2.4. POLISACÁRIDOS:

Los polisacáridos son polímeros de monosacáridos, unidos mediante enlace O-glucosídico que forman largas cadenas moleculares, lineales o ramificadas. Cuando los monosacáridos que forman la molécula son todos iguales, el polisacárido formado se llama Homopolisacárido. Cuando los monosacáridos que forman la molécula son distintos entre sí, es decir, de más de un tipo, el polisacárido formado se llama Heteropolisacárido. Pueden contener enlaces glicosídicos a o ß. Los enlaces a son más débiles y se forman y rompen con más facilidad por ello los encontramos en los polisacáridos con funciones de reserva (almidón y glucógeno). Los enlaces ß son más estables y resistentes por lo que su función suele ser estructural (celulosa)
.

Tipos:

a) Homopolisacárido: formado por monosacáridos de un solo tipo. -Unidos por enlace a tenemos el almidón y el glucógeno.-Unidos por enlace ß tenemos la celulosa y la quitina.

B) Heteropolisacárido

El polímero lo forman más de un tipo de monosacárido. Unidos por enlace a tenemos la pectina, la goma arábiga y el agar-agar..-Los polisacáridos no tienen sabor dulce (no se consideran azúcares), no cristalizan y no tienen poder reductor. Su importancia biológica reside en que pueden servir como reservas energéticas o pueden conferir estructura al ser vivo que los tiene. La función que cumplan vendrá determinada por el tipo de enlace que se establezca entre los monosacáridos formadores. Los polisacáridos más abundantes en la Naturaleza son el almidón, el glucógeno, la celulosa y la quitina.

. Almidón:

Aparece en células vegetales siendo el segundo carbohidrato más abundante después de la glucosa.
Es un homopolisacárido con función de reserva energética, formado por dos moléculas, que son polímeros de glucosa, la amilosa y la amilopectina. La amilosa está formada por glucosas unidas por enlace a (1-4). La amilopectina está formada por glucosas unidas por enlaces a (1-4) y a (1-6). Estos enlaces a (1-6) originan ramificaciones, que se repiten en intervalos de secuencias desiguales de monosacáridos (24-30 glucosas). La amilosa adquiere una estructura helicoidal y la amilopectina recubre a la amilosa

.Glucógeno:

Es un homopolisacárido con función de reserva energética que aparece en animales y hongos. Se acumula en el tejido muscular esquelético y en el hígado. Está formado por glucosas unidas por enlace a (1-4) y presenta ramificaciones formadas por enlaces a (1-6). Se requieren dos enzimas para su hidrólisis (glucógeno-fosforilasa) y a (1-6) glucosidasa, dando lugar a unidades de glucosa

.Celulosa:

Es un homopolisacárido formado por glucosas unidos por enlace a (1-4). Es típico de paredes celulares vegetales, aunque también la pueden tener otros seres, incluso animales. Su importancia biológica reside en que otorga resistencia y dureza. Confiere estructura al tejido que la contiene. Las cadenas de celulosa se unen entre sí, mediante puentes de Hidrógeno, formando fibras más complejas y más resistentes.

Quitina:

Es un homopolisacárido con función estructural, formado por la uníón de N-acetil-a-D-glucosaminas. Se encuentra en exoesqueletos de artrópodos y otros seres, ya que ofrece gran resistencia y dureza.

3. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO:

El estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para poder apreciar las variaciones de la concentración sanguínea de la glucosa, que pueden reflejar alteraciones primarias del metabolismo de los hidratos de carbono o bien ser manifestaciones secundarias que acompañan a otras enfermedades.

3.1. Origen de la glucemia

Los monosacáridos presentes en la sangre, fundamentalmente glucosa, tienen dos posibles orígenes, exógeno y/o endógeno.

