EXODONCIA COMPLICADA
Indicaciones
Dientes incluidos o parcialmente incluidos. Dientes con anomalías radiculares o hipercalcificaciones. Dientes que se fracturan durante la exodoncia. Raíces fracturadas. Dientes con caries extensas y corona destruida. Dientes con anomalías de posición y situación.
Objetivos
Aumentar el campo quirúrgico levantando el colgajo. Retirar cubierta osea realizando ostectomia. Odontoseccion.
Ventajas con despegamiento colgajo
Aplicación de una fuerza menor que en una exodoncia simple. Mayor conservación de hueso alveolar porque el hueso que quitamos lo hacemos de manera controlada. Reduce la incidencia de fractura radicular. Reduce la incidencia de comunicación orosinusal. Ahorro de tiempo.
Colgajo mucoperiostico
Las características son la base más ancha, tamaño adecuado, espesor completo, sobre hueso intacto y evitando estructuras vitales. Hay que tener cuidado con no sobrepasar fondo de vestíbulo porque podemos cortar estructuras importantes como fibras de buccinador, nervio infraorbitario, mentoniano o fácil marginal.
Colgajo triangular o Neumann parcial
( 1. Ventajas: – no existe riesgo de q la incisión cruce la lesión. – es fácil de reposicionar. – el aporte sanguíneo al colgajo es máximo si esta bien diseñado. 2. Desventajas: – es difícil iniciar el despegamiento del colgajo. – puede alterar el contorno del margen ging o provocar recesiones ging. – si la incisión vertical excede el fondo de vest podemos lesionar la inserción del musculo buccinador. – para obtener mayor acceso apical es mejor sobreextender el colgajo en sentido anteroposterior.) 2. Colgajo trapezoidal o Neumann total ( 1. Ventajas: – inmejorable visibilidad. – buen acceso incluso para dientes con raíces largas .- no hay tensión en el colgajo. 2. Desventajas: – se puede disminuir el aporte sanguíneo al colgaoj. – la elevación es igual de difícil de realizar. – puede provocar cambios en el nivel del margen ging.) TIPOS DE TECNICAS: 1. Despegamiento ging y ostectomia minima ( no realizamos incisión, utilizamos depegadores para dejar al aire la cubierta vest del diente a extraer y le hacemos una peq ostectomia. Solamente lleva un despegamiento horizontal a lo largo de la cresta ging. Es muy habitual usarla en intervenciones palatinas. Es de fácil reposicion porq no tiene descargas. Es difícil levantar le colgajo. Al no existir incisiones de descarga la tensión del colgajo puede ser excesiva.) 2. Colgajo y ostectomia ( – raíces profundas destruidas. – dientes incluidos. – dientes con anomalías radiculares. – dientes con esclerosis osea alrededor. – coronas muy destruidas)
3. Odontoseccion (- dientes incluidos. –coronas destruidas. – racies convergentes o divergentes. – dientes con anomalías radiculares. – esclerosis osea. – molares temporales inf con raíces convergentes q abrazan el germen del permanente. Los tipos son: 1. Horizontal o transversal: separamos corona de raíz, se hace en la extracción de dientes retenidos porq la corona en un diente retenido es el mayor obstáculo q hay y no la raíz. 2. Vertical o longitudinal: se divide el diente para q cada raíz salga por un lado. 3. Combinaza o horizontal y vertical: primero se quita corona y luego se divide las raíces. 4. Oblicua: quitamos un punto de un diente q choca con otro en la maniobra de extracción como cúspides mesiales de un tercer molar oblcuo. El tramo de corona coronal debe ser mayor q apical y se usa en terceros M retenidos inf q no están totalmente horizontales.) 4. Colgajo con ostectomia y odontoseccion ( para dientes incluidos o unirradiculares con curvatura) ODONTOSECCION EN DIENTES UNIRADICULARES: sus indicaciones son en hipercementosis y curva radicular. La primera opción es levantamiento de colgajo con ostectomia hasta la zona de la curvatura y odontoseccion. La segunda opción es para sacar dientes uniradiculares con curvatura radicular o hipercementosis con odontoseccion coronoradicular y con eliminación de la parte de la corona hacia donde deseemos luxar. ODONTOSECCION PM: con corona integra y corona destruida ODONTOSECCION EN MS: se puede hacer en fase directa cortando el dientes en 3 llegando a la furca para q las raíces queden en 3 o tmbien en dos fases donde primero partimos la corona y la quitamos y luego metemos el botador hasta la furca y separamos las 3 raices. ODONTOSECCION EN MI: de forma directa partimos la corona en dos llegando a la furca para q las raíces se separen en dos. Y en dos fases primero partimos la corona la quitamos y luego cortamos la furca separando las dos raíces. EXTRACCION QUIRURGICA DE RESTOS RAIDCULARES: 1. Por via abierta ( abrimos el colgajo y nos comemos hueso. Disminuimos la resistencia y tenemos un unto de apoyo. Hay un método osea llamado centana de waite q es una fenestracion. Es mas fácil de cicatrizar porq es mas peq y tiene menos paredes. Abrimos el colgajo calculando donde esta el apice, hacemos un agujero por el q metemos el botador, empujamos y lo sacamos.) 2. Por vía cerrada ( se hace ostectomia del tabique interradicular con la turbina disminuyendo o bajando del todo el tabique para q podamos llegar al resto de raíz. Metiendo la turbina y anclándola en e conducto hasta sacarla. Rompemos el hueso alveolar del lado de la raíz para poder acceder con el botador. Se hace ostectomia hasta lograrun punto de apoyo).
