivos superiores
  2. Retrusión de incisivos inferiores
  3. Mesializar la arcada superior y distalizar la arcada inferior
  4. Expansión de dientes
  5. Compresión de dientes inferiores

Tratamiento Esquelético

  1. Expansión lenta del maxilar superior
  2. Disyunción del maxilar superior
  3. Avance del maxilar
  4. Freno del crecimiento mandibular
  5. Compensación dentaria
  6. Cirugía ortognática

Momento Ideal del Tratamiento

Si localizamos el problema, 2 o 3 años como mínimo antes del brote puberal.

Aparatos Empleados en la Clase 3

  1. Placa protrusión superior
  2. Aparatos funcionales
  3. Aparato de expansión o disyunción
  4. Máscara facial sobre un aparato fijo superior
  5. Mentonera con o sin tracción anterior
  6. Multibandas y elásticos intermaxilares
  7. Extracciones dentarias diferenciadas

Expansión en Ortodoncia

Objetivo

  1. Aumentar la longitud de arcada (ganar espacio cuando hay apiñamiento)
  2. Corregir mordida cruzada (correcta posición vestibular de los dientes superiores respecto a los inferiores)

Tipos

  1. Expansión lenta

    Actúa moviendo los dientes hacia vestibular con un efecto ortodóncico. Es a nivel maxilar. Una oclusión cruzada se va a deber a una compresión maxilar porque cuando hay un aumento del tamaño de la mandíbula es difícil hacer una compresión de la mandíbula para corregirlo. La ganancia de espacio es muy pequeña. Los dientes deben estar en inclinación linguocoronal para versionarlos a vestibular.

    1. Indicaciones:
      • Mordida cruzada sin hipoplasia ósea
      • Edades tempranas
      • Poca discrepancia óseodentaria
      • Los dientes a expandir tienen posición favorable
    2. Contraindicaciones:
      • Edades superiores a 10 años
      • Marcada discrepancia óseodentaria
      • Dientes a expandir se encuentran en vestibuloversión
      • La falta de espacio es por mesialización de sectores posteriores
  2. Expansión rápida o disyunción

    Aumenta el tamaño de la arcada superior pero mediante un efecto ortopédico, rompiendo la sutura del maxilar superior. Dependerá del tipo de aparato, fuerza aplicada y edad.

Retención de la Expansión

Se consigue por proceso de reorganización y remodelamiento del tejido conectivo y del tejido óseo maxilar. Cuando usamos aparatos removibles podemos dejar el mismo aparato de retención o poner una placa de Hawley. Con aparatología fija dejamos el quad hélix, ponemos una barra de Gosgharian o arcos vestibulares.

  1. Expansión lenta
    • Sobrexpansión o sobrecorrección de 2-3mm
    • Una vez acabado todo se le deja el mismo aparato 3 meses las 24 horas sin ninguna activación y durante un año todas las noches
  2. Expansión rápida
    • Mismo aparato de disyunción
    • Mínimo 4 meses. Se puede poner un quad helix después
    • Hay que fijar el tornillo de forma estable para que no se mueva con nada, con acrílico o una ligadura

Precauciones de Expansión

Cuando hacemos expansión hay siempre una disminución de sobremordida. También puede haber un agravamiento del prognatismo porque cuando tenemos una oclusión cruzada hay tal interdigitación entre los dientes que deja la mandíbula bloqueada y cuando desbloqueamos la oclusión cruzada la mandíbula se adelanta. También tener precaución con el dolor durante el tratamiento.

Tratamiento

Clase 1

Protrusión incisal, distalar molares, expansión arcada, limado interproximal, dentición espaciada general, discrepancia de Bolton, retenciones e impactaciones dentarias.