Exógeno:

Es debido a la alimentación ya que se ingieren diversos hidratos de carbono como pueden ser monosacáridos (glucosa, fructosa), disacáridos (sacarosa, lactosa, maltosa) y polisacáridos (almidón y glucógeno). Los enzimas (amilasa- salival y pancreática- y las disacaridasas – lactasa, sacarasa y maltasa-) liberados por las glándulas salivares, intestino delgado y páncreas, los hidrolizan a hexosas (glucosa, fructosa, y galactosa) o pentosas, que son absorbidas por el intestino delgado pasando al torrente circulatorio. Los tejidos extrahepáticos prácticamente solo utilizan como fuente de energía la glucosa – mediante las vías de la glucólisis, ciclo de Kreps y fosforilación oxidativa- siendo mínima la utilización de fructosa y galactosa. Los productos finales del catabolismo de los hidratos de carbono son, además de la energía,dióxido de carbono y agua que retornan a través de la sangre venosa para su eliminación vía pulmonar o renal..-.- El exceso de glucosa que no necesitan las células para aportar energía, va por la circulación portal al hígado. Las otras hexosas (fructosa y galactosa), también son tomadas de la circulación portal por el hígado y transformadas en glucosa por acción de las células hepáticas. Esta glucosa es transformada en glucógeno hepático mediante el proceso denominado glucogenogénesis y almacenada allí como reserva de glucosa.-.-. El aporte excesivo de glucosa en la ingesta es también utilizado para la síntesis de ácidos grasos y aminoácidos específicos. Los ácidos grasos son almacenados como triglicéridos en el tejido adiposo.

Endógeno:

1.- Cuando el aporte de glucosa en la dieta es bajo e insuficiente para obtener energía, el glucógeno del hígado se transforma en glucosa mediante el proceso denominado glucogenolisis. 2.- Si disminuye también la reserva de glucógeno y los niveles de glucemia son bajos, se pone en marcha el proceso llamado gluconeogénesis o producción de glucosa a partir de sustancias que no son hidratos de carbono, sino aminoácidos procedentes de proteínas y de glicerol procedente de los ácidos grasos neutros o triglicéridos. En este proceso quedan ácidos grasos libres al producirse la lipolisis. Estos ácidos grasos se transforman en cuerpos cetónicos que pueden aumentar en sangre y pasar a orina.

4. FUNCIONES DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

:4.1. FUENTE DE ENERGÍA:

La utilización de los hidratos de carbono como fuente de energía es la función más importante; la obtención de energía mediante la degradación de la glucosa se produce principalmente mediante tres vías metabólicas: . Vía de la glucólisis ( la más importante) . Vía de las pentosas fosfato .Vía del sorbitol.

La glucólisis es la vía más importante cuantitativamente de obtención de ATP. En condiciones de anaerobiosis finaliza con la degradación del piruvato en lactato. En presencia de oxígeno, el piruvato se oxida originando acetil-CoA que se incorpora al ciclo de Krebs para producir ATP, CO2 , hidrógeno y electrones que se incorporan a la cadena respiratoria hasta el oxígeno molecular en el proceso denominado fosforilación oxidativa obteniendo un alto rendimiento energético, 36 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa.

La vía de las pentosas-fosfato permite la obtención de ribosa -esencial en la síntesis de ácidos nucleícos- y NADPH (Nicotinamida-Adenina-Dinucleótido-Fosfato reducido) importante en muchos procesos metabólicos.

4.2. RESERVA ENERGÉTICA:

El glucógeno desempeña la función de depósito, tanto a nivel hepático como muscular -en este caso sólo puede ser utilizado como fuente de energía en los músculos-.