DIENTES RETENIDOS CLASIFIC: 1. Retención parcial o diente enclavado ( el diente perfora el techo oseo con apertura del saco pericoronario o no y q puede aparecer en boca o mantenerse submucoso) 2. Retención total o diente incluido ( no tiene conexión con la cav oral y se encuentra rodeado del saco pericoronario con su lecho oseo intacto. A su vez puede estar intraoseo bajo es decir cercano a su lugar de erupción o intraoseo alto es decir lejano a su lugar de erupción. Si la posición es desfavorable pero esta en un sitio cercano al q ocupa habitualmente hablamos de inclusión ectópica y si la situación es aberrante es una inclusión heterotopica). IMPACTACION: inclusión de toda pieza dentaria en el hueso o la erupción impedida or estructuras rigidas próximas como tumores y dientes. TEORIAS DE ERUPCION: 1. Protagonismo del germen dentario ( cada diente tiene un esbozo en la lamina dentaria) 2. Poder contráctil del lig periodontal 3. Teoría vascular ( presión positiva de vasos sanguíneos estimulan la erupción del diente) 4. Antropólogos ( afirman q la celebración del ser humano aumenta su caja craneana a expensas de los maxilares. Siendo antes prognaticos se han convertido en ortognaticos y han reducido el tamaño). FACTORES Q INFLUYEN EN LA RETENCION: 1. Filogenéticos ( aumento del tamaño del cerebro a expensas de la disminución del tamaño del maxilar.) 2. Causas locales ( posición irregular del diente vecino, aumento de la densidad osea, inflamcion crónica de la mucosa, falta de espacio en la arcada, exfoliación prematura o tardia de los temporales, infecciones previas u obstáculos mecánicos) 3. Causas sistémicas ( mezcla de razas, herencia, alteraciones congénitas, anemia, etc). COMPLICACIONES POR RETENCIONES DENTARIAS: 1. Causas infecciosas (pericoronaritis, gingivoestomatitis, adenitis, celulitis, osteítis, sinusitis, complicaciones a distancia) 2. Mecánicas ( caries, rizólisis, apiñamiento, disfunción de la ATM, inestabilidad protésica) 3. Neuropaticas- vasomotoras( 1. Alteraciones sensitivas: algias y hemicránea. 2. Trastornos vasomotores: paralisis facial homolateral, blefaroespamos, alteraciones movilidad ocular. 3. Trastornos trofico-cutaneos) 4. Tumorales ( granuloma apical, quistes odontogenos como el quiste folicular, tumores odontogenos como ameloblastoma y tumor odontogenico)
TRATAMIENTO: 1. Abstención terapéutica ( evaluar a estos pacientes desde un punto de vista imparcial. La abstención significa esperar un mejor momento para extraer. Solo en ciertas condiciones favorables se aconseja un trat conservador. Se evita en un paciente medicamente comprometido si el riesgo de la intervención supera al de no extraer. En una inclusión muda si no dan sintomatología y ha perdido las posibilidades de erupción lo dejamos. En consideraciones ortodoncicas el ortodoncista nos dice si hay posibilidad o no de llevarlo a boca. Puede haber posibilidad de fractura por lo q lo primero es quitar el quiste y esperar un tiempo q se regenere hueso. En edades extremas hay q controlarlo para q el diente no de patología.) 2. Exodoncia ( si existe patología asociada a la inclusión, no tratable de forma consrvadora, como infecciones, caries, aumento folicular, episodios de infección por retención dentaria, prevención de fracturas, odontoma, rizólisis, diente incluido bajo una fratura protesis, supernumerarios, en caninos si la inclinación es menor a 45 es desfavorable para mantenerlo, en patología quística, y si impide alcanzar una posición adecuada al diente vecino. Como complicaciones esta el dolor e inflamación, hemorragia, falta de preparación del profesional, técnica incompleta, lesión de dientes vecinos, afectación de corticales o fracturas, lesión nerviosa y proyección errónea del diente a extraer). 3. Alveolectomia conductora ( rehabilitarlo para llevarlo a boca) 4. Fenestracion y tracción ortodoncica ( eliminación de la mucosa y hueso q cubre al diente, con la finalidad de visualizar y liberar la corona para colocar una tracción. Sus variantes son la fenestracion extramucosa vestibular q es sin colgajo de reposicion apical o con colgajo de reposicion apical, y la fenestrcion extramucosa palatina en caninos incluidos.) 5. Otras opciones ( – reubicación quirúrgica: es la ortodoncia quirúrgica o inmediata. – trasplante dentario : el mas frecuente es el cambio de 6 por 8 porq los 6 se pierden antes por erupcionar antes). TRATAMIENTO MEDICO: antibióticos de primera elección son amoxicilina/acido clavulanico, y los de segunda opción si existe alergia la clindamicina. CRITERIOS DE DERIVACION HSPITALARIA: – celulitis progesiva. – disnea. – disfagia. – extensión a planos profundos. – fiebre superior a 38. – trismus intenso es decir menor a 10mm. – fracaso del trat inicial. – afectación grave del estado general. – pacientes inmunodeprimidos.
EL TERCER M ACCIDENTES INFECCIOSOS-MUCOSOS: A) PERICORON ( es el accidente mas frecuente. Es mas fecuente en la mandibula. Es un cuadro clínico evolutivo o puede aparecer de forma no evolutiva. Aparece como pericoronaritis eruptiva. El molar tiene un capuchón mucoso en el q penetra saliva y bacterias y se inflama. Hay 3 tipos. – pericor aguda congestiva: dolor retromolar. Evolución hacia la resolución o hacia la perico aguda supurada. Adenopatía submandibular, el subdigastrico de cullner es el mas frecuente. – pericoro aguda supurada: mas dolor, disfagia, trismo, eritema hacia el velo del paladar. Presión dolorosa y supurativa. Evolución a la resolución, hacia forma crónica o diseminada mas grave. Hay halitosis y el dolor se puede extender a pilares amigdalinos y requiere trat antibiótico o antiinflam. – pericoro agresiva: signos atenuados o ausentes. Halitosis, faringitis, ging tórpida, adenopatía crónica, flemón periamigdalino unilateral.) B) ACCIDENTES DERIVADOS DE LA PERICOR: 1. Accidentes infecciosos mucosos ( 1. Estomatitis neutrofica: dolor bucal irradiado a faringe y oído, disfagia y fetidez. Las papilas se muestran turgentes y sangran, se despegan, se ulceran y se decapitan. Puede dar lugar a adenopatía submandibular. 2. Lesiones localizadas: también deriva de la pericor. – lesiones mucosas localizads: ulceras en trígono o en mucosa vest superior q da lugar a leucqueratosis y cáncer in situ. – faringitis unilaterales de repetición: faringes eritematosas q pueden dar lugar a angina ulceronecrotica. – trastornos reflejos vasomotores: hemiestomatitis en el territorio del dentario inferior o ging mediana eritematosa frontal incisal. – edema retromolar: se acentua si hay antagonista.) 2. Accidentes infecciosos ganglionares: los linfáticos de afecciones retromolares desemboccan en ganglios submaxilares principalmente ( 1. Adenitis congestiva simple: ganglios aumentados y dolorosos. Puede evolucionar a adenitis supurada por traumatismo, resección de capuchón, extensión de pericor o disminución del estado general. 2. Adenitis supurada: si el ganglio es inmóvil existe diseminación, se ha fistulizado y esta afectano a tejidos cercanos y habrá alteración del estado general con fiebre y escalofríos, sepsis general y se requiere trat hospitalario. Hay aumento brusco de vol y perdida de contornos y movilidad. También hipertermia, taquicardia, palidez, astenia y supuración. 3. Adenoflemon: el ganglio se ha afectado y da patología flemorosa secundaria a una ganglio. La patología sale del ganglio en forma de absceso y forma una tumoración a nivel del cuello q da una patología general pero no con tanta afectación sstemica como la supurada. Se produce infección en el tej celular periganglionar, tumefacción laterofacial y ertromandinbular dura, dolorosa y no modificable. Da torticolis, se desplaza la uvula, hay eritema y fóvea.)
