Tema 8. Período Prenatal: Cambios anatómicos, fisiológicos y psicológicos durante el embarazo. Cuidados de enfermería durante el embarazo normal

1.Modificaciones Físicas debidas al embarazo:

•Cambios Cardiovasculares

-Varices: -Arañas vasculares:-Eritema palmar: suele localizarse en las eminencias tenar e Hipotenar de la mano, desaparece después del parto. -Hemangioma: suele verse de Modo espontáneo en un 5% de las gestaciones durante el segundo o tercer Trimestre, localizándose generalmente en las manos. Desaparecen después del Parto. -Edema de pies: edema secundario a la dificultad del retorno venoso. Recomendación: descansar con las piernas en alto. Los edemas desaparecen con el Descanso (de cubito). -Hipotensión postural: se produce al final de la Gestación, por compresión de la vena cava al adoptar la posición de decúbito Lateral derecho y supino. Recomendación: descansar en decúbito lateral Izquierdo, descansar con las piernas en alto y evitar los cambios posturales Bruscos. -Mareos y lipotimias -Hemorroides: uso de rutosidasvía oral para el Tratamiento sintomático de hemorroides grado 1 y 2 en embarazadas -Desplazamiento Cardíaco: el corazón se desplaza de manera fisiológica en la gestante hacia la Izquierda, hacia adelante y se horizontaliza.-Aumento de la volemia: en un 35-40%, causando hemodilución y anemia fisiológica del embarazo. -Anemia Fisiológica de la gestante: durante la gestación se produce una hemodilución, Ya que el volumen plasmático aumenta, con lo que tiene lugar un cambio en la Relación entre hematíes y volumen plasmático. Como resultado, el hematocrito Desciende hasta un 35% y la hemoglobina hasta 11,5-12 g -Aumento del gasto Cardíaco: entre un 30-50% para satisfacer el requerimiento de oxígeno del útero Crecido y del feto. -Aumento del riego sanguíneo cutáneo: sensación de Acaloramiento, piel húmeda y congestión nasal. -Aumento de la frecuencia Cardíaca: en casi 10 lpm. Incremento de los factores de coagulación. Hace que Se pueda producir mas trombos.

•Alteraciones cutáneas

-Cloasma, melasma o máscara del embarazo: pigmentación en Forma de manchas de color café en la cara, por estimulación de los melanocitos. Recomendación: utilizar cremas de protección solar e informar que después del Parto suelen desaparecer. -Línea alba o nigra:-Estrías cutáneas -Caída del Cabello: de causa desconocida.

•Alteraciones Digestivas

-Gingivitis -Épulís: pequeña tumoración de la encía en la Gestante, que es debida al aumento de estrógenos, al déficit de folatos, a la Presencia de HCG en la saliva, y que se ve agravada si hay alguna enfermedad Dental preexistente.-Cambios metabólicos: al principio, hay tendencia a la Hipoglucemia mientras que, en la segunda mitad del embarazo, hay tendencia a la Hiperglucemia -Ptialismo o Sialorrea: aumenta la producción de saliva. -Aumento del apetito y la sed. -Náuseas y vómitos: son de etiología variada y Suelen aparecer por la mañana y durante el primer trimestre. -Pirosis: su Origen se halla en el reflujo de las secreciones gástricas que dan sensación de Ardor retroesternal. Suele aparecer en el tercer trimestre y es debido al Aumento de progesterona, relajación del esfínter del cardias, disminución de la Motilidad gastrointestinal y desplazamiento del estómago por el aumento de Tamaño del útero. Se sugiere el uso de Antiácidos, la combinación de ranitidina(antagonista de los receptores H2) con Los antiácidos cuando persiste la pirosis tras el tratamiento de antiácidos Solos. -Estreñimiento: la progesterona produce relajación de la musculatura Intestinal y disminuye el peristaltismo, lo que ocasiona estreñimiento. Se Puede considerar el uso de laxantes.

•Alteraciones musculoesqueléticas

-Calambres: se producen por insuficiencia de la circulación Periférica, dificultad del retorno venoso en extremidades inferiores y Alteraciones en los niveles de fósforo y calcio. -Lumbalgias y molestias Pélvicas: debidas al aumento progresivo de la lordosis, por la modificación del Centro de gravedad de la mujer a medida que el útero aumenta de tamaño, y a la Relajación de las articulaciones sacroilíacas, sacrocoxígeas y pélvicas. -Relajación De articulaciones: por acción de la relaxina. -Diástasis de rectos: en Ocasiones puede presentarse. -Síndrome del túnel carpiano: puede ocurrir a Veces.