4.3. BASE PARA LA SÍNTESIS DE OTRAS ESTRUCTURAS (ej ácidos nucleicos, lípidos o proteínas).

5. REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA:

Tras la absorción de la glucosa y su paso a la sangre, los valores normales en ayunas o glucemia basal que oscilan entre 60-110 mg/100ml se elevan momentáneamente a 120-150 mg/100ml. En los sujetos normales, estos valores descienden a los normales entre los 30 minutos y dos horas después de la ingesta. Si una persona se mantiene en ayunas durante un prolongado período de tiempo, el nivel de glucosa disminuye, pero nunca debería hacerlo por debajo de 50-60 mgr/100 ml. La hiperglucemia post-pandrial es combatida por el organismo mediante la secreción de INSULINA, que es una hormona segregada por el páncreas, siendo la hiperglucemia el principal estímulo para la liberación de la misma, hasta tal punto que pequeños incrementos en la concentración plasmática de glucosa provoca su secreción en el páncreas. El efecto hipoglucemiante de la insulina se debe a que favorece la entrada de la glucosa al interior de las células de los tejidos. En ausencia de insulina, la glucosa se mantiene en el plasma hasta alcanzar niveles de 400 mg/100ml o superiores. Para que esto no suceda, en cuanto se produce la hiperglucemia se estimula la secreción de insulina para disminuir los niveles de glucosa en sangre, actuando principalmente a nivel de los tejidos más activos desde el punto de vista metabólico – hígado, músculo y tejido adiposo- donde: . Favorece la entrada de glucosa en las células. . Estimula la formación de glucógeno a partir de glucosa, con lo cual, está vuelve a los niveles normales en ayunas y no se pierde por orina. . Estimula la síntesis proteica y de ácidos grasos. . Inhibe la glucogenolisis, la gluconeogénesis y la cetogénesis.-.-.-.- Además de la insulina, el páncreas produce otras hormonas con acción sobre la glucemia: La acción hipoglucemiante de la insulina está contrarrestada por: . El glucagón, cuya secreción es estimulada por el descenso de la glucemia, . Los glucocorticoides, . Catecolaminas -adrenalina y noradrenalina- . La hormona somatotropina (hormona del crecimiento).-.-.-.La glucosa de la sangre, que es continuamente filtrada por el glomérulo, debe volver en su totalidad a la sangre, ya que es reabsorbida a nivel de los túbulos renales. Únicamente aparece en orina, en individuos con función renal normal, cuando la glucemia sobrepasa los 175-200 mg/ 100ml, que es el dintel renal para la glucosa, producíéndose entonces glucosuria o sea, presencia de glucosa en orina. Esta es negativa en condiciones normales. La aparición de glucosuria puede deberse: . Aumento de la glucemia (diabetes mellitus) sobrepasando el dintel renal. . Prediabetes o diabetes sub-clínica (la glucemia basal es normal). . Defecto tubular renal (glucosuria con niveles normales de glucemia).

6. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO:

Pueden cursar de dos formas:. Disminución de la glucemia: Hipoglucemia . Aumento de la glucemia: Hiperglucemia .

6.1 HIPOGLUCEMIA:

Se define como la disminución de la glucemia por debajo de 45-50 mgr/dl. Se produce por un desequilibrio entre la glucosa que llega al torrente sanguíneo – absorción intestinal, glucogenolisis y gluconeogénesis hepáticas- y la que sale del mismo para el consumo por los tejidos – para obtención de ATP, principalmente-. Su etiología es muy variada

: a) Hipoglucemias espontáneas :

procesos metabólicos endógenos que provocan hipoglucemia en ayunas. . Ayuno prolongado: primero se consume la glucosa y posteriormente las reservas de glucógeno. . Mecanismos que aumentan la utilización de glucosa: ejercicio vigoroso, fiebre, embarazo . Consumo excesivo de glucosa: tumores pancreáticos que segregan insulina en exceso (insulinoma), otros tumores extrapancreáticos que conllevan necesidades elevadas de glucosa (sarcoma) . Producción deficiente de glucosa : hepatopatias extensas . Mecanismo desconocido: Hipoglucemia cetósica en la niñez.

B) Causas reactivas (por factores externos):

Administración exógena de insulina . Hipoglucemiantes orales . Alcohol (inhibición de la gluconeogénesis) . Hipoglucemia post-gastrectomía: se produce una absorción brusca de glucosa (hiperglucemia) y la secreción de un exceso de insulina (hipoglucemia). . Hipoglucemia idiopática. -.-.-Las manifestaciones clínicas- si aparecen- son muy inespecíficas y se deben en primer lugar a la liberación de catecolaminas (adrenalina) e indican la movilización endógena de glucógeno (glucogenolisis) para elevar los niveles de glucemia y, en segundo lugar, síntomas debidos a la alteración del SNC como consecuencia del déficit de glucosa que sufre el mismo

6.2 HIPERGLUCEMIA. DIABETES MELLITUS

La hiperglucemia, se define como un aumento anormal de la glucosa en sangre. La hiperglucemia se produce fundamentalmente en la diabetes mellitus y se debe a un déficit absoluto o relativo de insulina.