3. Accidentes infecciosos celulares (1. Celulitis maseterina: por el 3MI. la colección purulenta va al masetero y da dolor y trismo. Si el musculo lo mantenemos mucho tiempo alterado sus fibras se contraen y el trismo se transforma en constriccion mandibular permanente. Se preescribe fisioterapia. Da dolor en la rama y el oído. Las complicaciones son miositis masterina, periostitis de cortical externa y osteomielitis. 2. Flemón de Scat: la colección purulenta se a la parte interna de la cara afectando al musculo pterigoideo. No se ve flemón pero puede afectar a la apertura bucal. Si no es drenada sigue evacuando entre el pterigoideo interno y la rama ascendente y afectara a la zona temporal y maseterina. La clínica es parecida ala anterior pero sin tumefacción aparente. 3. Absceso migratorio de Chompret y LHirondel: si al comprimir la fistula sale por el mentón el pus es un absceso migratorio. Llega al mentón por la inserción q tiene tan baja el buccinador. Afecta por encima y por debajodel buccinador. Da trismo y signo de Vincent. 4. Celulitis supra e inframilohioidea: hay dificicultad para mover la lengua y tragar. La supra cursa con absceso del suelo de la boca, al elevarla nose puede mover y hay dificultad para comer y hay dolor espontaneo y adenopatías submaxilares. El diagnostico diferencial es la litiasis submaxilar y si no se trata da una angina de Ludwig. La infra puede producir un absceso cervical suprahioideo con afectación de la piel. 5. Absceso de Terracol: por el 3MS. la uvula esta desplazada y el velo del paladar inflamado. También lo puede producir un cordal inferior. 6. Celulitis pterigomaxilar: afecta a la fosa pterigomaxilar por un cordal sup. Da dolor intenso y puede haber diseminación por tromboembolismo del plexo. Hay riesgo de flebitis pterigoidea y tromboflebitis de senos craneales. Puede haber diseminación por la arteria maxilar interna y el plexo pterigoideo. 7. Celulitis temporal: puede provenir por diseminación de una celulitis maseterina o pterigomadibular. Con la bola de Bichat comunica la fosa con el masetero por el canal de Dilacet.) 4. Accidentes infecciosos oseos: la colección purulenta en el hueso lo corroe, hay peridda de tejido y fistulas para eliminar tej blando necroso y oseo. El antibiótico difunde muy mal en hueso y como la osteítis no se trate a tiempo se transofrma en crónica o en osteomielitis con afectación de la medular. El apciente tiene fistulas y secuelas. ( 1. Osteítis aguda: dolor intenso, trismo, supuración, parestesias. Evolución con necrosis osea y secuestros. Hay sintomatología general. 2. Osteítis subaguda: origina movilidad y periodontitis del 2M. 3. Osteítis crónica: origina fistulas y secuestros. 4. Sinusitis unilateral.) 5. Accidentes infecciosos a distancia: cuando el paciente tiene una septicemia hay q extraer sangre en un pico febril y entonces podemos localizar la bacteria. ( 1.trombo flebitis craneofacial 2. Alcanzar diferentes planos: mediastinitis 3. Via vascular: bacteriemia, septicemia, sacar sangre en un pico febril para localizar la bacteria 4. Vías digetivas, pulmonares: localizada, artritis, nefritis, endocarditis, uveítis.)
ACCIDENTES MECANICOS: son derivados por la falta de espacio 1. Manifestaciones dentarias ( caries dental y lisis de la raíz del 2M. Apiñamiento anterior. Evitar extracion indiscriminada de cordal.) 2. Manifestaciones mucosas ( lesiones en mejillas, masticación de la mucosa con diente antagonista, lesiones en la lengua con cordales inclinados a lingual, etc) 3. Manifestaciones oseas ( lisis osea a 2M, 3M puede debilitar el angulo mandibular y fractura) 4. Manifestaciones articulares ( por desequ en la olcusion producida por el 3M como la disfunción, algia, artrosis y chasquidos) 5. Manifetaciones protésicas ( infección, fistula, flemón pterigomandibular co fistula cutánea, absceso cervical y fractura patolog si el diente aparece en un desdentado por estimulo protésico) 6. Patología periodontal ( los cordales impactaos en mesial pueden provocar perdida osea en distal del 2M, y se puede producir la movilidad de un diente) 7. Reabsorción del cordal incluido ( en pacientes ancianos y puede o no causar dolor). ACCIDENTES REFLEJOS: son variados en individuos neurovegetativos con evolución lenta y difícil. El diagnostico es tras la extracción. 1.alteraciones sensitivias ( en el dentario inferior, neuralgia facial esencial, vasculares, síndrome de Sluder) 2. Alteraciones motoras ( paralisis faciales homolaterales, blefaroptosis, blefarospasmo unilateral, trastornos de la musculatura ocular) 3. Alteraciones sensoriales ( zumbidos de oído y disminución de la agudeza auditiva) 4. Trastornos secretores ( sialorrea, hiposialia, lagrimeo y xeroftalmia) 5. Trastornos tróficos ( a nivel cutaneomucoso pueden aparecer zonas eritematosas y placas. También puede haber herpes en la zona mentoniana). ACCIDENTES TUMORALES: derivados de la inflamación como granulomas y quistes, del folículo como quistes y de la evolución del epitelio con potencialidad como el ameloblastoma y tumoraciones. 1. Granulomas marginales y quistes laterodentarios ( tumefacciones o tej de granulación localizado alrededor del cordal.) 2. Quistes paradentarios ( por restos de malassez del lig period) 3. Quistes radiculares ( alrededor de la raíz) 4. Quistes pericoronarios ( son quistes foliculare q engloban al cordal y lo pueden desplazar. Puede ser asintomático o con tumefacción. Si queratinizan son queratoquistes. Cuando el quiste esta en el angulo mandibular sin diente evoluciona a un quiste primordial.) 5. Osteítis hiperplasica ( mucosa hiperplasica, dolorosa, con mov del 2M y aveces anestesia mentoniana) 6. Ameloblastoma y tumores malignos ( a partir de quistes foliculares y queratoquistes. Puede dar lugar a un carcinoma)
DIAGNOSTICO: 1. HC (correcta anamnesis, exploración clínica, aspectos preventivos: tendencia a formar quiste, dolor inespecífico no diagnosticado y medidas ortodoncicas) 2. Pruebas radiográficas ( orpant, periapical, oclusal, proyección lateral etc. Los elementos visibles son la la anatomía de la corona y raíces, situación, posición, presencia de anquilosis sin lig periodontal, posición del 2M etc. Se tiene q ver bien el nervio dentario inferior.) 1. Parestesia (detección y percepción anómala de estimulos. Hormigueo, adormecimiento, quemazón, picor, tensión y sensación de calor y frio) 2. Hiperestesia ( aumento de percepción de estimulos. Sensación de pinchazo) 3. Anestesia ( peridda de sensibilidad) 4. Hipoestesia ( disminuye la capacidad de recibir estimulos) 5. Disestesia ( parestesia pero dolorosa) 6. Sinestesia ( cnfundo estimulos) 7. Hipogeusia ( disminuye sentido de gusto) 8. Ageusia ( perdida del gusto). TRATAMIENTO: 1. Indicaciones (- profiláctica. – pericoron. –lesiones periodontales del diente adyacente. – motivos ortodoncicos. – caries del incluido o vecino. – rehabilitación protésica del diente vecino. – cirugía ortognatica maxilofacial) 2. Contraindicaciones ( – cuando hay infección. – posibilidad de fractura. – patologia tumoral. – cuando la envergadura de la intervención a nivel del estado general del paciente puede acarrear problemas importantes en el.) PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: 1. Consideraciones previas ( hay q saber la orientación q tiene, cantidad de hueso a extraer, si hay q hacer o no odontoseccion, morfología radicular, etc. Las estructuras peligrosas son el conducto alveolar inferior, nervio lingual, arteria facial, buccinador y nervio bucal. En la valoración radiológica hay q conocer por donde van las estrcuturas y la relación q tiene.) 2. Procedimiento ( se anestesia el nervio lingual, bucal y dentario inferior, se hace una incisión con colgajo triangular o en bayoneta o con conlgajo festoneado lineal. Se despega el colgajo, se hace la ostectomia/odontoseccion. Se extrae con botador, elevador recto o de Winter. Se hace revisión y se sutura con hilo del 3/0. Hay q regular el hueso, retirar el tej de granulación y comprobar la hemostasia.)