Clase 2

Tratamiento Preventivo, Interceptivo y Temprano: Fundamentos

  • La actuación sobre el crecimiento es el mejor corrector de la maloclusión
  • La distoclusión empeora con el tiempo
  • El tratamiento ortopédico influye sobre el patrón de crecimiento facial
  • La plasticidad de los tejidos blandos periorales se pierde con la edad
  • La estabilidad postcorrectiva es mayor en los tratamientos que se inician en edad temprana

Objetivos del Tratamiento

  1. Bases óseas
    1. Dentición temporal: inhibir el crecimiento del maxilar superior o estimular el crecimiento del maxilar inferior
    2. Dentición mixta: inhibir el crecimiento del maxilar superior o estimular el crecimiento del maxilar inferior
    3. Dentición permanente: no hay crecimiento por lo que hay que hacer compensaciones dentarias
  2. Oclusión
    1. Dentición temporal: coordinar el plano transversal si hay una mordida cruzada o en tijera, y corregir la sobremordida
    2. Dentición mixta: coordinar el plano transversal, la sobremordida y articular los molares en clase 1
    3. Dentición permanente: coordinar el plano transversal y corregir la sobremordida
  3. Musculatura
    1. Dentición temporal: evitar hábitos y reeducar la musculatura
    2. Dentición mixta: reeducar la musculatura y estabilizar la posición de los cóndilos
    3. Dentición permanente: reeducar la musculatura

Actuación a Nivel Bases Óseas

  1. Tracción extraoral maxilar
  2. Aparatología funcional
    • Los más utilizados son el modelador elástico de Bimler, Bionator de Balters, regulador de función de Frankel, y Twin Block de Clark
    • Los efectos fundamentales de la aparatología funcional son:
      • Inhiben la migración mesial de molares superiores
      • Movimiento mesial de molares inferiores
      • Cambio en la posición de incisivos superiores e inferiores
    • A nivel ortopédico:
      • Estímulo del crecimiento mandibular
      • Desbloqueo mandibular
      • Inhibición del desarrollo maxilar

Actuación a Nivel de Oclusión

A nivel transversal tenemos que corregir el plano transversal, corregir la sobremordida y articular los molares en clase 1.

  1. Corregir el plano transversal:
    • Podemos usar el regulador de función de Frankel para que la lengua empuje los dientes y se corrija la mordida cruzada
    • También podemos usar el Twin Block
  2. Corregir la sobremordida:
    • Liberando dientes posteriores para su extrusión con mordida constructiva
  3. Articular los molares en clase 1:
    • Distalando molares superiores o mesializando molares inferiores

Etiopatogenia del Síndrome de Maloclusión 2

  1. Genética
  2. Congénita
    • Síndrome de Pierre Robin
    • Síndrome de Treacher Collins o disostosis facial: hipoplasia de la zona malar y fisura a nivel de las órbitas que dan al paciente aspecto mongoloide
    • Anquilosis condilares
    • Lesiones del cóndilo
  3. Adquirida
    • Trastornos nutricionales
    • Déficit masticatorio
    • Trastorno endocrino
    • Pérdida de piezas temporales
    • Vía eruptiva anormal
    • Hábitos: respiración oral, succión digital, interposición labial y deglución infantil

Tratamiento Preventivo

  1. Corregir la respiración oral
  2. Corregir la interposición lingual
  3. Corregir la succión digital
  4. Corregir la interposición labial
  5. Corregir la hipotonía
  6. Tratamiento odontopediátrico para evitar la mesialización de molares superiores
  7. Profilaxis con flúor

Alta Dimensión Vertical

Objetivo Terapéutico

  1. No dejar crecer el maxilar
  2. Rotar la mandíbula en sentido antihorario
  3. Reeducar la función anormal existente

Modalidades del Tratamiento

  1. Aparatos mecánicos de acción ortodóncica y/o terapéutica
    1. Aparatos extraorales: mentonera y tracción extraoral occipital
    2. Aparatos intraorales de acción indirecta: aparatos multibrackets con arcos, y elásticos intermaxilares
  2. Rehabilitación funcional y aparatos de acción indirecta
    1. Plano posterior de mordida
    2. Rejillas linguales: ayudan a controlar los hábitos
    3. Barra palatina de Gosgharian: ayudan en la intrusión o intento de que no se extruyan más los molares gracias a la acción de la lengua
    4. Aparatología funcional: para conseguir una buena acción muscular
  3. Combinación de los anteriores

Baja Dimensión Vertical

Características Sobremordida

  1. Fuerte sobremordida, gran potencia masticatoria
  2. Patrón mandibular de crecimiento horizontal
  3. Mandíbula cuadrada buena crecedora
  4. Distancia N-Me menor que lo normal
  5. Ángulo interincisivo muy aumentado
  6. Gran espacio libre interoclusal
  7. Pliegue sublabial marcado
  8. Incisivos laterales en labioversión