6.2.1. Concepto:

La diabetes mellitus (DM) es, de acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), un conjunto heterogéneo de síndromes hiperglucemiantes que resultan de la combinación de . Un defecto en la función beta del páncreas y, por otra parte, de . La disminución de la sensibilidad a la insulina en los tejidos diana(músculo esquelético, adipocitos).-.-.-.Ambas alteraciones están condicionadas por la interacción entre . Genes aún mal definidos (predisposición poligénica) y . Factores ambientales, ligados generalmente al estilo de vida individual y colectiva: o nutrición inadecuada . Aporte energético excesivo, . Elevada ingesta de alcohol, . Errores en la composición cualitativa de la dieta y o escasa actividad física..-.-.-La mayoría de los casos de DM corresponden a dos categorías etiopatogénicas. –En la DM de tipo 1 la causa es una deficiencia absoluta de secreción insulínica. Y encontramos evidencias serológicas de un proceso patológico autoinmune que ocurre en el islote pancreático. .-.-En la DM tipo 2, cuya prevalencia se ha incrementado de forma espectacular en los últimos 15 años, la causa es una combinación de resistencia a la acción de la insulina y una respuesta insulínica compensatoria excesiva. ,-.-.Las consecuencias de la enfermedad pueden llegar a ser devastadoras, con importantes complicaciones principalmente cardiovasculares, pero también renales, oculares y del sistema nervioso, que empeoran el pronóstico funcional y vital.

6.2.2. Fisiopatología:

El déficit de insulina en la diabetes mellitus puede ser: .

Absoluto:

La secreción de insulina es insuficiente para las necesidades del metabolismo de los hidratos de carbono..

Relativo:

La cantidad de insulina disponible es normal o mayor de lo normal pero las necesidades están aumentadas – por ejemplo, en el embarazo- o la resistencia de los receptores a la acción de la insulina -diabetes tipo 2- provocan un funcionamiento anormal del metabolismo hidrocarbonado. Este déficit, absoluto o relativo, de la insulina afecta al metabolismo de los tres principios inmediatos:.

Metabolismo hidrocarbonado:

Se produce hiperglucemia y glucosuria debido a la disminución de la utilización de glucosa y aumento de la glucogenólisis y la gluconeogénesis. .

Metabolismo lipídico:

aumento de la lipolisis. Los triglicéridos, los principales lípidos de reserva, sufren un proceso de hidrólisis originando ácidos grasos y glicerol. Los ácidos grasos se oxidan liberando fragmentos de dos carbonos (acetil-CoA) introducíéndose en el ciclo de Krebs. Cuando se satura el ciclo de Krebs el exceso de acetil-CoA se utiliza para sintetizar los cuerpos cetónicos (cetogénesis)que pasan a sangre acumulándose (hipercetonemia) siendo eliminados por orina (cetonuria) siendo esta una de las complicaciones de la diabetes, la cetoacidosis. .

Metabolismo proteíco:

el catabolismo proteico está aumentado, por tanto, hay una liberación de los aminoácidos que constituyen las proteínas que son utilizadas en el hígado para sintetizar glucosa -gluconeogénesis-.