EXODONCIA SIMPLE INDICACIONES PRIMARIAS: 1. Caries muy grandes y q se ha metido encia. 2. Enf periodontal ( dientes con mucha mov, absceso o estado periodontal avanzado.) 3. Dientes retenidos parcialmente o incluidos.( En los caninos hay q intentar llevarlo a la arcada, se quitan cuando están muy arriba, muy inclinados o hay patología. En los 3M cuando se da sintomatología.) 4. Dientes supernumerarios. (El mesiodens se diagnostica cuando algo pasa con los IC. En distal de un 3M. en área del canino superior. )5. Dientes temporales. (Con caries destructivas, procesos infecciosos o retraso en la erupción de dientes permanentes.) 6. Patología osea maxilar ( quistes, osteomielitis, osteorradionecrosis y tumores oseos.) 7. Dientes en pacietes q van a ser irradiados ( antes de 20 dias) 8. Dientes fracturados ( depende de la fractura se podrá reconstruir o no) o en línea de fractura osea. ( si la fractura es debajo de la encia podemos hacer gingivectomia pero si es a nivel de la raíz no se puede, y si es en el apice hay q hacer cirugía periapical) 9. Indicaciones protésicas ( por conveniencia) 10. Indicaciones ortodoncicas) 11. Indicaciones estéticas 12. Sociales. INDICACIONES SECUNDARIAS: se realiza cuando se ha fracasado su primer trat. 1. Endodonticas ( si fracasa se hace cirugía periapical y si fracasa de nuevo se hace extracción) 2. Endoquirurgicas ( si fracasa la cirugía periapical) 3. Protésicas ( caries debajo del pilar). CONTRAINDICACIONES LOCALES: 1. Infecciones odontogenas (- celulitis. – periodontitis. – abscesos agudos. – de causa dentaria) 2. Infecciones producidas por el 3M (- pericoronaritis. – abscesos. – celulitits) 3. Infecciones de la mucosa bucal (- GUNA. – gingivoestomatitis gherpetica.) 4. Tumores malignos ( contraindicada la extracción aislada del diente, se quita todo en conjunto) 5. Áreas irradiadas ( hay q esperar 6 meses para prevenir la osteorradionecrosis). CONTRAINDICACIONES GENERALES: 1. Diabetes mellitus descompensada 2. Enfermos cardiacos descompensados 3. Enfermos hepáticos descompensados. 4. Enfermos renales, hipertiroideos, epilépticos e insuficiencia renal. 5. Diabetes hemorragica, hemofilia, leucocitosis y agranulocitosis. 6. Menstruación y embarazo.
TECNICA: 1. Posición del paciente ( 1. Maxilar sup: plano de la arcada cercana a la vertical con respecto al suelo. 2. En el maxilar inferior: plano de la arcada cercano a la horizontal con respecto al suelo, y a la altura del codo del operador) 2. Posición del operador (1. Maxilar sup, maxilar inferior izquierdo hay q estar en el lado derecho del paciente ligeramente ladeado con su lado izquierdo hacia atrás. 2. Cuadrante 4: detrás de la cabeza del paciente.) 3. Fases ( 1. HC y RX 2. Anestesia 3. Uso de la mano opuesta para proteger los tejidos blandos, la ATM, controlar el mov de luxación, separar y visualizar el campo. En el maxilar los I, C, PM y M izquierdos se utiliza el pulgar y dedo índice en vest, y para PM y M derechos el pulgar en vest. En la mandibula para los I y C el pulgar en vest y índice en lingual y los demás en el mentón, y para los PM y M ixquierdos el índice en vest, el medio en lingual y el pulgar sostiene el borde inferior de la mandibula. 3. Sindesmotomia ( despegamiento de encia marginal desgarrando el lig gingivodentario para facilitar la prehension del fórceps) 4. Prehension dentaria ( – palanca de segundo genero. – empuñar los fórceps cerca del extremo del mango y dedo pulgar entre las valvas. – colocar primero la valva palatina o lingual y luego la valva vestibular. – eje largo de valvas paralelo al eje del diente. – aplicación profunda pero nunca en corona. – zona de aplicación de las valvas al mismo nivel vest y palatino o lingual del diente.) 5. Empuje hacia el fondo del alveolo 6. Luxación ( con mov cortos, potentes y dirigidos. Los mov son de lateralidad o balanceo en todas las piezas, rotación mesiodistal en dientes con una raíz, vibración q es un mov corto mesiodistal en dientes de dos raíces, y circunduccion en molares sup.) 7. Tracción ( despegamiento de la raíz fuera del alveolo siguiendo la dirección de la corona dentaria y hacia vestibular.) 8. Revisión del diente y el alveolo y legrar ( arriba hay q tener cuidado con el seno y abajo con el nervio mentoniano) 9. Cierre de las tablas oseas colocando una gasa. 10 cuidados postooperatorios( antibiótico si es necesario con o sin clavulanico 5-7 dias, omeprazol, paracetamol o nolotil, retirar puntos a los 7-10 dias, no enjuagarse o escupir las 22H primeras, agua con sal todos los días mañana y tarde y clorhexidina al 0,12 o 0,2) INDICACIONES BOTADORES: 1. Sindesmotomia 2. Luxación 3. Extracción de raíces 4. Extracion de dientes incluidos 5. Extracción de 3M sup e inf con una anatomía y posición favorable 6. En odontoseccion para separar fragmentos.