Características Clase 2 Subdivisión 2

  1. Posición del incisivo central en el plano vertical y horizontal (necesario crear un resalte aumentado para poder desbloquear la mandíbula)
  2. La sobremordida provoca retrusión forzada de la mandíbula, la bloquea e impide que se posicione en el espacio más anteriormente
  3. Repercute sobre los incisivos inferiores lingualizándolos y apiñándolos. Para evitar la recidiva de los casos será necesario dar una correcta proinclinación a los incisivos

Criterios Terapéuticos para Corrección Clase 2 Subdivisión 2

  1. Corrección de la posición de los incisivos
  2. Corrección de la relación molar
  3. Reducción del ángulo interincisivo
  4. Corrección del apiñamiento inferior

Retención

  1. Ángulo interincisal correcto (es lo primero que queremos hacer para evitar la recidiva)
  2. Barra lingual
  3. Placa de Hawley con plano de resina grueso anterior
  4. Retenedores acrílicos de 1,5mm de grosor hasta caninos o primer premolar, cortados a ese nivel para que la parte posterior pueda seguir erupcionando. Lo ideal es barra lingual y placa superior con acrílico más elevado en la parte anterior

Transversales

Mordida Cruzada Posterior Bilateral

  1. Etiopatogenia
    1. Factores genéticos: hipoplasia maxilar, hiperplasia mandibular y asociación de ambas
    2. Hábitos: respiración oral, deglución infantil y succión anómala
  2. Tratamiento
    1. Debe ser precoz
    2. Tratamiento en dos fases: primero tratar la anomalía transversal y después otros problemas asociados
    3. Objetivos terapéuticos:
      • Control de hábitos
      • Expansión maxilar

Mordida Cruzada Posterior Unilateral

  1. Etiopatogenia
    1. Origen dental: inclinación dentaria
    2. Origen esquelético: falta de crecimiento de hemimaxilar superior, y asimetría mandibular con laterognacia
    3. Alteración funcional: erupción de incisivos laterales superiores por palatino y compresión maxilar bilateral no acentuada
  2. Diagnóstico diferencial
    1. Entre origen dentario y compresión maxilar asimétrica: con los modelos de estudio del método Schwarz y telerradiografía frontal
    2. Entre problema dentario-esquelético o por desviación funcional mandibular
  3. Tratamiento dentario y esquelético
    1. Tratamiento precoz
  4. Tratamiento funcional
    1. Objetivos: eliminar puntos de contacto prematuros, expansión maxilar simétrica y llevar la mandíbula a oclusión céntrica
    2. Aparatología: quad hélix y placa de resina superior con levantes laterales

Mordida Cruzada Posterior de una Pieza Aislada

  1. Etiopatogenia
    1. Falta de espacio: diente maxilar por palatino o diente mandibular por vestibular. Puede ocurrir cuando se exfolia prematuramente alguna pieza
    2. Alteración inclinación axial de la pieza dentaria: coronopalatina superior o coronovestibular inferior
  2. Tratamiento
    1. Objetivos: alinear la pieza alterada para abrir espacio
    2. Aparatología:
      • Con aparatología fija con elásticos intermaxilares y tracción desde el arco
      • Con aparatología removible con placa de Hawley en la que en la arcada superior tiene un resorte de protrusión para premolares o piezas anteriores, o tornillo de expansión monodentario para molares, y en la arcada inferior tiene un resorte vestíbulo-lingual

Tratamiento de Mordida en Tijera de una Pieza

  1. Objetivo: alineación de la pieza de su inclinación axial
  2. Aparatología:
    • Removible: resortes vestibulopalatinos en arcada superior y resortes de protrusión en arcada inferior
    • Fija: elásticos cruzados y tracción de la pieza inferior desde el arco vestibular

Síndrome de Parry-Romberg o Atrofia Hemifacial Progresiva

Atrofia de tejido graso, piel, músculos, cartílago y hueso de un lado de la cara. Se inicia en la adolescencia, dura 10-12 años y con frecuencia se detiene. Se llama enfermedad del sablazo. La causa puede ser herencia o autoinmune. El tratamiento es cuando la enfermedad se para: cirugía plástica, injertos, implantes sintéticos, ortodoncia, odontología reparadora, corticoides y apoyo psicológico.