•Alteraciones Del aparato urinario

-Aumento del volumen renal: los riñones aumentan de tamaño y Se produce una dilatación pélvico ureteral. -Retraso de la eliminación Urinaria: favorece la aparición de infecciones urinarias y los cólicos Nefríticos. -Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular: se Eliminan en mayor proporción sustancias como la urea y la creatinina, cuya Concentración en plasma sanguíneo, por lo tanto, disminuye. -Polaquiuria: debida a la compresión del útero sobre la vejiga, la cual disminuye su capacidad.

•Alteraciones Del aparato respiratorio

-Protusión de las costillas inferiores. -Elevación del Diafragma: 4 cm a partir del tercer trimestre. -Disnea del embarazo: debido al Volumen del útero, algunas mujeres pueden presentar dificultad respiratoria.

•Alteraciones Del aparato reproductor

-Leucorrea: aumento de la secreción cervical por la acción Hormonal. -Cambios en las mamas: al Inicio puede haber hipersensibilidad, hormigueos y tensión mamaria, aumenta Considerablemente la pigmentación areola-pezón. A partir del segundo mes, las Mamas aumentan de tamaño, y se hacen nodulares. A medida que aumentan de tamaño Se visualizan unas delgadas venas a través de la piel (red venosa de Haller). Montículos de Montgomery: hipertrofia de glándula sebácea. Conforme avanza la Gestación, las modificaciones en pezones y las aréolas se hacen más Carácterísticas. Los pezones más prominentes, hipersensibles y eréctiles. A partir Del cuarto mes, cuando se exprime o se pinza el pezón, puede aparecer un Líquido espeso y amarillento llamado calostro. Durante el quinto mes, Aproximadamente, aparece un área de pigmentación alrededor de la areola Primaria, conocida como areola secundaria de Dubois

Quimioprofilaxis ácido fólico

0,4 mg/día periconcepcional(1 mes antes de la concepción), Hasta Las 12 semanas de gestación. Si antecedentes de defectos del tubo neural: 4 Mg/día (1-3 meses antes). Disminuye la incidencia de labio leporino y Cardiopatías. También relacionado con: Abortos de repetición, Preeclampsia, Desprendimiento prematuro de placenta.

Defectos del tubo neural (DTN)

•Defecto en el periodo embriológico (21-27)

•Déficit de ácido fólico está r/c DTN:

-Anencefalia -Encefalocele -Síndrome de espina bífida: incidencia Del 0,2 ‰ (Meningocele o Mielomeningocele)

Síndrome de Espina Bífida

•Abertura en las vértebras a partir de la cual sobresale un Saco meníngeo. Mielomeningocele: médula Espinal, meninges o las raíces medulares. Es la variante más grave y frecuente. Si sólo saco meníngeo: meningocele. No tiene componente hereditario (no hijos Con misma discapacidad)

Quimioprofilaxis yodo

•Yodo es esencial para hormonas tiroideas Desarrollo Cerebral. Alimentos son pobres en yodo: SAL YODADA. No se almacena Abortos de Repetición, retraso en el crecimiento, retraso mental. 30-50% de las Embarazadas no consume las necesidades diarias. 300 microgramos diarios Desde Embarazo hasta lactancia materna Influye en el coeficiente intelectual

Quimioprofilaxis con hierro

•Cribado de anemia ferropénica: Hby hematocrito en 1ª Visita. 26-28 sgse repite. Suplementos de hierros si:

-Primer y tercer trimestre: Hb< 11g/l

-Segundo trimestre: Hb< 10,5 g/l

Se recomienda la determinación del nivel de ferritina en Suero para confirmar un diagnóstico dudoso de anemia ferropénica

•¿Alimentos ricos en hierro?: Almejas Cereales integrales Vísceras Legumbres Vegetales Carnes

•Suplementos de hierro durante la segunda mitad del embarazo. No hay resultados concluyentes. Tomar en ayunas. Vitamina C. Molestias Gastrointestinales

Consumo de calcio

•Importante para estructura ósea, transmisión del impulso Nervioso, coagulación, actividad enzimática. Relacionado con la aparición de Preeclampsia (prematuridad) Metaanálisis*: ingesta de 1,000-2,000 mg de calcio Disminuía las cifras tensionales. Se recomienda 1,000mg/ día (3 raciones/día). Se Cubren con la ingesta habitual

Serología en la embarazada

Preconcepcional: aconsejable solicitar lúes, toxoplasma, Rubéola y VIH.