CANINOS ETIOLOGIA: 1. Germen en situación alta y con erupción tardia. 2. Anomalías del gubernaculum dentis en cuanto a desarrollo, dirección o inserción. 3. Falta de espacio por dismorfosis, extracciones prematuras de dientes temporales y obstáculos como los quistes y los odontomas. LOS CANINOS SUP SON RETENIDOS MAS FRECUENTES POR: 1. Discrepancia oseodentaria por involucion filogenética de los maxilares ( disminución del vol total de hueso, y el vol de dientes es el mismo, habiendo un conflicto de espacio entre hueso y diente.) 2. Hueso ( esponjoso y compacto, y fibromucosa palatina mas gruesa en región de caninos sup) 3. Trayecto de erupción largo y complejo ( aumenta laposibilidad de desviarse de su curso eruptivo normal) 4. Momento de erupción tardia ( en maxilar sup erupciona IL, 1PM y 2PM) 5. Origen genético ( alta predisposición familiar y elevada frecuencia de bilateralidad. Los q tienen IL conoides tienen mas probabilidades de sufrir retención de IL y además esta relacionado con agenesias. También la longitud media de IL es menor si los caninos están retenidos. También se asocia con taurodontismo, infraoclusion de PM, retención de M temporales, relación molar clase 1 o 2 subd2). CLASIFICACION: 1. Inclusión total ( el canino queda rodeado de hueso en su totalidad) 2. Inclusión pacial ( puede estar submucoso o no, es decir, libre de hueso y cubierto por mucosa). 3. Según la posición relativa en los arcos dentarios puede ser vertical, angular o horizontal. Las inclusiones vest son verticales, raramente mesioangulares y nunca horizontales. Las inclusiones palatinas son mesioangulares, con mucha frecuencia horizontales y casi nunca verticales. PATOGENIA: 1. Accidentes mecánicos: 7% de los casos ( 1. Desplazamiento de dientes adyacentes: presiona sobre el ILS, y si empuja la raíz hacia mesial la corona se va a distal y viceversa. 2. Lisis osea y radicular: se puede dar rizólisis del diente vecino y provoca la muerte pulpar. 3. Problemas protésicos: puede acelerar el proceso de erupción y hacer q se desestabilice) 2. Accidentes nerviosos: 8%. Son de carácter neurofrotico (1. Algias: cefaleas, afectación de ojo y oído. 2. Alteraciones motoras: paralisis faciales, blefaroespasmos, lagrimeo y edema en mejilla. 3. Alteraciones troficas: placas de pelada en región frontoparietal o a nivel de la barba. 4. Alteraciones sensoriales: disminución de la agudeza visual y xumbidos en los oídos) 3. Accidentes tumorales ( es mas frecuente es el quiste folicular. También son las corticales abombadas, reabsorción de hueso, celulitis odontogena y movilidad de dientes cercanos.) 4. Accidentes infecciosos: 14% ( se deben a la aertura del saco pericoronario y al enclavamiento submucoso en la cavidad. Da lugar a absceso submucoso en paladar o vestíbulo. Las complicaciones son celulitis odontogenica, absceso palatino, osteomielitis maxilar, afectación pulpar de dientes vecinos e infección focal.) 5. Reabsorción del canino ( se destruye la corona total o parcialmente y se desconoce el origen.)
DIAGNOSTICO: 1. Diagnostico clínico ( se puede hacer un diagnostico precoz cuando el IL se solape con el canino sin erupcionar en niños de 9 años, y se puede hacer la extracción del canino temporal colocando un mantenedor de espacio. Hay q palapar el canino por vestibular y se sospecha en niños con menos de 10 años cuando hay antecedentes familiares, dientes conoides, pequeños o agenesias, y en niños con mas de 10 años si hay asimetría canina, si no se palpan osi el IL esta inclinado a distal. El espacio entre el IL y el 1PM tiene q ser entre 6 y10mm. En general sospechamos si no esta el diente en la arcada , si esta el temporal, si persiste el espacio q debería ocupar el canino despu del temporal, si se desplazan dientes vecinos, si hay relieves en la mucosa, fistulos, tumorres o cambios de coloración de dientes vecinos.) 2. Diagnostico radiológico ( hacemos una orto para relacionarlo con estructuras anatómicas vecinas pero no podemos ver si esta a nivel vest o palatino. Las radiografías oclusales no son fiables para caninos sup porq se tiene q utilizar una proyección oclusal desde arriba pero se superpondría el frontal y un monton de hueso, y una oclusal convencional no consigue la proyección suficiente como para ver si esta en vestibular o palatino. En la mandibula si se puede conseguir una proyección axial de los dientes asi que las oclusales mandibulares nos sirven para detectar CI retenidos. Con dos radiografías periapicales podemos averiguar donde esta el canino haciendo una ortoproyeccion y una distoproyeccion q es la regla de Clarck. Tmb hay técnicas basadas en TAC en las q se ve si esta en vest o palatino fácilmente.) OPCIONES TERAPEUTICAS: 1. Abstención ( ver cada 1 año y la radiografia cada 2. Se elige la opción cuando: – estado general del paciente – inclusiones mudas. – si su manipulación puede originar complicaciones import.) 2. Extracción. Indicaciones ( 1. Patología asociada a la inclusión no tratable de forma conservadora: odontoma o quiste folicular. 2. Rizólisis del IL q se agravaría con el tratamiento ortodoncico del canino. 3. Si tenemos el diente incluido debajo de un futura protesis fija o removible. Tamb en pacientes mayores pero sin patología. 4. Malformaciones coronarias claras. 5. Discrepancia oseodentaria. 6. Anquilosis cosntatada radiológicamente. 7. Dientes supernumerarios. 8. Cuando el molar distal pueda alcanzar una posición aceptable en la arcada. 9. Fracaso del trat quirúrgico ortodoncico. 10. Edad mayor a 30-35 años. Lo ideal es entre 15-25.) 3. Trat conservador ( en caninos sup 34%, en IS o CI 4%).