Hipertrofia Hemimandibular

Uno de los cóndilos comienza a crecer sin ser tumor y crece media mandíbula originándose una mordida cruzada y desviación. Ocurre a los 10-15 e incluso 20 años. Puede remitir. La causa es desconocida. El tratamiento es cirugía maxilofacial, raspado condilar e incluso resección del cóndilo afectado. También cirugía de remodelación del maxilar y ortodoncia.

Tortícolis Congénita

Aparece cuando nace el bebé. Es un acortamiento del músculo esternocleidomastoideo. Provoca disminución del crecimiento en el lado afectado y asimetría. La cabeza se inclina hacia ese lado y rota al lado contrario. La causa es por fibrosis del músculo por causas diversas como trauma en el parto o mala postura del feto. El tratamiento es kinesioterapia, ejercicios de estiramiento y de cambio de postura y masajes, y cirugía si al año no responde.

Asimetría Dentofacial por Lesión del Nervio Facial y Parálisis Facial

Hay parálisis posterior atrofia del área facial afectada. La cara se desvía hacia el lado contrario. La asimetría es mayor si se producen al nacer o en la fase de crecimiento. El tratamiento es si la parálisis es viral o por frío y reposo o por corticoides. Si es irreversible se hace neurotización que es aporte de fibras nerviosas del facial contralateral, o transplante muscular, o cirugía plástica y reparadora. Si hay deformidad se hace cirugía y ortodoncia.

Plagiocefalia

Asimetría craneal y en ocasiones facial por compresión intraútero, tortícolis congénita, posturas viciosas al dormir, etc.

Otras Asimetrías

  1. Lesión condilar en el parto
  2. Traumatismos faciales con fractura mandibular, infecciones o cicatrices postquemaduras
  3. Asimetrías dentarias y de arcadas por agenesias, pérdida prematura de temporales o persistencia excesiva de los mismos en boca, o extracción o pérdida poco afortunadas de permanentes
  4. Asimetrías dentarias o dentofaciales por hábitos perniciosos o desequilibrios funcionales:
    • Masticación unilateral
    • Mala postura al dormir
    • Mala postura al sentarse
    • Apoyarse la mano en cara o boca
    • Mordisqueo o succión de mejillas, lengua o labios
    • Hábitos de empuje de la lengua
    • Hábitos de compresión o aspiración de aire
    • Mordisqueo de dedos, uñas, etc.

El tratamiento será ortodóncico en todos.

Posibilidades Terapéuticas de un Diente Incluido

  1. Abstención terapéutica (puede enquistarse y dar problemas)
  2. Extracción (para que no dañe dientes vecinos y no pueda malignizarse)
  3. Colocación del diente en su posición en la arcada dentaria (influirán varios factores)

Condicionantes

  1. Causa que determine la inclusión
  2. Diente incluido: más importancia si son anteriores
  3. Situación del incluido: dependerá de la situación en la que esté el diente, lo más sensato puede ser la extracción
  4. Existencia de suficiente espacio
  5. Patologías asociadas: si hay quistes quitarlos y el diente también
  6. Edad: hay más posibilidades de fracasar a la hora de moverlos en pacientes adultos
  7. Complejidad y experiencia profesional

Microtornillos

Indicaciones

  1. Retracción de una sola pieza
  2. Retracción en masa
  3. Intrusión de dientes en maxilar
  4. Intrusión de dientes en mandíbula
  5. Alineación de pieza impactada
  6. Cierre de espacio maxilar
  7. Centrado de línea media
  8. Nivelación de márgenes
  9. Desimpactación

Trastornos

Labio Leporino y Paladar Fisurado

Falta de fusión entre los procesos nasales medio y lateral. Puede ser uni o bilateral. La causa puede ser por herencia, hipoxia, medicamentos. Es más frecuente la fisura izquierda. Su gravedad es variable pudiendo afectar a labio, alveolo, maxilar, dientes, paladar, úvula y nariz. Propicia mordidas cruzadas anterior y posterior. A veces se ve úvula bífida. Se asocia con el síndrome de Pierre Robin que además cursa con hipoplasia mandibular. El tratamiento es cirugía maxilofacial antes de los 3 meses, cirugía plástica, ortodoncia, prótesis, implantes, logopedia y apoyo psicológico.