• Primer trimestre: VIH, rubéola si es necesario, toxoplasma (no se realiza), sífilis. HB. (VHC no rutinario)

• Segundo trimestre: VIH si factores de riesg)o (ADVP, Prostitución, VIH de la pareja, etc.), toxoplasma en pacientes no inmunizadas. (no se realiza),

• Tercer trimestre: la hepatitis B se realiza en el segundo O tercer trimestre según cada protocolo. VIH y sífilis sólo si factores de Riesgo, toxoplasma en pacientes no inmunizadas(no se realiza).

Cribado de diabetes gestacional (Test de O´Sullivan)

Primer trimestre en aquellas mujeres con uno o más factores De riesgo:

•(IMC≥ 30 Kg/m2, antecedentes de hijos macrosómicos, antecedentes De diabetes gestacional o glucemia basal alterada/tolerancia alterada a la Glucosa, antecedentes familiares de primer grado de diabetes)

Segundo trimestre (entre 24-28 SG): A todas las gestantes como Prueba de cribado universal ,En aquellas gestantes en las que se identifique Cualquiera de los factores de riesgo de diabetes gestacional con un resultado Negativo en el cribado del primer trimestre, o con un resultado positivo y una Curva de glucemia no diagnóstica

Tercer trimestre (28-30 SG): las gestantes que no hayan sido Estudiadas en el segundo trimestre, aquellas gestantes en las que el estudio Resultó negativo pero posteriormente ellas o el feto desarrollan complicaciones Relacionadas con la Diabetes Mellitus Gestacional (sospecha de macrosomíao Hidradmios)

Sobrecarga De 50gr de glucosa

Determinación En plasma venoso a los 60 min

Cualquier Momento del día.

Glucemia > 140mg/dl POSITIVO

Se pueden Hacer con tiras reactivas

Si 190mg/dl o mayor: DIABETES GESTACIONAL.

Sobrecarga oral de glucosa

•Mujeres con O´Sullivanpositivo, Sobrecarga oral de glucosa (SOG) 100g: basal, 1,2 y 3 horas. Valores normales: 105, 190, 165, 145. Si Existen dos o más valores alterados: POSITIVA. Un único valor repetir en 3 Semanas o dieta y ejercicio. Consideraciones:

Dieta Normocalóricaen las 48-72h previas: 150gr de hidratos de carbono.

Actividad Física normal. Nunca en mujeres encamadas o hospitalizadas.

No con Medicación para intolerancia hidrocarbonada.

En Ayunas, con 10-12h de ayuno.

En Reposo, sin fumar, ni beber.

Tras embarazo, a las 6 semanas, sobrecarga oral de 75 gr (0,60,120 min: 105,190,165). Hay que comprobar que la diabetes era gestacional Y no que se diagnosticara en el embarazo.

Cribado de incompatibilidad D

•Primera visita:Grupo sanguíneo y factor Rh, test de Coombs indirecto o Anticuerpos Irregulares a todas las gestantes. A las 24-28 SG se debe repetir el test de Coombs indirecto o anticuerpos irregulares a todas las gestantes Rh negativas No sensibilizadas. En la semana 28 está indicada la profilaxis con Inmunoglobulina anti-D. (metes anticuerpos en el cuerpo de la madre, para que Si la sangre se mezcla con la del feto, no reaccione).

Cribado de disfusion tiroidea

•No se recomienda el cribado de disfunción tiroidea de Manera rutinaria a todas las gestantes, salvo en las que tienen factores de Riesgo: mujeres mayores de 30 años, mujeres con historia familiar de enfermedad Tiroidea, con antecedentes personales de enfermedad tiroidea, con diabetes Mellitus tipo 1 u otros trastornos autoinmunes, con antecedentes de abortos de Repetición, irradiación de cabeza o cuello, en tratamiento sustitutivo con Levotiroxina, que viven en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo)

Cribado enfermedad de Chagas

Cribado Enfermedad de Chagas a todas aquellas mujeres Originarias o que han permanecido durante un tiempo en una zona endémica. (Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana, Guayana francesa, Surinam, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Venezuela y Uruguay)

Exploración genital y mamaria

•Exploración mamaria

•Inspección de genitales

•Tacto bimanual

•Recomendaciones del Proceso de cérvix/útero.

Urocultivo

•Primera visita: Bacteriuria asintomática.

•Si se aísla Streptococo B Agalactae debe anotarse en el DSE Para profilaxis antibiótica intraparto.

CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA (SSPA): CRIBADO COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE

•Cribado mediante Marcadores Ecográficos

TranslucenciaNucal. (11+1 a 13+6 SG)

•Cribado mediante Marcadores Bioquímicos

PAPP –A

Fracción Libre de β hCG

•Edad Materna tasas de detección del 75,8 al 89% con una Tasa de falsos positivos del 5%.

Para el cálculo del riesgo de cromosomopatías Convencionalmente Se ha establecido como punto de corte en el cribado del síndrome de Down, 1/250-1/300, que es el riesgo que presenta una gestante de 35 años de tener un Recién nacido afecto de síndrome de Down. También existen propuestas de cribado Que realizan en una primera fase un cribado combinado del primer trimestre con Un punto de corte de 1/100 y posteriormente una segunda valoración, bien Ecográfica o bioquímica, en un grupo de riesgo cercano al punto de corte, y que Consiguen mantener tasas de diagnóstico por encima del 80-90% con TFP del 2-3%.

INCORPORACIÓN AL CONTROL DE GESTACIÓN POR ENCIMA DE LAS 14 SEMANAS DE GESTACIÓN

Cuádruple test (AFP, Estradiol no conjugado, B-HCG o HCG e Inhibina A) que se puede aplicar desde las 14 semanas de gestación hasta las 17 Semanas. Este método de cribado presenta peores resultados que el cribado Combinado del primer trimestre (sensibilidad del 60-65% para una tasa de falsos Positivos del 6,2), pero podría ser adecuado en caso de no poderse aplicar el Cribado combinado del primer trimestre.

Cuando una persona se hace esta prueba, debe ser una persona Que tenga muy claro que va a abortar, porque si sale positivo, va a saber que Va a tener un hijo con alguna malformación.

CRIBADO DE MALFORMACIONES ESTRUCTURALES

•Aproximadamente la mitad de las anomalías congénitas Presentes en el nacimiento, se deben a anomalías congénitas estructurales Fetales, y representan una prevalencia del 1-1,5% de los recién nacidos. El Cribado ecográfico morfológico a las 20 semanas, señalando que una tasa de Diagnóstico adecuada es de un 70%.

Es una ecografía de no retorno cronológico, esto quiere Decir que estamos a las puertas de la semana 22 (IVE). La cuestión no sólo es Detectar una malformación, sino establecer su historia natural más probable, es Decir, su mortalidad, morbilidad y alternativas terapéuticas. Es una ecografía De cribado en población de bajo riesgo, que obliga a una exploración fetal Sistemática y estructurada. A partir de las anomalías detectadas, se debe Valorar la necesidad de un procedimiento invasivo que nos ayude en el Diagnóstico de la patología.

INDICACIÓN PARA EL ESTUDIO DEL CARIOTIPO FETAL

•Hijo Anterior con anomalía cromosómica.

•Padres Portadores de anomalía cromosómica.

•Cribado Positivo de cromosomopatías.

•TÉCNICAS INVASIVAS. El diagnóstico prenatal de certeza sólo puede realizarse mediante un Procedimiento invasivo, que conlleva un riesgo de pérdida fetal de 0,5-1%. El Método de elección varía según si la edad gestacional es:

-Entre Las 11-14 semanas es la biopsia de corion. En más del 90% de los casos, la Biopsia corial puede realizarse por víatransabdominalo transcervical con un Riesgo de pérdida del embarazo asociada al procedimiento del 1%.

-Cordocentesis: La obtención de sangre fetal, que se realiza a partir de las 20 semanas. No es Un método de elección.

-Después De la semana 14, el método de elección es la amniocentesis. Perdidas Gestacionales del 0,5-1%

Cromosomopatías

•Los 22 pares de autosomas y un par de cromosomas sexuales Pueden verse afectados por una gran variedad de anomalías numéricas y Estructurales modificando la expresión génica.

•Aneuploidía: (cambio en el número cromosómico) herencia de Un cromosoma adicional (trisomía) o pérdida de un cromosoma (monosomía)

•Síndrome de Down: trisomía del 21

•Síndrome de Patau: trisomía del 13

•Síndrome de Edwards: trisomía del 18

Síndrome de Down

•1 de cada 800 a 1000 RN •Trisomía 21. •Mayor incidencia de Leucemia y enfermedad tiroidea. •Coeficiente intelectual varía entre 25-50. •Grandes Habilidades sociales •Riesgo del 1% para siguientes embarazos (edad materna Será importante) •1/3 de las mujeres Sdr. Down tendrán descendencia con el síndrome. •LOS VARONES SON ESTÉRILES.