CS EN PALATINO: 1. Anestesia troncular ( nasopalatino, palataino anterior e infraorbitario) 2. Incisión (festoneada lineal desde mesial del 1M de un lado hasta el canino contralateral y si la inclusión es bilateral de 1M a 1M. nunca se realizan descargas) 3. Despegamiento de colgajo (se necesita ejercer bastante presión y debe ser muy controlada para no perforar la mucosa ni lesionar vasos o nervios. Se realiza con periostotomo afilado. Conforme vamos hacia atrás hay menos resistencia. Hay q respetar en caninos retenidos unilaterales el paquete nasopalatino. Damos un punto de sujeción en U al colgajo y fijarlo alrededor del cuello del 1M opuesto.) 4. Ostectomia (con pieza de mano y fresa redonda del 8 exponemos la corona y cuello evitando lesionar dientes adyacentes. Se hace el labrado de un surco alrededor para facilitar maniobras de luxación.) 5. Luxación ( se hace antes de la odontoseccion porq asi es mas fácil la extracción. Se intenta luxar el canino con botador. Si no se mueve ampliamos la ostectomia y si aun asi no se mueve pasamos a la odontoseccion) 6. Odontoseccion ( con fresa de fisura o redonda. Hay dos opciones: – cuello dentario: primero se extrae la corona y luego se desplaza la raíz. – 2-3 fragmentos: primero se retira el fragmento intermedio) 7. Avulsión ( con botador o fórceps de raíces. Si la raíz no se mueve hacemos una muesca profunda en la porción radicular expuesta para aplicar el botador. Hay q proteger con la mano opuesta en las superf vest.) 8. Restauración y limpieza de la zona operatoria ( eliminar restos del saco pericoronario, alisar bordes del alveolo y espiculas q pueden quedar tras la ostectomia. Irrigar con solución salina o suero fisiológico. Comprobar la exodoncia completa. Legrado del alveolo. Irrigar. Regularizar resaltes oseos) 9. Sutura 10. Compresión del paladar ( para adaptar el colgajo o evitar hematoma submucoso. Se puede hacer con el dedo durante 5-10 min. Otra opción es poner una férula palatina). CS EN VESTIBULAR: 1. Anestesia ( nasopalatino, infraorbitario y dentario medio) 2. Incisiones (- de Neumann en mayoría de las veces. – de partsch si el canino esta en posición muy alta). 3. Despegamiento del colgajo mucoperiostico ( es mas sencillo q en palatino porq el tej no esta tan adherido al hueso. Se despega a nivel de la unión de la incisión horizontal con la descarga vertical). 4. Ostectomia ( primero inspeccionamos la zona. Lo ideal es q este submucoso o intraoseo son saco folicular. Con pieza de mano y fresa redonda del 8 exponemos la corona y cuello del diente evitando lesionar dientes adyacentes. La cortical vesst es fina y fácil de eliminar. Labrado de un surco alrededor facilita maniobras de luxación para poder eaplicar el botador) 5. Luxación 6. Odontoseccion ( poco frecuente) 7. Avulsión 8. Restaurcion y limpieza de la zona operatoria 9. Sutura CS EN SITUACION MIXTA O INTERMEDIA: el abordaje se hace igual q en palatino. Una vez retirada la corona y si al intentar luxar la raíz notamos q esta enclavada entre las raíces de los dos premolares practicamos un colgajo por vest y una ostectomia entre los ápices de estos dientes para extraer la raíz del canino por via vest o empujándola hacia palatino por donde se extrae. Primero nos planteamos el abordaje por palatino, exponemos la corona, odontoseccion y extracción, y si la raíz esta clavada entre las raíces y no sale abrimos por vest q es el segundo paso. Segundo, abordaje por vest y ostectomia para eliminar la raíz por via vest o empujándola desde vest a palatino.
CI EN VEST: 1. Anestesia ( dentario inferior, lingual y opcionalmente infiltrar localmente el fondo del vest para q sangre menos.) 2. Incisión ( Neumann, pero hay q tener cuidado con el pediculo vasculonervioso mentoniano) 3. Despegamiento de colgajo ( hay q identificar y proteger el nervio mentoniano) 4. Ostectomia ( con pieza de mano redonda y fresa del 8, descubriendo la corona y labrando un surco alrededor para apoyar el botador) 5. Luxación 6. Odontoseccion ( dividimos el canino en 3 partes o 4. Quitamos fragmento a fragmento) 7. Avulsión 8. Restauración de la zona operatoria 9. Sutura C EN LINGUAL: deben intentarse extraer por vestibular por las estructuras anatómicas importantes como el nervio lingual, arteria y vena sublingual, el conducto de wharton y la glandula sublingual, y también porq la visibilidad es mala. En caso de la intervención por lingual la incisión se hace envolvente y sin descargas, es decir festoneada lingual sin descargas. COMPLICACIONES: 1. Caninos superiores (- perforación de fibromucosa palatina. – fractura del apice. – lesión de la raíz del diente vecino. – perforación o desplazamiento del canino al seno maxilar o fosas nasales.) 2. Caninos inferiores ( – fractura cortical externa, por eso se hace odontoseccion. – lesión de la raíz del diente vecino. – lesión del paquete mentoniano. – fractura mandibular). SUPERNUMERARIOS: 1. Frecuencia (- indidente del 1-4%. – maxilar superior en incisivos. – ¼ parte erupcionan en arcada. – si hay supernumerario hay hiperodoncia simple y si hay varios hay superodoncia multiple. – en dentición temporal son poco frecuentes y suelen afectar a ILS y CI. – en el 30% de dentición temporal hay supernumerario en dentición permanente.) 2. Anatomía ( pueden ser eumorficos q es q imitan a los dientes normales, o heteromorficos q tienen formas atípicas. Los heteromorficos son frecuentes a nivel de IS y pueden ser: – tuberculados en el q la corona tienen tuberculos y una raíz gruesa. – conoide q tiene corona conica y raíz rudimentaria. – infundibular q tiene aspecto de embudo ya q existen invaginaciones dentro de la corona. – molariforme q tiene forma de molar o premolar.) 3. Etiología (hay dos teorías: 1. Hiperactividad de las cel epiteliales embrionarias o sobreactiv epitelial: las cel del germen dental tienen el mismo origen y las mismas caract biológicas pero a veces pueden por diversos motivos diferenciarse, proliferar y formar nuevos tejidos. 2. Escisión del folículo dental: por la teoría de la dicotomía, un traumatismo o una mutacion puede dividir el folículo en dos o mas fragmentos.) 4. Clínica ( falta de espacio, trastornos eruptivos de permanentes, malposiciones, caries, rizólisis, erupciones anómalas, quistes, diastemas, etc.) 5. Trat o tecn quirúrgica ( la técnica es la misma q para cualquier retención pero suele ser mas fácil q para una extracción complicada por las dimensiones reucidas q presentan, por la existencia de una raíz y por la presencia de un saco folicular amplio. 1. Mesiodens: es el mas frecuente y se localiza a nivel de IS, su incidencia es del 50. En un 80-90 esta en palatino. Suele ser heteromorfico, peq y unirradicular. Se diagnostica con una radiografia de rutina. Puede producir inclusión de permanentes, malposiciones, quistes, etc. 2. PM supernumerarios: se localizan en mandibula, no erupcionan y se diagnostican por ortopanto de rutina. 3. Cuartos molares o distomolares: aparecen en distla del tercer molar y tienen incidencia del 25%)