6.2.3. Clasificación de la Diabetes Mellitus:

Los criterios de diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus utilizados en las dos últimas décadas fueron propuestospor el NDDG en 1.979 y asumidos con diversas modificaciones por la OMS. En 1995, la American Diabetes Associatian (ADA) promovíó la creación de un comité internacional de expertos de carácterísticas similares al creado en 1979 por el NDDG, con objeto de valorar la necesidad de introducir modificaciones en el sistema de diagnóstico y clasificación de la diabetes mellitus. Las conclusiones de este comité se resolvieron en una nueva clasificación más acorde con los conocimientos que se tienen sobre la DM. Algunos de los más representativos son los siguientes: . Los términos diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) son eliminados por confusos, y en su lugar se conservan los de diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2, ahora en formulación arábiga, eliminándose la romana tipo I y II también por confusa. . La etapa de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) es conservada, como asimismo su análoga para la glucosa basal o en ayunas, esto es, glucosa en ayunas alterada (GAA). . La diabetes gestacional se mantiene en la nueva clasificación. . El grado de la hiperglucemia puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensión o intensidad del proceso subyacente, pero el Comité recuerda que un proceso puede estar presente y no haber progresado hasta causar hiperglucemia, o causar GAA o TGA sin satisfacer los criterios diagnósticos de diabetes. En algunos pacientes un adecuado control de la glucemia se consigue con ejercicio, pérdida de peso y medicación antidiabética. . La asignación de un individuo a un tipo de diabetes depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico, reconociendo que, en muchos casos, no es sencillo incluirlos en una forma única y determinada de diabetes.

Clasificación realizada por el comité de expertos de la ADA y la OMS, de acuerdo con las causas de la enfermedad Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1):


Bajo esta denominación se agrupan todos los casos en los que el mecanismo etiopatogenico fundamental es la Destrucción DE LAS Células BETA.

Diabetes mediada por procesos autoinmunes (DM 1a):

Está causada por un PROCESO AUTOINMUNE que destruye las células beta pancreáticas. Se pueden detectar autoanticuerpos en el 85-90% de los pacientes en los que se detecta hiperglucemia por primera vez.

Diabetes idiopática (DM 1b)

Forma de la enfermedad cuya causa es DESCONOCIDA.

Diabetes Mellitus tipo 2:

Bajo esta denominación se agrupan todos aquellos casos en los que existe una combinación de INSULINORESISTENCIA acompañada de una DEFICIENCIA RELATIVA EN LA PRODUCCIÓN DE INSULINA en ausencia de otras etiologias específicas.

Diabetes Gestacional

Se considera un tipo específico de diabetes.

Otros tipos específicos de diabetes:

Defectos genéticos de la función de la célula beta o en la acción de la insulina. Enfermedades del páncreas exocrino. Endocrinopatías. Diabetes inducida por químicos o drogas. Infecciones.Formas no comunes de diabetes mediada por fenómenos inmunes.Otros síndromes genéticos asociados a veces con diabetes.

Alteración del metabolismo de la glucosa:

El comité de expertos reconoce que hay un grupo de sujetos con niveles de glucosa en sangre (glucemia) demasiado altos para ser considerados normales aunque no cumplen con los criterios diagnósticos de la diabetes. Este grupo se define por:

* Glucemia basal alterada:

Tener la glucosa plasmática en ayunas superior a 110 mg/dl (6,1 mmol/l), pero inferior a 126 mg/dl (7.0 mmol/l).

* Tolerancia anormal a la glucosa:

Tener una glucosa superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) e inferior a 200 mg/dl (11,1mmol/l), a las dos horas de someterse a una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos.

6.2.4. Clínica de la diabetes mellitus:

La DM responde a una alteración metabólica global del organismo, en la que la hiperglucemia es una manifestación primordial y precoz. Presenta síntomas y signos secundarios a la hiperglucemia tan carácterísticos que se definen como “síntomas cardinales de la DM”:
poliuria, polidipsia y polifagia, cuya rapidez de aparición y gravedad son muy variables según los casos. Las complicaciones agudas de la diabetes como cetoacidosis, coma hiperosmolar, acidosis láctica e hipoglucemia, son situaciones de instauración más o menos rápida. La DM tiene otras consecuencias a más largo plazo, son las complicaciones crónicas:microangiopatía, neuropatía, retinopatía, nefropatía, complicaciones que están relacionadas con una hiperglucemia de menor entidad pero sostenida en el tiempo, y son de evolución progresiva. Ladiabetes también presenta alteración de los lípidos.