Dedos cortos, Pliegue palmar único, Hueco de sandalia en los Pies, Anomalías cardíacas y gastrointestinales

En mujeres que han tenido un embarazo previo con trisomía 21 , el riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo es un 0,75% mayor que el Riesgo basado en la edad materna y la edad gestacional. El mecanismo más Probable de este aumento de riesgo es el mosaicismo parental.

Síndrome de Edwards

•Trisomía del 18 •1 de cada 8,000 RN •3-4 veces más Frecuente en mujeres. •85% fetos muere entre 10SG y el término. •Peso medio al Nacer 2340g •Si llega al término: Valorar cesárea por SPBF. •Pronóstico*: Supervivencia Media de 14 días, 10% llega al año. Escasos casos llegan a los 10 años

Síndrome de Patau

•Trisomía del 13 •Incidencia de 1 en 20,000 nacimientos. •90% Alteraciones cardíacas •Riesgo alto de preeclampsia •Rasgos: Orejas anormales, Polidactilia, Microcefalia, Anomalías de las órbitas, nariz y paladar. •Pronóstico*: Supervivencia De 7 días, 10% sobrevivíó 1 año.

ANOMALÍAS DE LOS CROMOSOMAS SEXUALES

• 45, X: SÍNDROME DE TURNER • 47, XXY: SÍNDROME DE KLINEFELTER

SÍNDROME DE TURNER

• Es la única monosomía compatible con la vida. • Es Frecuente en los abortos• 1 de cada 5,000 nacidos vivos

SÍNDROME DE KLINEFELTER

• Cariotipo es 47 XXY• Anomalía sexual más frecuente• 1 de cada 600 RN varones• Relación con Edad materna y paterna elevada• Requieren testosterona• No tienen Retraso mental

Vacunas en el embarazo

•No vacunas bacterianas o víricas atenuadas. •Si el riesgo Es alto, sí, pero en el 2º-3er trimestres: vacunas inactivadas o de toxoides. •A Partir de la 16 SG. •4-6 semanas últimas de gestación hay paso de Ac Transplacentarios. •Vacunas recomendadas en el embarazo: La administración de La vacuna antigripal inactivada durante la temporada gripal. Se recomienda la Administración de la vacuna antitetánica Td(tétanosdifteria) en las gestantes Que no tienen pauta de vacunación completa, evitando su administración durante El primer trimestre del embarazo, Se recomienda la vacunación en la mujer Embarazada frente a dTpa preferentemente entre las semanas 28 y 32 de Gestación.

Cribado del StreptococoB Agalacta

•Se solicitará cultivo vagino-rectal del estreptococo del Grupo B (3537 SG) , salvo si se ha aislado previamente en orina o si ha tenido Un hijo anterior afecto de una infección neonatal por EGB, porque en ambos Casos será necesario realizar tratamiento durante el parto •Profilaxis Antibiótica a todas las gestantes colonizadas. •El TGI es el reservorio del Streptococodel grupo B. •La colonización es intermitente: 10-30%. •La Transmisión ocurre durante el comienzo del parto o tras la rotura de membranas. •La frecuencia de colonización del RN por madre colonizadas es del 50%. •1-2% De los RN desarrollan la infección.

PREPARACIÓN AL NACIMIENTO Y CRIANZA PRIMER TRIMESTRE

•Se facilitará la asistencia de la pareja y se atenderán los Siguientes contenidos : Cuidados, dudas y temores en el embarazo, Cambios Fisiológicos, Molestias habituales, Consejos sobre hábitos de vida saludable, Beneficios De la lactancia materna, explorándose las expectativas sobre la misma, Riesgos Para el feto y RN de determinadas enfermedades inmunoprevenibles y la Administración de vacunas

Preparación AL NACIMIENTO Y CRIANZA TERCER TRIMESTRE (>28 SG)

•Se ofertará a todas las gestantes un mínimo de 3 sesiones a Partir de la 28 SG, con los siguientes contenidos .

Entrenamiento en técnicas de relajación, respiración y Ejercicio. Facilitación para la expresión de dudas y temores. Fomento de la Lactancia materna. Refuerzo del:

Protagonismo de la pareja en todo El proceso

Consejo sobre hábitos de vida Saludable

•Se informará sobre : Los derechos de los padres y del RN, Proceso Del parto, puerperio y cuidados del RN, Las distintas opciones de analgesia Para el parto, Los beneficios y el calendario del cribado de metabolopatías (prueba del talón), Riesgos para el feto y RN de determinadas enfermedades Inmunoprevenibles y la administración de vacunas, La posibilidad de realizar Donación voluntaria de sangre del cordón umbilical (SCU) al Banco de Sangre de Cordón Umbilical de Andalucía.