TRAT CONSERVADOR ALVEOLECTOMIA CONDUCTORA: es la eliminación del obstáculo mucoso dentario ( supernumerario, mesiodens), oseo, quístico o tumoral q esta impidiendo la erupción del diente respetando su capacidad de erupción. Las condiciones son q el diente tenga el apice abierto, la dirección de erupción correcta y el espacio necesario para su ubicación. 1. Indicaciones ( en inclusiones leves, cuando la erupción este retardada pero hay una capacidad por parte del diente, al tener el apice abierto, de erupcionar por si mismo y radiológicamente se comprueba q lleva una dirección correcta) 2. Obstáculos ( 1. Mucosa gingival fibrosa: a veces el diente no erupciona porq el paciente ha tenido cirugía en esa zona o ha perdido prematuramente los temporales, y esa mucosa se fibrosa y el diente no tiene fuerza para erupcionar. Hacemos un colgajo de reposicion apical o resección de la mucosa fibrotica. 2. Obstáculo dentario: son supernumerarios. Quitamos el diente, cerramos y a los 3 meses desciende. 3. Odontoma y otros tumores de maxilares: quitamos el odontoma o tumor y dejamos q el diente erupcione por si mismo. 4. Quistes de erupción: tumores azules llenos de liquido en la cresta alveolar. Suele aparecer en IS o PMS. Se abren casi siempre pero si no se abren hacemos una incisión ara dejar q erupcione. 5. Quistes dentigeros o foliculares: cuando tenemos un saco folicular mayor a 2,5mm hay un quiste folicular. Se marsupializa el quiste y erupciona el diente) REUBICACION DENTARIA: consiste en la movilización del diente en el interior de su alveolo por medio de mov de inclinación o de movilización quirúrgica manteniendo la vitalidad del tej pulpar. Se pretende desplazar el diente hacia un sitio mas adecuado o favorecer la correcta erupción. 1. Requisitos (- dientes con apice abierto: se pueden movilizar o inclinar según la necesidad. – dientes con apice cerrado: solo se les puede inclincar, ya q si no se puede producir una necrosis pulpar.) 2. Indicaciones (- el diente se situa a nivel anteroposterior alejado del lugar q le corresponde y si erupciona puede comprometer l estética y salud periodontal. – posición desfavorable del diente incluido, y si no se hace hay q extraer. – para evitr dañar dientes adyacentes durante la tracción. – segundos molares retenidos en posición mesioangular por empuje de terceros molares.) 4. Complicaciones (- fracaso del tratamiento. – necrosis pulpar q se soluciona con el trat endodontico. – detención del crecimiento radicular.)
COMPLICACIONES INMEDIATAS: 1. Derivadas de la anestesia ( 1. Accidentes: se pueden evitar con una buena HC y ocurre por unas caract especiales del paciente, caract especiales de la intervención o mala actuación por: – desordenes neurovegetativos q son los mas frecuentes. – desordenes cardiovasculares. – desordenes neurológicos. – desordenes respiratorios. – paralisis facial q ocurre al colocar la anestesia con el paciente tumbado y la aguja se va hacia atrás y se va a la parótida q es donde esta el nervio facial. – edemea de Quincke, en el q la anestesia interrumpe una zona donde hay aire en la parte de los ojos y al poner la anestesia el trayecto comunica el seno con las facias y se forma un edema. – escara en el punto donde se inyecta a nivel del paladar q es donde hay mayor vascularización. 2. Incidentes: – dolor en el punto de inyección. – hemorragia por pinchazo de un vaso. – rotura de la aguja. – fracaso de la anestesia. – reacción urticaria local. – lipotimia) 2. Derivadas de la extracción (1. Complicaciones dentales: – a nivel del diente a extraer como fracturas dentarias o coronarias, dificultad por raíz profunda, proyección dificultosa del diente, e impulso del diente a vías aéreas o digestivas. – a nivel de dientes adyacentes por mal punto de apoyo, deterioro de protesis, deterioro de obturaciones y por descubrimiento de la raíz del diente próximo. 2. Complicaciones de tejidos blandos: herida o desgarro de la fibromucosa gingival, fibromucosa palatina, mejilla, suelo de la boca, lengua y velo del paladar. 3. Complicaciones de carácter oseo por una fuerza excesiva como fractura de la tabla externa e interna, fractura alveolar, fractura de la mandibula y uxacion de la ATM. 4. Complicaciones de origen vascular: como hemorragias en la espina de spix, agujero mentoniano, tuberosidad y agujero palatino, o angiomas. 5. Complicaciones de origen nervioso: – sensitivas. – lesión del nervio dentario inferior en el q derivado de un proceso infeccioso tras la exodoncia aparece con anestesia del mentoniano. – lesión del nervio mentoniano. – lesión del nervio lingual.) SECUNDARIAS: 1. Loco-regionales ( 1. A nivel de tejidos blandos: celulitis, adenoflemon, exara palatina, trismus, hematoma del suelo de la boca, lipotimia. 2. A nivel de hueso: infecciosas, hemorrágicas y traumáticas) 2. Generales ( tromboflebitis, celulitis difusa, septicemia) TARDIAS: 1. Infecciones crónicas( celulitis crónica)2. complicaciones tumorales ( quiste radicular o residual y ameloblastoma) 3. Complicaciones mecánicas ( alteraciones oclusales y disfunción de ATM por una fuerza excesiva o porq el diente extraido intervenia en la oclusión). FACTORES MODIFICATIVOS: 1. Según la topografía (en el maxilar superior e inferior) 2. Según el terreno ( infeccioso, hemorragia, anestesia, diabetes etc) 3. Según la edad ( en el niño sobre el germen del permanente y posteriores trastornos oclusales, y en el anciano por estado general y fragilidad osea) TRATAMIENTO: 1. Profiláctico (si concoemos las complicaciones se pueden evitar: – balance preoperatorio con HC meticulosa, rx, desinfección de la cav, premedicacion etc. – cuidados postoperatorios como higiene, analgésicos, antibióticos etc) 2. Curativo (- de las complicaciones ligadas a la anestesia. – de las complicaciones hemorrágicas. – de las complicaciones mecánicas. – de las complicaciones infecciosas)