Microsomía Hemifacial

También llamado displasia oculo-auriculo-vertebral, síndrome branquial o síndrome de Goldenhar. Puede ser uni o bilateral. Consiste en falta de tejido facial. Afecta a oído externo, rama mandibular y tejidos blandos próximos. Puede afectar también al maxilar, órbita, frente y vértebras cervicales. La causa podría ser por déficit vascular de la zona y también por herencia. El tratamiento es cirugía maxilofacial precoz y distracción ósea, cirugía plástica, ortodoncia, tratamiento ocular, prótesis, implantes, logopedia y apoyo psicológico.

Síndrome de Treacher-Collins o Disostosis Craneofacial

Afectación de pabellón auricular y audición, mandíbula pequeña, boca grande, coloboma de párpado inferior y fisura de paladar. La causa es por mutación genética. El tratamiento es cirugía plástica, ortodoncia, otorrino y apoyo psicológico.

Ortodoncia Interceptiva

Objetivos

  1. Corrección del problema óseo mediante la utilización del crecimiento a nuestro favor
  2. Equilibrio funcional muscular
  3. Corrección de problemas dentarios

Ventajas

  1. Mayor potencia de modificar el crecimiento
  2. Posibilidad de eliminar problemas funcionales
  3. Menor necesidad de extracciones
  4. Mejora la erupción dentaria
  5. Disminución del potencial de fractura de incisivos superiores
  6. Menor tendencia a reabsorciones radiculares en dientes inmaduros
  7. Mejora de la autoimagen
  8. Reduce o elimina una segunda fase de tratamiento

Desventajas

  1. Mayor duración total
  2. Cansancio
  3. Costo/beneficio

Retención

Etiología Recidiva

  1. Agentes etiológicos
  2. Forma y posición de los dientes
  3. Recuperación elástica de las fibras y tejidos gingivales
  4. Discrepancia de tamaño dentario
  5. Terceros molares
  6. Crecimiento y diferencias sexuales
  7. Musculatura

Principios Básicos Retención de Riedel

  1. Los dientes que se han movido tienden a volver a su posición original
  2. La eliminación de la causa evita la recidiva en un porcentaje muy elevado
  3. Se debe sobrecorregir como factor de seguridad (sagital, vertical y transversal)
  4. Una buena oclusión es un potente factor en el mantenimiento de la corrección
  5. Hay que dar tiempo al hueso y tejidos adyacentes y a los dientes a reorganizarse en la posición final
  6. La adecuada inclinación del incisivo inferior sobre su hueso basal ofrece la estabilidad. Tweed 90º al plano mandibular
  7. Las correcciones realizadas durante periodos de crecimiento son menos tendentes a la recidiva
  8. Cuanto más distancia se mueve un diente menor es la tendencia a la recidiva
  9. No se puede alterar permanentemente la forma de la arcada inferior

Clasificación Grupos de Retención

  1. Grupo 1 – Casos que pueden no requerir retención o retención limitada
    1. Mordidas cruzadas anteriores y posteriores
    2. Caninos altos tratados con extracciones
    3. Aperturas de espacio para algún diente
    4. Clase 2 tratadas con tracción extraoral
  2. Grupo 2 – Casos que requieren retención permanente o semipermanente
    1. Expansión: de los tratamientos más recidivantes, sobre todo aquellos que no se hacen por mordidas cruzadas
    2. Rotaciones severas: poner retención y recurrir a algún tratamiento adicional como fibrotomía supracrestal
    3. Creación de mordida dual y que requiera mantenerse. Utilizar un aparato dual
    4. Diastemas y adultos
  3. Grupo 3 – Casos que requieren un periodo variable
    1. Erupciones ectópicas
    2. Clase 2 especialmente subdivisión 2
    3. Mordidas profundas
    4. Clase 3 quirúrgica

Ayudas a la Retención

  1. Fibrotomía supracrestal circunferencial
  2. Gingivectomías
  3. Remodelamiento o stripping