Diabetes Mellitus tipo 1

La aparición clínica de la DM tipo 1 ocurre meses o años después de la agresión inmunitaria del páncreas, cuando éste ha agotado sus reservas insulinicas, generalmente a una edad JOVEN. . Suele tener un comienzo clínico AGUDO que hace ir pronto al médico, en los pacientes jóvenes. En ellos no es raro el debut como un grave cuadro de CETOACIDOSIS. . En los pacientes adultos el comienzo tiende a ser más solapado, es el caso de la Diabetes tipo LADA (latent autoinmune diabetes adult). Encontrándose previamente bien, los pacientes sufren hiperglucemia importante por falta de insulina. En algunas ocasiones, el paciente refiere un desencadenante, como puede ser sintomatología sugerente de una infección viral inespecífica. .–.Los “síntomas cardinales” de la diabetes engloban la clásica tríada de las “tres p”: poliuria, polidipsia, polifagia, y a la que a menudo se añaden otras “p”, pérdida de peso y prurito.

POLIURIA

Cuando la glucemia supera el dintel renal (175-200 mg/dl) -cantidad de glucosa que el riñón es capaz de reabsorber- aparece glucosuria. Este dintel es variable y consecuentemente la glucosa aparecerá en la orina dependiendo de los diferentes individuos. Con la glucosuria se instaura una diuresis osmótica que origina la poliuria.

POLIDIPSIA

La poliuria es el síntoma más constante y temprano de la DM, pero no por ello hemos de confundirla con la polaquiuria propia de otros cuadros clínicos, a menudo coincidentes con la propia diabetes. Para compensar la pérdida de líquidos, inmediatamente se instaura una polidipsia mediante un mecanismo reflejo en el que interviene el hipotálamo.

POLIFAGIA

La hiperglucemia es, en parte, reflejo de la incapacidad de la glucosa para ser utilizada en los tejidos. Existe, por tanto, una falta de aporte energético para ellos y, además, la glucosuria condiciona una pérdida mantenida de calorías por lo que son razones que justifican la polifagia..-.-.-Algunos enfermos sufren anorexia, más que polifagia, ya sea por la producción aumentada de cuerpos cetónicos o por la situación de descompensación catabólica general e hidroelectrolítica que en ellos ocurre. Algunos enfermos se quejan de ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL provocadas por variaciones de la osmolaridad e hidratación del cristalino por los cambios glucémicos, que mejoran cuando se instaura un buen control diabético. La sintomatología referida puede manifestarse tanto inicialmente como en el transcurso de la DM mal controlada, en cuanto que refleja glucemias elevadas. Desde el primer día hay que tener presente la posibilidad de una remisión espontánea y transitoria de la DM tipo 1, la “luna de miel” o “remisión transitoria de la DM”, fenómeno que aparece aproximadamente en la mitad de los pacientes con DM tipo 1. Sus causas últimas no son bien conocidas, aunque es consecuencia de la recuperación de cierto poder secretor insulínico pancreático. Su duración es variable, pero puede llegar a ser de varios meses, volviendo de nuevo a la situación diabética.

Diabetes Mellitus tipo 2:

En la DM tipo 2 la forma de presentación es totalmente distinta a la DM tipo 1. En el tipo 2 el fracaso de insulinización de los tejidos es tan paulatino y la aparición de sintomatología tan progresiva que muchas veces el paciente no se da cuenta hasta llevar meses sufriendo hiperinsulinismo e, incluso, hiperglucemias perjudiciales para su salud.

El diabético tipo 2 típico es

– Un varón o mujer por encima de los 40 años, – obeso desde hace tiempo y – con antecedentes en la familia de DM tipo 2, que – se presenta en la consulta por el hallazgo casual de una hiperglucemia con ocasión de una analítica practicada por otra razón o durante el seguimiento de pacientes predispuestos. .-.-La obesidad aparece en más de las tres cuartas partes de estos diabéticos, pero es tan frecuente en la población general que la hace poco orientativa para el diagnóstico. En otros individuos la DM aparece desencadenada por alguna patología infecciosa (neumonía, infección etc.), vascular (infarto de miocardio, procesos isquémicos cerebrales, etc.), por el uso de algunos fármacos que dificultan la secreción de la insulina (diuréticos tiazídicos). Muchos de estos pacientes no presentan síntomas cardinales o son poco llamativos. La razón es que sólo glucemias mayores que la capacidad renal de reabsorción de glucosa son capaces de producir glucosuria