Se elimina el hueso q recubre la corona y el colgajo se pliega en forma de acordeon suturandolo al cuello dejando 2/3 de la corona expuesta y cubriendo 2-3mm de la unión amelocementaria. Si el diente esta profundo se hace un abordaje indirecto en el q a nivel vest se hace la incisión de Neumann triangular y un posteiror colgajo de reposicion apical. A nivel palatino se hace una incisión festoneada q va de mesial del 1M hasta mesial de IL del incisivo contralateral, ysi la inclusión es bilateral hasta distal de PM. Las descargas tienen q preservar la papila de los dientes adyacentes. La ostectomia nunca puede pasar la unión amelocementaria. – despegamiento del colgajo mucoperiostico: se hace cuando hay inclusión bilateral. – ostectomia liberadora: con pieza de mano y fresa redonda del 8 y tiene q estar desgastada para no dañar el esmalte. Se hce un surco de 2mm alrededor de la corona y hay q evitar dañar el cemento y no quitar entero el saco folicular. – preparación de la ventana mucosa: se hace dependiendo de la posición vest o palatina del diente retenido y del tipo de incisión. En el abordaje vestibular directo el colgajo se sutura en apical. En el abordaje palatino directo se hace eliminación directa de la mucosa. En el abordaje vest indirecto se hace un sutura de Neumann con colgajo de reposicion apical, y en el abordaje palatino indirecto se hace una sutura del feston y se abre una ventana eliminando la mucosa o al revés. – colocación del cemento quirúrgico y sutura. – colocación del medio de tracción ortodoncico. – retirada y continuación del trat ortodoncico. VENTAJAS: -menor tiempo de intervención quirúrgica. – colocación del braket por parte del ortodoncista en el lugar mas favorable para la tracción. – visualización de la corona del diente retenido durante el periodo de tracción. INCONVENIENTES: eliminación de la encia q cubre el diente por lo q se produce una cicatrización por segunda intención q además favorece el acumulo de placa. –dificultad para el ortodoncista de colocar el medio de tracción sobre todo en las localizaciones muy profundas. 2. Fenestracion intramucosa: consiste en localizar el diente retenido y colocar en la misma intervención el medio de tracción para llevarlo a su posición correcta dejando la corona dentro del colgajo. Esta indicado en inclusiones intraoseas profundas en las q existen dificultades para realizar la fenestracion extramucosa, y en inclusiones muy favorables por su posición submucosa y con eje axial adecuado para situarse en la arcada. – técnica: en la incisión nunca se hace abrodaje directo, siempre un colgajo de espesor completo. Se coloca el medio de tracción en el mismo acto quirúrgico. VENTAJAS: – periodo postoperatorio mas comodo para el paciente. – elimina la dificultad del ortodoncista para colocar el bracket. – simula mejor la erupción del diente porq conserva toda la encia adherida. INCONVENIENT: – prolonga el tiempo quirúrgico. – dificultad para colocar el medio de tracción durante la cirugía. El campo operatorio tiene q estar seco y el bracket tiene q llevar el alambre. – no hay control visual de la erupción. – si se quita el cemento del medio de tracción hay q hacer una nueva intervención. COMPLICACIONES: – ausencia del mov por anquilosis. – ausencia de mov por contacto con raíces de dientes vecinos. – insuficiencia radicular del diente q estamos traccionando. – insuficiencia de puntos de anclaje q provoca la mov de los dientes. – mov anormal del diente en el alveolo. – lesión de inserción epitelial con bolsas periodontales. – recesión gingival. – necrosis pulpar.
FENESTRACION: es el tratamiento conservador mas frecuente del diente retenido. El canino sup es el diente q requiere mayor incidencia y a veces pasa con los IS, II y PM no erpucionados o retenidos. Se realiza mediante terapéutica ortodoncica-quirurgica combinada ( 1. Trat ortodoncico para aumentar espacio 2. Fenestracion: exposición de corona y colocación del medio de tracción 3. Traccion ortodoncica.) 1. Indicaciones ( es el trat de erupción siempre q el diente no haya erupcionado, haya perdido su capacidad eruptiva o este retenido en una posición desfavorable.) 2. Factores condicionantes ( 1. Factores relacionados con el paciente: – estado general. – motivación: porq requiere apartologia ortodoncica. – edad: ideal es de 14-25. En los apcientes mayores de 25-30 solo el 50% de los caninos responden al trat quirúrgico ortodoncico. 2. Factores relacionados con las posibilidades quirúrgicas y ortodoncicas: – posición y situación: si la inclinación con respecto a la vertical es mayor a 45º es mas desfavorable. Si el canino esta muy lejano al plano oclusal también es desfavorable. El grado de mesializacion y contacto con IL tmb. Si contacta con ILS puede producir rizólisis. – Saco pericoronario y lig periodontal: si existe ensanchamiento del saco pericor es favorable, o anquilosis es desfavorable. – Apice dentario: cantidad de formación radicular y hay q ver la curvatura apical ya q dificulta la tracción.. 3. Factores relacionados con las posibilidades ortodoncicas: se relacionan con el espacio disponible, la oclusión del paciente y la dificultad de mov del canino.)
3. Tipos de anclajes ( se asocia a la resistencia de la tracción, asi de mayor adaptación del anclaje a la sup del diente mayor resistencia a la fuerza de tracción. 1. Anclajes a nivel de los dientes retenidos. 1. Anclajes a nivel de los dientes retenidos: – anclajes intradentarios: se usaban los pins o pernos y las ligaduras transcoronarias q perforaban la cúspide del diente retenido. – anclajes peridentarios: ligadura o doble ligadura alrededor del cuello del diente. Esta indicado en casos de muy mala posición del diente retenido. El alambre puede producir erosion cervical y solo se usa en casos extremos. – anclajes epidentarios: son los brackets, botones o alambre con composite. 2. Anclaje a nivel de los maxilares: una vez colocado el anclaje dentario hay q buscar un punto de apoyo hasta q se haga la tracción del diente retenido. Se usa aparatología fija y aveces removible y microimplantes ortodoncicos. No se osteointegran, van roscados al hueso, se pueden cargar inmediatamente y esta ocalizados en tabiques interdentarios, paladar, mentón etc.) 4. Técnica (1. Fenestr extramucosa: consiste en localizar el diente dejando expuesta una porción de la corona la cual permita colocar un medio de tracción ortodoncica. La técnica consiste en – anestesia la cual varia según la localización. – incisión: si el diente es submucoso se hace abordaje directo q a nivel vestibular consiste en un colgajo de reposicion apical y si es por palatino se hace una incisión encima del diente retenido. El colgajo de reposicion apical lleva se leva a cabo en dientes en posición vest para evitar q el diente se coloque en la arcada sin encia adherida con los problemas estéticos y periodontales q conlleva. El colgajo consiste en hacer dos incisiones verticales paralelas o divergentes por mesial y distal del diente a fenestrar preservando la papila de los dientes adyacentes y una incisión horizontal semilunar en la cresta alveolar q ofrezca una banda de encia queratinizada q teng ale tamaño mesiodistal del diente. La anchura del colgajo tiene q ser mayor a la anchura de la corona.